A teoria cognitivo-comportamental nasceu justamente com o surgimento do modelo cognitivo da depressão.

No início da década de 1960, Aaron Beck definiu que as cognições são um ponto-chave no início, na manutenção e na recorrência da depressão. Essas cognições influenciam como o indivíduo reage a novas informações, interferindo na atenção seletiva e na memória.

Os pensamentos automáticos são aqueles que o indivíduo tem acerca de si, do mundo ou do futuro nas mais diversas situações. Eles têm uma relação muito clara com as crenças intermediárias e com as crenças centrais.

Inicialmente, a terapia cognitiva baseia-se na análise desses pensamentos para avaliar de forma realista a importância e a validade deles.

Ao longo do tratamento, a terapia cognitiva também aborda aspectos mais profundos: a crença central. A crença central que o paciente tem sobre si, o mundo e as outras pessoas é a geradora dos pensamentos automáticos e também deve ser analisada, visto que sua mudança é capaz de produzir melhora duradoura.

As estruturas cognitivas, ou “esquemas”, referem-se ao funcionamento de um indivíduo em relação a seus pensamentos mais superficiais e profundos e em relação às suas emoções. Essas estruturas são formadas ao longo das experiências da infância e do desenvolvimento do indivíduo, constituindo um viés negativo que influencia como o indivíduo passa a perceber as experiências subsequentes.

A Figura 1 ilustra o modelo cognitivo-comportamental.

FIGURA 1 | Modelo cognitivo-comportamental.

Acesse aqui um Exemplo clínico (1)

As cognições do indivíduo com depressão costumam ser predominantemente negativas, e a visão é negativa em relação a si mesmo, ao futuro e ao mundo, caracterizando o que Beck chamou de tríade cognitiva da depressão.

Como o viés é predominantemente negativo e rígido, com frequência a atenção fica voltada para os aspectos negativos, o que, por sua vez, reforça a lembrança cada vez maior de experiências negativas.

Uma metanálise demonstrou que os pacientes com depressão apresentam um viés para os estímulos negativos quando comparados com sujeitos não deprimidos, particularmente quando avaliados por meio da tarefa dot-probe.¹

Dessa forma, o indivíduo com depressão avalia o mundo de modo mais negativo, bem como percebe com maior relevância os eventos negativos, o que reforça ainda mais essas distorções cognitivas.

Na depressão, geralmente os esquemas, ou seja, as crenças centrais que são ativadas, envolvem ideias de perda, inadequação, rejeição interpessoal e desvalia.²

Quando o comportamento do indivíduo confirma ou amplifica as cognições, por exemplo, com o retraimento social, estabelece-se um círculo vicioso que reforça suas percepções negativas.

A apresentação do modelo cognitivo-comportamental ao paciente costuma ser feita durante o processo de psicoeducação. Recomenda-se que o modelo seja preferencialmente contextualizado dentro do material clínico que o paciente apresenta, para que ele possa identificar o próprio modelo, como no Exemplo clínico 1 (Figura 2).

FIGURA 2 | Modelo cognitivo-comportamental de F. (acesse o Exemplo clínico1).

Existe um papel fundamental para os desencadeadores dos episódios depressivos.³

Geralmente, os esquemas ficam latentes até que sejam ativados por estímulos relevantes. Isso pode ocorrer quando o estímulo corresponde a um esquema já parcialmente ativado, ou seja, um fato novo que reforça determinada crença.

Por exemplo, a paciente do Exemplo clínico 1 teve o divórcio como desencadeante do episódio depressivo, que ativou um esquema de “não ser digna de amor”. Como esse esquema já estava ativado, todas as experiências subsequentes, como a de não conhecer ninguém novo, reforçavam essa crença.

Outra forma de ativação de esquemas disfuncionais envolve suas relações com outros esquemas ativados. Os esquemas ligam-se entre si em razão da semelhança de conteúdo.

