Freud foi pioneiro na tentativa de sistematizar o mecanismo do luto e suas possíveis consequências, como a melancolia.

Em sua obra Luto e melancolia, considerou o luto uma reação à perda de um objeto significativo ou de alguma representação abstrata significativa, como um ideal ou uma posição social. Não considerou o luto uma condição patológica em si e admitiu como inútil, ou potencialmente danosa, qualquer tentativa de interferência no processo.

No luto, ocorre inicialmente a perda do interesse no mundo externo e a parada momentânea da capacidade de investir afeto em um novo objeto ou ideal, concentrando-se toda a atividade mental em torno da perda, mesmo que a realidade indique que o objeto amado não existe mais.

Em um luto normal, com a passagem do tempo, esses sintomas diminuem, e a pessoa volta a investir em novos objetivos ou relações.

Freud postulou que a melancolia, assim como o luto, é uma reação à perda real do objeto de amor, mas, além disso, ela está comprometida com uma condição que falta no luto normal ou que, quando ocorre, o converte em luto patológico.

Segundo Freud, a perda do objeto de amor é uma oportunidade extraordinária para que entre em vigor e venha à luz a ambivalência das relações amorosas. Por isso, o conflito de ambivalência confere ao luto uma conformação patológica e o compele a se expressar na forma de autorrecriminações, de sentir-se culpado pela perda do objeto do amor, isto é, de ter desejado sua morte, por exemplo.

Conforme destaca Machado,¹ Freud acredita em uma diferença de natureza qualitativa entre os aspectos saudáveis e patológicos do luto.

A melancolia é caracterizada por Freud como um estado de desânimo profundo. Há desinteresse pelo mundo externo, perda da capacidade de amar, afastamento, inibição de todas as atividades, redução drástica da autoestima, tendência a autorrecriminações e expectativa delirante de punição.

O melancólico sente-se empobrecido e depreciado, pois considera-se indigno de estima, incapaz de produzir e moralmente condenável. Dirige a si mesmo sentimentos de culpa e espera ser castigado.²

Os motivos que ocasionam a melancolia ultrapassam, na maioria das vezes, o claro acontecimento da perda por morte e abrangem todas as situações de ofensa, desprezo e decepção por meio das quais um conflito de amor e ódio pode invadir a relação ou uma ambivalência já existente pode ser reforçada. Esse conflito de ambivalência e culpa não deve ser desconsiderado entre os pressupostos da melancolia.

Após os trabalhos pioneiros de Freud, diversos outros autores contribuíram para o entendimento das motivações inconscientes que podem estar presentes em um quadro depressivo.

Hoje, ao longo de uma terapia, os terapeutas contam com essa ampla gama de conhecimento não só para avaliação e entendimento do quadro, mas também para dar suporte a intervenções terapêuticas de natureza psicodinâmica.

John Bowlby, em sua teoria do apego, descreveu como experiências precoces na infância poderiam desencadear depressões no adulto.

Bowlby via o apego da criança a sua mãe como necessário para a sobrevivência, e, quando ele é perturbado pela perda de um dos pais ou por causa de um apego instável a um dos pais, as crianças veem a si mesmas como não dignas de receber amor e consideram suas mães ou cuidadores como pessoas com quem não podem contar e que abandonam.

Consequentemente, na vida adulta, elas podem tornar-se deprimidas sempre que vivenciarem uma perda, reativando os sentimentos de desamparo e de abandono, de ser um fracasso e de ser indigno de ser amado.

A avaliação psicodinâmica do paciente deprimido não difere da avaliação psicodinâmica padrão. Portanto, deve, necessariamente, conter a coleta da história recente da vida do indivíduo, com o intuito de entender quando os sintomas se iniciaram, que relação guardam com estressores atuais e, em especial, com situações vividas na infância de perdas, separações, abuso, negligência ou desamparo.

Essas vivências criam o terreno propício e predispõem a depressões na idade adulta, fase em que são revividas, quando o indivíduo é confrontado com situações que as desencadeiam.

Os desencadeadores podem ser diversos, desde conflitos conjugais, divórcio, dificuldades no cuidado com os filhos até problemas financeiros. Essas depressões tendem a manifestar-se na transferência, tornando sua identificação fácil e permitindo seu tratamento.

Outro elemento importante da avaliação do paciente deprimido é a coleta da história de vida, evidenciando como foram as relações precoces e emocionalmente significativas do paciente com seus cuidadores.

Quando o terapeuta se depara com um paciente que apresenta história de abandono ou negligência por parte dos pais, por exemplo, não é incomum que essa pessoa sofra de maneira muito intensa quando reexperimenta uma situação de abandono na vida adulta.

A constituição da personalidade da criança no contexto de relações problemáticas com pais e outras figuras significativas pode resultar, provavelmente, em dificuldades de relações na vida adulta.

