A administração de ADs durante a gravidez pode gerar risco moderado de abortamento espontâneo, prematuridade e baixo peso ao nascer. Em caso de depressões graves, é necessário avaliar sempre a relação risco-benefício entre o uso e o não uso do medicamento.

Alguns estudos retrospectivos e relatos de caso associaram o uso de ADs no primeiro trimestre de gestação ao surgimento de malformações em membros. No entanto, estudos em grandes populações concluíram que não existe uma relação significativa entre o uso de ADTs e essas malformações.^1,2

A amitriptilina atravessa a placenta, porém não foram conduzidos estudos controlados com esse medicamento em gestantes, e nenhum estudo demonstrou associação significativa entre amitriptilina e malformações congênitas. Por precaução, entretanto, deve-se evitar seu uso no primeiro trimestre e considerar a substituição por medicações com maior evidência de segurança.

Foram relatados os seguintes sintomas de retirada em neonatos cujas mães tomaram um ADT durante a gravidez: letargia, irritabilidade, hiperidrose, taquipneia, taquicardia, convulsões, hipotonia e cianose. Também podem ocorrer sintomas anticolinérgicos, como obstrução intestinal e retenção urinária. Não foi observada relação entre o uso de ADTs e o déficit no desenvolvimento neuropsicomotor.

Deve-se ponderar o risco do tratamento (primeiro trimestre do desenvolvimento fetal, terceiro trimestre no recém-nascido) para a criança em comparação ao risco de nenhum tratamento (recorrência de depressão, saúde materna, vínculo com o bebê) para a mãe e a criança. Para muitos pacientes, isso poderá significar a continuidade do tratamento durante a gravidez.

Relatos e estudos mostram que a presença de ADTs e/ou de seus metabólitos ativos é baixa no leite materno, sendo muitas vezes indetectável. A amitriptilina é considerada relativamente segura durante a lactação, não havendo evidências de influência direta no crescimento ou desenvolvimento do bebê. Existem relatos raros de sedação em recém-nascidos, e não há efeitos adversos em bebês maiores de 2 meses. Deve-se ponderar os benefícios da amamentação com os riscos e benefícios do tratamento com AD versus o não tratamento para o bebê e a mãe. Para muitas pacientes, isso pode significar a continuidade do tratamento durante a amamentação.^3,4

A amitriptilina de um modo geral não é recomendada para uso em pacientes com menos de 12 anos. Vários estudos mostram falta de eficácia dos ADTs para depressão nessa faixa etária. Deve-se usar com cautela, observando a ativação de transtorno bipolar conhecido ou desconhecido e/ou ideação suicida, e informar os pais ou responsáveis sobre o risco para que possam ajudar a observar os pacientes, crianças ou adolescentes.^5,6

O relato de mortes súbitas em crianças durante o uso de ADTs (em especial desipramina) exige o máximo de cuidado em sua prescrição, sobretudo em razão de seus efeitos cardíacos. Caso seja necessário o uso dessa classe de medicamentos, é recomendável realizar monitoramento cuidadoso em crianças (até 16 anos), principalmente se houver história familiar de cardiopatias e/ou morte súbita. Sugere-se avaliação cardiológica basal (ECG e pressão arterial) e após cada ajuste de dose. Se necessário, encaminhar a um cardiologista pediátrico. O ajuste das doses pode ser mais difícil em adolescentes e crianças do que em adultos, devido à depuração mais rápida. Em crianças, os ADTs têm sido utilizados, principalmente, no controle da enurese noturna.⁷

Adolescentes: dose inicial de 12,5 mg/dia; aumentar gradualmente até 100 mg/dia (dose máxima).

Evitar o uso de amitriptilina em pacientes acima de 65 anos, por maior sensibilidade a efeitos adversos e maior risco de hipotensão ortostática, fraturas e hiponatremia (SIADH).

Efeitos anticolinérgicos podem produzir estados de confusão mental, sobretudo em pacientes com algum grau de demência, e eventualmente delirium.

Pode ocorrer agravamento de doenças cardíacas, constipação intestinal, borramento de visão ou retenção urinária.

Usar com cautela; poderá ser necessário reduzir a dose em 50%. Dose máxima recomendada: 100 mg/dia.

Usar com cautela; poderá ser necessário reduzir a dose. Pacientes em diálise podem estar mais suscetíveis a efeitos anticolinérgicos e a prolongamento de QTc.

É recomendado realizar ECG basal antes do início do uso de amitriptilina. Há relatos de associação entre ADTs e arritmias, prolongamento do tempo de condução, hipotensão ortostática, taquicardia sinusal, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio e AVC, especialmente em populações suscetíveis.

ADTs produzem prolongamento de QTc, o que pode ser potencializado pela existência de bradicardia, hipocalemia, intervalo longo de QTc congênito ou adquirido, os quais devem ser avaliados antes da administração de amitriptilina.

Usar com cautela caso haja tratamento concomitante com uma medicação que tenha probabilidade de produzir bradicardia prolongada, hipocalemia, lentificação da condução cardíaca ou prolongamento do intervalo QTc.

Evitar ADTs em pacientes com história conhecida de prolongamento de QTc, IAM recente e insuficiência cardíaca descompensada.

Os ADTs podem causar aumento sustentado da frequência cardíaca em pacientes com doença cardíaca isquêmica e podem piorar (reduzir) a variabilidade da frequência cardíaca, um risco independente de mortalidade em populações cardíacas.

Como ISRSs podem melhorar (aumentar) a variabilidade da frequência cardíaca em pacientes depois de um infarto do miocárdio, bem como a sobrevivência e o humor em indivíduos com angina aguda ou depois de um infarto do miocárdio, esses são agentes mais apropriados para a população cardíaca do que os antidepressivos tricíclicos/tetracíclicos.

A relação risco-benefício poderá não justificar o uso de ADTs em insuficiência cardíaca.

Aristides Volpato Cordioli

Carolina Benedetto Gallois

Ives Cavalcante Passos