Por exemplo, uma paciente com história de não ter sido reconhecida por seu pai começou a mostrar sintomas depressivos após não ter sido selecionada para uma vaga profissional. Essa frustração acabou ativando o esquema de “não ser boa o suficiente”, pela ligação do esquema de fracasso com o esquema de abandono.

No entanto, não é necessário um evento negativo de grande amplitude para que haja a ativação de esquemas disfuncionais.

Algumas pessoas apresentam maior vulnerabilidade cognitiva que outras, isto é, quando expostas a algum estressor, por menor que seja, podem ativar suas crenças disfuncionais e desenvolver sintomas depressivos.² Isso é conhecido como a teoria de diátese e estresse, entendendo-se por diátese a vulnerabilidade individual.⁴

Entre os fatores que tornam um indivíduo mais suscetível, encontram-se baixa autoestima, adversidades na infância e aspectos genéticos.

Quando ativadas, cognições disfuncionais desencadeiam um padrão de processamento de informação negativamente tendencioso e autorreferente, que, em última instância, culmina na depressão.

Dessa forma, fatos da vida cotidiana, como uma piada malcolocada, ou mesmo diferentes estressores, como mudança de emprego, podem servir de ativadores desses esquemas disfuncionais.

Nesse sentido, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem como objetivo modificar esse padrão mal-adaptativo de comportamento, bem como abordar as distorções cognitivas.

Quando o paciente está muito sintomático, geralmente são instituídas técnicas mais comportamentais, como a ativação comportamental, no início da abordagem.

A psicoeducação permeia várias fases do tratamento, mas também tem importância maior no início do tratamento.

Conforme o paciente melhora um pouco da sintomatologia, as técnicas cognitivas são introduzidas.

As técnicas mais comumente utilizadas estão descritas a seguir.

As técnicas mais utilizadas são ativação comportamental, psicoeducação, registro de pensamentos disfuncionais, solução de problemas, seta descendente, terapia cognitva baseada em mindfulness, terapia do esquema, as quais serão descritas na sequência.

Pacientes deprimidos geralmente encontram-se desmotivados e bastante inativos, permanecendo muito tempo deitados e sentindo-se incapazes de praticar muitas das atividades que faziam antes do episódio depressivo. Motivá-los a tornarem-se mais ativos pode ser uma forma de melhorar o humor.

É comum que esses pacientes se sintam incapazes de fazer diversas atividades, o que perpetua sua inatividade e, consequentemente, reforça a ideia de serem incapazes.

Assim, a ativação comportamental trabalha com o fortalecimento do autocontrole e do domínio dos pacientes sobre sua vida, o que costuma reduzir cognições negativas e melhorar o humor depressivo.

A atividade física produz uma sensação prazerosa, funcionando como reforço dessa mesma atividade.

O terapeuta pode iniciar o trabalho com uma avaliação das atividades que o paciente desenvolveu ao longo da semana e a monitoração do humor. Se for possível identificar melhora do humor quando o paciente estava envolvido em alguma atividade, isso já pode servir de motivador para que ele faça alguma atividade, mesmo que não tenha vontade.

As atividades podem ser simples, dependendo do grau de comprometimento do paciente. Por exemplo, um paciente gravemente deprimido que ficava só na cama poderia ser estimulado a colocar uma roupa e sentar-se no pátio.

Pacientes menos sintomáticos podem ser estimulados a desenvolver atividades mais complexas, como ler um livro, escutar música, caminhar ou ir à academia.

Como o paciente muitas vezes não sente prazer em nenhuma atividade devido à depressão, o terapeuta pode buscar as atividades que antes eram prazerosas para o paciente, pois é mais fácil realizar aquilo que antes estava associado a algum prazer.

O terapeuta também deve avaliar o grau de exequibilidade das tarefas, a fim de promover a autoeficácia do paciente. Programar uma atividade que o paciente tenha pouca chance de realizar pode até piorar os sintomas depressivos. Logo, é importante adequar a tarefa aos sintomas do paciente.

O paciente deve sair da sessão com uma lista de atividades que podem ser feitas, e nunca com o comando genérico de fazer alguma coisa.