Assim, os adultos com esses antecedentes (abandono, negligência, abuso, agressividade, etc.) podem ter dificuldades em formar e manter relações e podem ser mais vulneráveis à perda e à ferida narcísica causadas por outros (p. ex., término de relacionamento).³ É comum, nesse contexto, que se desenvolva uma vulnerabilidade narcisista ou uma autoestima frágil.

No entanto, a avaliação não se resume unicamente aos fatos concretos e recentes, pois não é incomum a presença de quadros crônicos ou que não manifestam necessariamente um desencadeante. Por isso, também é importante entender a maneira como cada pessoa interpreta seus problemas.

Os clínicos devem ter em mente que o que pode parecer um estressor relativamente leve a um observador externo pode ter significados conscientes ou inconscientes poderosos para o paciente, os quais amplificam muito seu efeito,³ podendo desencadear um quadro depressivo.

Um exemplo é o paciente que entra em depressão após ser promovido no emprego; o que parece algo positivo visto de fora, para o paciente pode representar uma carga emocional muito grande, por ele se cobrar demais e achar que não vai dar conta da nova função, além de não se achar merecedor de uma promoção no trabalho.

A dificuldade de expressão de alguns sentimentos pode ser bastante comum na depressão, principalmente da raiva e da agressividade e sua conexão com a culpa e com a autodepreciação que elas produzem.

Em relação às características do superego do paciente deprimido, este, em geral, é exigente e perfeccionista, parece desempenhar um papel central e pode se tornar um tormento por causa de suas demandas sobre o indivíduo.

Ainda, o indivíduo deprimido pode tentar compensar por meio da idealização de si mesmo ou de outra pessoa significativa, como um mecanismo de fuga da realidade.

Essa idealização, contudo, apenas aumenta a probabilidade de um desapontamento, de raiva, que desencadeiam, então, a depressão, pois esses padrões não foram atingidos.

O fracasso também leva à autodesvalorização e à raiva direcionada a si próprio, podendo desencadear condutas de autoagressão ou até suicídio.

A ampla matriz inconsciente, sumarizada aqui, expressa as diferentes fontes patogênicas, do ponto de vista psicodinâmico, da depressão. Dela, decorrem também as questões que devem ser buscadas no entendimento do paciente, das reações transferenciais, que envolvem conteúdos tanto do desenvolvimento precoce quanto da situação atual.

Os padrões transferenciais dos pacientes deprimidos podem ser variados. Alguns pacientes podem internalizar os sentimentos de raiva, ficando tristes e mais calados nas sessões, enquanto outros podem externalizá-los, atacando o terapeuta e acusando-o de negligente.

Ao longo do tratamento, também se pode compreender muito sobre como o paciente reage a eventos como férias do terapeuta ou cancelamento de consultas.

Alguns pacientes interpretam esses fatos como falta de desejo do terapeuta em tratá-los, ou como indignos de receber atenção, podendo ficar deprimidos nesses períodos ou ansiosos por se sentirem desamparados, reexperimentando sentimentos de perda, como apontado anteriormente na teoria de Bowlby.

Os pacientes deprimidos geram sentimentos contratransferenciais, em geral de desespero, raiva, desejo de se livrar do paciente, fantasias de salvação. A identificação desses sentimentos é importante para a construção da relação terapêutica, bem como para entender como provavelmente se sentem as pessoas próximas ao paciente no contato com ele.

As intervenções psicoterapêuticas devem centrar em alguns pontos importantes.

Primariamente, é necessário fortalecer a relação terapêutica como elemento fundamental para o paciente compreender, no “aqui e agora”, seu comportamento e, posteriormente, tentar modificar aquilo que o prejudica também fora da terapia.

Ao terapeuta, cabe mostrar que esses padrões de relacionamento tendem a se repetir na relação do paciente com os outros fora da relação terapêutica e consigo mesmo.

Ainda, é necessário que o paciente se dê conta de que apresenta interpretações distorcidas de sua realidade e, com o tempo, possa ressignificar essas experiências, dentro e fora da relação terapêutica.

Quanto à indicação do tratamento, as terapias psicodinâmicas se aplicam aos pacientes em que fica mais claro um padrão de comportamento repetitivo, com origem em problemas vivenciados na infância, como os já mencionados, e que, de alguma maneira, traz prejuízo ao indivíduo, mas que ele não consegue mudar – por exemplo, em pessoas que se envolvem em relacionamentos abusivos repetidamente.

As terapias psicodinâmicas estão indicadas também nos casos em que há comorbidade com transtornos da personalidade, como borderline e histriônica, assim como em casos de luto patológico, em que, como citado anteriormente na obra de Freud, há predomínio de culpa e autorrecriminação após a perda de uma pessoa significativa do presente.

Além dessas indicações, é necessário que a pessoa tenha visão crítica de seus problemas, capacidade de reflexão e introspecção e que tenha o desejo de mudar.

As terapias psicodinâmicas estão contraindicadas a pacientes deprimidos que apresentam déficits cognitivos significativos, como demências, assim como a pacientes com psicose.

Pacientes com pouca capacidade de reflexão, que apresentam pouca motivação para mudar ou que vão para o tratamento por algum ganho secundário também apresentam pouca chance de melhora com esse tipo de intervenção.

Recentemente, ocorreu uma mudança significativa na conceituação da depressão. As situações de luto não estão mais excluídas da consideração do diagnóstico do transtorno depressivo maior, ou seja, o luto deixou de ser um critério de exclusão desse transtorno.

Na quinta edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5),4 é possível aplicar esse diagnóstico mesmo aos que passaram pela perda de um ente querido. Assim, uma pessoa que está de luto por ao menos 2 semanas pode ser diagnosticada com um transtorno depressivo.

Acesse aqui um Exemplo clínico

Diretrizes recentes e de grande visibilidade, como as do National Institute for Health and Care Excellence (NICE)⁵ e as da Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT), têm colocado a terapia psicodinâmica como um tratamento de segunda e terceira linha dentro das psicoterapias para depressão (Tabela 1).

Claramente, pode-se interpretar, a partir dessas diretrizes, que a terapia psicodinâmica é um tratamento que tem menos evidência de eficácia que a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e a terapia interpessoal (TIP). No entanto, há uma quantidade crescente de materiais publicados que contradizem essas diretrizes, não só demonstrando a eficácia da terapia psicodinâmica de curto prazo como também evidenciando que não há superioridade da TCC sobre essa técnica no tratamento da depressão.³

Uma metanálise recente conduzida por Driessen e colaboradores⁶ confirmou a eficácia da terapia psicodinâmica para o tratamento da depressão, focando a terapia psicodinâmica de curto prazo. Foram incluídos 3.946 indivíduos.

A terapia psicodinâmica de curto prazo foi significativamente mais eficaz do que as condições de controle no pós-tratamento para depressão, na psicopatologia geral e nas medidas de qualidade de vida. Não foram encontradas diferenças significativas entre a terapia psicodinâmica de curto prazo individual e outras psicoterapias no pós-tratamento.

Em resumo, o estudo encontrou evidências claras de que a terapia psicodinâmica de curto prazo é eficaz no tratamento da depressão em adultos.

Abass e colaboradores⁷ conduziram uma metanálise com pacientes que apresentavam diagnóstico de depressão maior e transtorno da personalidade, uma comorbidade frequentemente associada à depressão e que pode contribuir para que o tratamento não obtenha sucesso.

Foram incluídos 8 estudos, 6 com depressão maior e 2 com transtornos depressivos menores, incluindo 166 pacientes.

A duração média do tratamento entre os estudos foi, em geral, inferior a 40 sessões (variando de 8 a 80 sessões).

Os tamanhos de efeito pré e pós-tratamento foram grandes, sugerindo melhora dos sintomas durante a terapia psicodinâmica de curto prazo, e esses ganhos foram mantidos em follow-ups com média de 1,5 ano.

Para a depressão maior, não foram encontradas diferenças entre terapia psicodinâmica de curto prazo e outras psicoterapias, e a terapia psicodinâmica de curto prazo foi superior a uma condição de lista de espera em um estudo. Essa revisão aponta a terapia psicodinâmica de curto prazo como uma opção de tratamento razoável para a depressão quando há comorbidade com transtorno da personalidade.

Dentro dos limites desse estudo, esses achados sugerem que a terapia psicodinâmica de curto prazo pode ser considerada como um tratamento de primeira linha para o transtorno da personalidade combinado e depressão.

O Tavistock Adult Depression Study⁸ realizou um ensaio clínico randomizado que testou a eficácia da terapia psicodinâmica de longo prazo como um adjunto ao tratamento-padrão de acordo com as diretrizes nacionais do Reino Unido, em comparação com tratamento-padrão isolado, em pacientes com depressão grave de longa data que falharam em pelo menos duas intervenções diferentes e foram considerados com diagnóstico de depressão resistente ao tratamento.

O tempo de duração do tratamento em terapia psicodinâmica de longo prazo foi em média de 18 meses (n = 129).

Em resumo, esse estudo mostrou que a terapia psicodinâmica de longo prazo é uma boa alternativa terapêutica para depressões resistentes ao tratamento, e seus resultados são mais evidentes em longo prazo, o que mostra que os efeitos benéficos dessa terapia se mantêm mesmo após 2 anos do final do tratamento.