Por exemplo, o paciente pode sair com o propósito de fazer pelo menos uma atividade por dia da lista: passear com o cachorro, sentar na praça, ligar para um amigo, escutar música, ler um livro, assistir a uma série na TV.

Muitas vezes, a elaboração de uma lista de atividades prazerosas pode durar uma sessão inteira, e é pouco provável que um paciente faça essa lista cada vez que pense que deveria fazer algo quando sua vontade é de fazer nada.⁵

Acesse aqui um Exemplo clínico (2)

O terapeuta e o paciente podem planejar algumas atividades que serão a tarefa do paciente para a sessão seguinte, criando uma planilha da semana (Tabela 1).

Algumas frases motivacionais para iniciar a atividade mesmo sem ter vontade podem surtir um efeito de encurtar o tempo de resposta dessa técnica.

Por exemplo, quando o paciente não tem motivação para cumprir alguma atividade colocada como tarefa, a frase “A ação precede a motivação” pode ser usada para enfatizar a importância de agir, mesmo sem a vontade, pois é justamente a ação que traz a motivação.

Alguns pacientes podem ser incapazes de encontrar prazer em qualquer atividade, seja pela cronicidade do quadro depressivo, seja pelas distorções cognitivas. Esses pacientes provavelmente necessitarão de auxílio para buscar atividades com as quais normalmente as pessoas sentem prazer, por exemplo, nas artes (música, leitura, cinema, etc.), nas interações sociais ou nos esportes.⁵

Para uma melhor avaliação e programação de atividades, o terapeuta e o paciente podem construir uma tabela de atividades (ver Tabela 1 ).

O terapeuta também pode explorar essa técnica para avaliar com o paciente quais são os pensamentos disfuncionais envolvidos na situação.

Em seguida, planeja-se, em conjunto, um experimento comportamental em que o paciente se expõe a alguma atividade e testa suas cognições.

Depois, o resultado obtido é avaliado, e, se favorável, o terapeuta ressalta o êxito do paciente, reconhecendo seu mérito.

No exemplo de caso de A. (acesse Exemplo clínico 2), a paciente apresenta uma cognição negativa em relação a seu desempenho diante de um jantar com amigos, e o comportamento de manter-se em casa sozinha reforça sua crença de ser incapaz. Aqui, o terapeuta pode avaliar com a paciente quais são as evidências que apoiam seu pensamento de ser inferior e quais são as evidências contrárias.

Além disso, é possível programar um jantar com amigos, construindo juntos uma maneira de isso ser mais acessível (p. ex., escolhendo amigos com quem a paciente tenha mais intimidade).

O terapeuta e a paciente também podem pensam juntos acerca das possíveis dificuldades que possam surgir e como enfrentá-las.

Por exemplo, no caso de A., uma dificuldade presente foi o questionamento por parte de seus amigos sobre sua demissão, e a solução encontrada por ela foi evitar contar a eles esse fato.

A seguir, a paciente realiza o experimento comportamental proposto e, após, avalia com o terapeuta os resultados.

Com isso, a cognição negativa de desvalia e incapacidade é gradualmente substituída pela ideia de que é capaz de sair de casa e encontrar seus amigos, o que aumenta sua autoeficácia e, consequentemente, melhora sua autoestima e seu humor.

Os pacientes devem ser educados quanto ao seu transtorno, ao papel das cognições no desencadeamento e na manutenção dos sintomas, bem como quanto às ferramentas que podem auxiliar na melhora e na prevenção de recaída.

A TCC procura ajudar os pacientes a se tornarem seus próprios terapeutas, então o reconhecimento da sintomatologia como parte da depressão, e não como característica do paciente, auxilia na redução da culpa e na motivação para a mudança.

A modificação das emoções a partir de habilidades aprendidas para mudar cognições é um dos pressupostos básicos da TCC.

A psicoeducação também fornece recursos para que os pacientes possam retomar os passos da terapia quando estiverem diante de uma situação de risco de recaída, mesmo anos após o término da terapia.

Recomenda-se que o paciente organize os exercícios escritos das sessões, as tarefas de casa, as apostilas, as escalas de avaliação, as anotações sobre insights importantes e outros materiais escritos ou impressos em um caderno para terapia.⁵

Diversas ferramentas são usadas para psicoeducação. Algumas aplicações possíveis incluem desenhar um diagrama do modelo cognitivo-comportamental ou fazer o registro de pensamentos automáticos.

A visualização do método por escrito pode ajudar os pacientes a aprender o conceito rapidamente e retê-lo.

O questionamento socrático, aliado à elaboração de diagramas cognitivos, tem como objetivo a ilustração de pensamentos disfuncionais e a consequente estruturação de ideias alternativas.

Os pacientes aprendem que a base da depressão reside nas distorções cognitivas e que as cognições são “percepções” que podem estar corretas ou não.

Uma forma de exemplificar o papel das cognições pode ser a partir do exemplo trazido pelo paciente.

No caso de A., o pensamento automático diante da situação de encontrar os amigos era o de que eles a julgariam incapaz porque foi demitida. Então, o terapeuta identifica com a paciente que esse pensamento leva à tristeza.

É importante também mensurar o quanto de tristeza a paciente sentiria, pois, muitas vezes, não é possível modificar totalmente o humor, e sim diminuir a intensidade de alguns sintomas. A. respondeu que sentiria 90% de tristeza.

O terapeuta sugeriu que ela fizesse um exercício de modificar seu pensamento e pensasse que eles poderiam ajudá-la a encontrar outro emprego. Nesse caso, como se sentiria? A. relatou que sentiria esperança, pelo menos 30%, o que mostra que o que sentimos tem relação direta com o que pensamos.

O processo de identificar os pensamentos disfuncionais automáticos configura um importante aspecto da terapia cognitiva.

Isso pode ser facilitado com o registro de pensamentos disfuncionais (RPD), pois a visão dos pensamentos escritos no papel geralmente dá início ao empenho espontâneo de rever ou corrigir cognições desadaptativas.⁵

A habilidade de identificar o pensamento é a primeira etapa para a realização das intervenções específicas, cujo propósito é modificar os pensamentos automáticos.

O RPD normalmente é apresentado, de maneira simplificada, na fase inicial da terapia como parte do processo de psicoeducação, a fim de ajudar os pacientes a aprenderem sobre os pensamentos automáticos sem sobrecarregá-los com muitos detalhes.

O RPD mais elaborado, incluindo características como nomear os erros cognitivos e gerar alternativas racionais, normalmente é adiado até que o paciente adquira experiência e confiança na identificação de pensamentos automáticos.

Um método em geral usado no começo da terapia é pedir aos pacientes para usarem 2 a 3 colunas para registrar seus pensamentos, primeiramente durante a sessão e, depois, como tarefa de casa. Um registro de três colunas poderia conter espaços para anotar situações, pensamentos automáticos e emoções (Tabela 2).

Nas sessões intermediárias, trabalha-se o questionamento dessas cognições. Esse processo pode ser feito pelo questionamento socrático ou no próprio RPD, com as colunas subsequentes.

Por exemplo, o terapeuta convida a paciente a avaliar as evidências que apoiam aquele pensamento e as evidências que não apoiam para, depois, elaborar um pensamento alternativo e avaliar a emoção associada a esse pensamento (Tabela 3).

Muitas vezes, o uso do questionamento socrático demanda uma habilidade técnica mais refinada.

O propósito dessa técnica é convidar o paciente a pensar sobre seus pensamentos por meio de perguntas, estimulando-o a refletir sobre eles e a adotar novas alternativas de compreensão do seu significado, construídas com o terapeuta.

O paciente não deve ser intimado ou pressionado a pensar da forma que o terapeuta está propondo, pois o propósito dessa estratégia não é mostrar que o paciente está pensando de uma forma estúpida ou que o terapeuta é um expert. O foco dessa técnica é tornar a forma de pensar mais flexível, e isso deve ser construído de modo colaborativo.

Por exemplo, A. inicia a sessão dizendo ao terapeuta que não tem capacidade para encontrar um novo emprego.

O terapeuta aceita empaticamente a colocação da paciente, mas pergunta de forma aberta quais capacidades ela pensou que seriam necessárias para conseguir um emprego. Ou seja, ao tentar definir os pontos em que os pensamentos estão ancorados, o terapeuta auxilia o paciente a flexibilizar suas cognições.

Uma das razões pelas quais terapeutas iniciantes evitam essa técnica é o medo de se deparar com um déficit real do paciente ou ficar sem saída.

Digamos que A. relate que precisaria mandar seu currículo, mas ela está tão desanimada que não consegue sequer olhar as vagas disponíveis no jornal. Nesse caso, não seria exatamente uma distorção cognitiva, e sim um problema.

O terapeuta pode, então, lançar mão de outros recursos técnicos, como a técnica de solução de problemas.

A técnica de solução de problemas tem como objetivo encontrar uma resolução eficaz para situações consideradas negativas pelo paciente. Como a depressão muitas vezes compromete a capacidade de concentração e a resolução de problemas, essa técnica é bastante relevante no tratamento desse transtorno.

Seguindo o exemplo anterior, foi identificado na sessão que, para conseguir um emprego, era necessário mandar o currículo.

O terapeuta inicialmente propõe à paciente avaliar o problema de forma objetiva, para identificar todas as etapas que estão envolvidas na conceitualização do problema.

Após identificar todos os entraves, são apontadas as possíveis estratégias para solução.⁵

Essa estratégia pode ser empregada com o ensaio comportamental, no qual, junto à elaboração das estratégias, existe a avaliação do quanto a experiência confirma a previsão que o paciente havia feito. O exemplo está resumido a seguir:

• Experiência: Mandar o currículo
• Previsão: “Não sou capaz de conseguir um emprego.”

• O quanto o resultado apoia o pensamento que foi testado: ________

Incentiva-se que a paciente inicialmente evoque diversas ideias, mais ou menos lógicas, para posterior seleção das passíveis de execução (brainstorming). Caso a paciente não consiga identificar uma ideia, pode-se perguntar quais pontos ela acharia mais relevantes, por exemplo, em uma entrevista de emprego.

Essa estratégia tem como objetivo a elaboração de um plano, que pode ou não dar certo, mas que a paciente está se propondo a testar.

As colunas posteriores somente devem ser preenchidas após a experiência, com o acréscimo da avaliação de o quanto aquela experiência confirma a previsão (ou o pensamento) que estava sendo testada.

A identificação e o entendimento dos esquemas constituem um dos princípios básicos da abordagem cognitiva no tratamento da depressão.

Segundo a teoria diátese-estresse,⁴ crenças nucleares desadaptativas podem ter pouco efeito negativo durante períodos de normalidade. No entanto, essas crenças podem ser ativadas por eventos estressantes, tornando-se desencadeadoras e mantenedoras dos pensamentos e dos comportamentos característicos da depressão.

Revisar esquemas disfuncionais pode gerar benefícios positivos em duas áreas principais: alívio dos sintomas atuais e melhor resiliência a estressores no futuro.

Um método comumente usado para a identificação de esquemas, a técnica da seta descendente envolve questionamentos em sequência que têm como objetivo revelar níveis cada vez mais profundos de pensamento.

Inicialmente, são abordados os pensamentos automáticos; entretanto, se o terapeuta infere que está presente um esquema subjacente, ele pode testar se as cognições do paciente estão mostrando uma representação precisa de si mesmo.

A maioria das perguntas segue este formato geral: “Se esse pensamento que você tem sobre si mesmo é verdadeiro, o que isso diz sobre você?” ou “O que isso significa para você?” (Figura 3).⁵

FIGURA 3 | Uso da técnica da seta descendente para A. (acesse Exemplo clínico 2).

O estabelecimento de um vínculo terapêutico é essencial para o sucesso da técnica.

O paciente deve estar totalmente ciente de que o propósito do questionamento é trazer à tona crenças nucleares que provavelmente precisarão ser modificadas e de que o terapeuta não está tentando convencê-lo da validade de esquemas problemáticos.

Um tom gentil e empático de questionamento e, às vezes, um leve toque de humor podem exercer um efeito melhor.

A terapia cognitiva baseada em mindfulness (MBCT, do inglês mindfulness-based cognitive therapy) combina o treinamento em mindfulness com técnicas cognitivas e foi desenvolvida para o tratamento de depressão crônica.

O termo mindfulness é frequentemente traduzido para o português como atenção plena e refere-se a uma “consciência de momento a momento e não julgadora”.

Essa técnica demonstrou ser eficaz no alívio de sintomas depressivos residuais e na prevenção de recorrência de episódios depressivos.

Nessa modalidade de terapia, o paciente é estimulado a aceitar com curiosidade e sem julgamento seus pensamentos, comportamentos e sensações corporais com o foco no momento presente.

O objetivo é criar uma postura não reativa, com possibilidade de trabalhar de maneira mais adaptativa com a tristeza, o medo e a preocupação − emoções que são centrais para prevenir a depressão.

A MBCT tem como objetivo ensinar os pacientes a reconhecer padrões ruminativos e desprender-se do modo automático de pensar, identificando os pensamentos como eventos mentais, e não como representações verídicas da realidade.

Dessa forma, em vez de questionar ou rejeitar os pensamentos, o indivíduo aprende a aceitá-los.

Entre as técnicas centrais da MBCT, estão:

• O scanner corporal, em que o indivíduo toma consciência do corpo como uma âncora proprioceptiva para o treinamento de atenção plena.
• O comer com atenção plena, em que o paciente presta atenção a todas as características do alimento e do ato de comer, sendo orientado a desengajar-se gentilmente de pensamentos automáticos que possam surgir durante a prática.
• A respiração, em que práticas de meditação são feitas focando a respiração como uma âncora para o treinamento da atenção plena.
• A meditação, que pode ser feita em repouso, na qual o paciente permanece sentado focado em sua respiração e na aceitação de seus pensamentos sem julgá-los, ou em movimento, que envolve observar, de maneira plena, o momento e as atividades presentes.

As habilidades citadas auxiliam o paciente a adquirir maior regulação emocional e cognitiva por meio do treinamento atencional e da aceitação, aumentando, dessa forma, a consciência do engajamento em processos ruminativos e autodepreciativos.

Geralmente, essa terapia tem duração de 8 semanas e é aplicada em grupo, para que os participantes possam compartilhar suas experiências.

Durante as práticas, os participantes são convidados a avaliar e refletir sobre a forma como lidam com os pensamentos e as sensações corporais.

Essa terapia integra técnicas da TCC e alguns princípios da teoria psicodinâmica.

Entende-se por esquema a estrutura cognitiva/emocional de uma pessoa, a qual é criada principalmente por influências da infância/adolescência e dos relacionamentos interpessoais, transformando-se em um padrão de cognição, emoções e forma como o indivíduo se relaciona.

Esses esquemas são ativados diante de situações específicas. Pacientes deprimidos apresentam esquemas desadaptativos, com padrões emocionais e cognitivos autodepreciativos.

Nesse modelo, o terapeuta e o paciente utilizam técnicas cognitivas, comportamentais e interpessoais para ajustar esses esquemas.

Parte-se do princípio de que os comportamentos são consequências dos esquemas, podendo ser alterados por meio da criação de esquemas mais adaptativos.

Dessa forma, é preciso formular quais esquemas o paciente apresenta e que são ativados diante de situações do cotidiano (Tabela 4). Essa formulação baseia-se no conhecimento das experiências de vida do paciente, seu temperamento e suas relações interpessoais.

Para a melhora desses esquemas, são aplicadas técnicas cognitivas, como:

• Análise de pensamentos disfuncionais que perpetuam um esquema.
• Técnicas emocionais, como imagens mentais de situações que o paciente necessita confrontar.
• Técnicas comportamentais, por meio de tarefas e exercícios de comportamentos mais adaptativos diante de situações.
• Técnicas de manejo de relacionamento interpessoal, iniciando pela relação terapeuta-paciente como um modelo de relacionamento mais saudável.

Por meio da modificação de um esquema desadaptativo, consegue-se um padrão de cognição/comportamento mais saudável, o que reduz os sintomas depressivos.

O caso de P. (acesse Exemplo clínico 3) ilustra um paciente com padrão de esquemas de “supervigilância e inibição” e de “direcionamento para o outro”. Nesse caso, a formação familiar rígida com pouca ênfase nas necessidades de P. é um dos fatores responsáveis pela construção desse modelo.

Além disso, suas experiências de vida, com dificuldade em constituir família, influenciaram para que acreditasse ser pouco merecedor de afeto, focando cumprir responsabilidades como uma forma de sentir-se mais digno de afeto.

O tratamento da depressão geralmente se desenvolve ao longo de 10 a 20 sessões.

Ele inicia com a psicoeducação sobre o transtorno e seus fatores mantenedores.² A psicoeducação é fundamental para introduzir o modelo cognitivo-comportamental da depressão, ao mostrar como a visão negativa de si mesmo, do mundo e do futuro (tríade cognitiva da depressão) e os esquemas disfuncionais da depressão influenciam diretamente o humor do paciente. O paciente, com o terapeuta, estabelece os objetivos do tratamento e é instruído quanto ao método da TCC.

No início do tratamento, o mais importante é estabelecer precocemente uma boa aliança de trabalho, baseada em empatia, colaboração, foco no paciente, modulação do afeto, encorajamento e resolução de problemas.⁷

Cada aspecto da estrutura da sessão de TCC é desenhado para maximizar a colaboração entre paciente e terapeuta.

O modelo de Beck e colaboradores (1979) de uma sessão típica pode ser resumido da seguinte forma:

1. Revisar o humor.
2. Fazer ponte com a última sessão.
3. Revisar as tarefas.
4. Fazer a agenda.
5. Trabalhar itens da agenda.
6. Fazer resumos periódicos e resumo final.
7. Fornecer feedback da sessão.

A agenda deve ser gentilmente introduzida após um período de aquecimento da sessão, em que o paciente fala livremente por alguns minutos.

Espera-se que, nos pacientes mais sintomáticos, a agenda seja ainda mais necessária, uma vez que a desorganização do pensamento encontrada nos quadros depressivos pode comprometer o tratamento.

O objetivo da agenda é organizar os assuntos que o paciente deseja abordar naquela sessão, bem como o terapeuta identificar se tem algum ponto que ele gostaria de acrescentar.

Com o decorrer do tratamento, a agenda vai sendo naturalmente introduzida pelo paciente sem a necessidade de interferência do terapeuta.

O equilíbrio entre a estruturação e a espontaneidade é um desafio terapêutico constante.⁵

Uma forma de estabelecer esse equilíbrio é partir inicialmente do material proposto pelo paciente.

Por exemplo, após o período do aquecimento, o terapeuta pode perguntar: “Você gostaria de conversar mais sobre isso hoje?”. Se o paciente se encontra mais quieto e não propõe espontaneamente um assunto, o terapeuta pode abrir a agenda, perguntando: “O que você gostaria de conversar hoje?”.

A primeira fase do tratamento é focada no alívio dos sintomas, o que pode ser mais facilmente alcançado com a ativação comportamental.⁸

Os pacientes precisam ser orientados de que a anedonia é um sintoma da depressão que, muitas vezes, é o último a apresentar melhora.⁹

Dessa forma, o paciente deve ser orientado a fazer a ativação comportamental, focando principalmente atividades que antes eram prazerosas, mesmo sem ter vontade.

Inicia-se por atividades que antes eram prazerosas por serem mais facilmente executadas, além de haver maior chance de serem prazerosas outra vez.

Muitas vezes, os pacientes resistem a essa intervenção por pensarem que, se não estão trabalhando, não merecem nenhuma atividade de lazer, o que, na verdade, perpetua o ciclo da depressão.

A psicoeducação, nessas ocasiões, é fundamental, pois, se o paciente não melhorar da depressão, é possível que não possa desempenhar sua atividade laboral. Então, para melhorar, ele precisa, sim, reintroduzir atividades de prazer.

Frases motivacionais, do tipo “A ação precede a motivação”, podem ter um impacto importante ao sumarizar essa intervenção.

A avaliação do humor após a realização da ativação comportamental também costuma auxiliar na adesão do paciente a essa estratégia terapêutica.

A fase intermediária do tratamento aborda a mudança cognitiva. O paciente aprende o modelo e o papel dos pensamentos automáticos e que pensamentos são hipóteses que podem e devem ser testadas.

Ensina-se o questionamento socrático, bem como o uso do RPD, objetivando a identificação de pensamentos disfuncionais.

O RPD pode ser desenvolvido ao longo de algumas sessões, primeiramente focando a habilidade de identificar os pensamentos disfuncionais, e, depois, o paciente é estimulado a desafiá-los.

Nessa fase da terapia, são identificadas crenças subjacentes (pressupostos e regras).

A prática de habilidades de assertividade deve ser incentivada durante as sessões, assim como a técnica de resolução de problemas.

Recomenda-se que o uso de cada um desses recursos terapêuticos seja adotado conforme o paciente apresenta a necessidade dele. É como se a técnica ficasse a serviço do paciente, e nunca o paciente a serviço da técnica.

A fase final do tratamento foca a manutenção dos ganhos da terapia e a prevenção da recaída.

Nessa fase, os pacientes são estimulados a desafiar seus esquemas negativos com experimentos comportamentais para testar a veracidade dos esquemas, bem como o quão adaptativos eles são.²

Devem ser trabalhados pensamentos automáticos e crenças relacionados ao término do tratamento, e o paciente é incentivado a identificar possíveis situações de risco a fim de prevenir o reaparecimento dos sintomas.

A TCC pode ser utilizada como primeira linha no tratamento da depressão, uma vez que apresenta boa resposta, poucos efeitos colaterais e manutenção da remissão dos sintomas em longo prazo.

Todavia, também se sabe que quadros depressivos graves apresentam riscos que devem ser manejados de forma mais imediata. Nesses casos, o uso de antidepressivos, associado ou não à TCC, é o mais adequado.

Por promoverem o aumento de energia e concentração, os antidepressivos são importantes aliados da TCC.¹⁰

O tratamento farmacológico pode ou não ser associado à TCC. O tratamento da depressão com antidepressivos resulta em melhora sintomática mais rápida quando comparado ao uso isolado da TCC; contudo, após seguimento de 6 meses, indivíduos tratados com TCC apresentaram maior taxa de remissão dos sintomas e menor risco de recaída quando comparados aos que receberam apenas antidepressivos.

Dessa forma, a TCC é o tratamento com melhor custo-benefício para prevenção de recaída em pacientes deprimidos, estando eles medicados ou não, diminuindo taxas de recaída cumulativas de 47 para 29%.¹⁰

A TCC também é uma importante estratégia para pacientes refratários ao tratamento medicamentoso. Quando diferentes estratégias para o tratamento da depressão refratária – envolvendo tanto a mudança do antidepressivo, a mudança para a TCC ou a adição de TCC e medicamento – foram comparadas, todas apresentaram igual eficácia.¹⁰

A TCC também pode auxiliar na redução ou na retirada do antidepressivo. Muitos pacientes têm o desejo de parar o uso do medicamento e adquirir ferramentas para lidar com os sintomas depressivos.

Nesses casos, a aplicação da TCC é uma boa estratégia para pacientes que fazem uso de antidepressivos, com boa resposta em longo prazo após a retirada do medicamento.¹⁰