Entre as abordagens psicoterápicas adotadas no tratamento do transtorno depressivo maior (TDM), a terapia interpessoal (TIP) vem demonstrando, por meio de estudos controlados e randomizados, sua eficácia no manejo de episódios depressivos agudos.

A TIP originalmente se desenvolveu como uma proposta de tratamento com eficácia comprovada no manejo de episódios de TDM. O referido tratamento foi detalhado em um manual de pesquisa escrito por Klerman e colaboradores.¹

A TIP caracteriza-se por ser uma psicoterapia de curta duração cujo objetivo é proporcionar o alívio dos sintomas e o aprimoramento do funcionamento interpessoal do sujeito. É uma intervenção focada nas relações interpessoais, que exerce um suporte prático e emocional.

A TIP compreende os sintomas psiquiátricos como intimamente relacionados a disfunções no campo interpessoal do indivíduo.

Cabe destacar que a TIP não se propõe a ser um modelo causal de depressão, mas uma forma pragmática de abordar o paciente deprimido.

Assim, a TIP considera dois focos principais de intervenção.

Primeiro, são considerados os conflitos, as transições e as perdas do paciente, estabelecendo-se como objetivo ajudá-lo a melhorar sua comunicação relacional, despertando um olhar mais realista sobre essas relações. Uma das tarefas fundamentais da TIP é auxiliar o paciente a comunicar suas necessidades e emoções mais efetivamente.

O segundo foco de intervenção da TIP é ajudar o paciente a desenvolver e utilizar melhor sua rede de apoio social para que ela possa servir mais apropriadamente às necessidades de suporte interpessoal para o manejo das crises que precipitam os episódios depressivos.^2,3

O surgimento de tristeza ou qualquer equivalente depressivo em resposta aos diferentes problemas interpessoais, como disputas interpessoais, perda por morte ou separação, parece uma reação quase universal quando se examinam diferentes culturas em épocas distintas.

Klerman e colaboradores¹ consideram a teoria do vínculo de Bowlby⁴ e os estudos sobre o processo de luto⁵ como centrais para a compreensão dessa relação. Bowlby propõe que a tendência a estabelecer vínculos é uma característica inata da espécie humana, e o vínculo primário com a mãe é o modelo inicial que garante a sobrevivência física e psicológica da criança.

Freud, ao diferenciar o luto normal do luto patológico, em sua manifestação sintomática e compreensão dinâmica, enfatiza a importância da perda no desencadear de ambos os processos, destacando que a qualidade da relação com o objeto perdido é fundamental no desencadeamento do processo normal ou patológico.

Embora os rompimentos das relações interpessoais sejam acompanhados, em geral, por algum sintoma depressivo, eles não desencadeiam necessariamente uma síndrome depressiva completa.

Os motivos que fazem algumas pessoas desenvolverem uma “tristeza normal” e outras uma “depressão clínica” ou, ainda, por que algumas pessoas em determinados momentos de suas vidas reagem de uma ou de outra forma são questões extremamente complexas e sem uma resposta definitiva no atual estágio do conhecimento.

Os norteadores teóricos das bases da TIP⁶ foram os conceitos propostos por Sullivan, Myers e Bowlby.

Os trabalhos de Sullivan destacaram os fatores interpessoais na compreensão da doença psiquiátrica, considerando que as relações interpessoais são significativamente relevantes por desencadearem respostas emocionais.

Myers deu ênfase às relações dos pacientes com seu ambiente, e Bowlby afirmou que a ruptura dos vínculos afetivos, o seu não estabelecimento nos períodos críticos, as separações ou as ameaças de separação podem causar sofrimento emocional e depressão.

Assim, os trabalhos de Sullivan, Myers e Bowlby tornaram-se relevantes para que os idealizadores da TIP pudessem desenvolver o entendimento de como a depressão poderia estar associada aos eventos da vida social dos sujeitos.

Segundo Klerman, a TIP se propõe a compreender a depressão como invariavelmente relacionada a falhas nas interações de comunicação e nos relacionamentos interpessoais, interferindo, consequentemente, na vida pessoal, na família, no trabalho e nas atividades sociais dos sujeitos, sendo estes (i.e., interações de comunicação e relacionamentos interpessoais) os pontos a serem trabalhados na psicoterapia.

Segundo Weissman,⁷ a TIP tem como paradigma definir os problemas do paciente como um diagnóstico médico tratável, relacionando seu sofrimento afetivo às situações interpessoais, a fim de ajudar o paciente a melhor compreendê-las e manejá-las.

Embora o terapeuta que utiliza a TIP reconheça a importância de fatores inconscientes, suas intervenções são dirigidas a fenômenos conscientes e pré-conscientes.

As técnicas usadas na TIP são comuns a outras psicoterapias de orientação analítica, mas existem diferenças na forma como são utilizadas.

Na TIP, as técnicas são usadas para tratar um episódio depressivo, e não para atingir o insight, como na psicoterapia de orientação analítica.

O modelo teórico da TIP considera a depressão como um transtorno mental dentro de um modelo médico, legitimando o paciente como portador de uma doença e conferindo a ele o “papel de doente”.

Assim, a abordagem interpessoal vê a psicopatologia e as relações sociais de forma interativa: a psicopatologia influencia e é influenciada pelas relações sociais. Aplicando esse princípio para as depressões, a TIP considera que as relações interpessoais passadas e presentes estão relacionadas com a depressão.

No entanto, muitas vezes, não é possível estabelecer o que é causa ou efeito. Assim, ao lado da importância que fatores interpessoais têm no desencadeamento e na manutenção de um episódio depressivo, é importante salientar que o inverso, isto é, a interferência do episódio depressivo nas relações interpessoais, também tem consequências significativas no casamento, no trabalho e na adaptação social do paciente.

Weissman, Markowitz e Klerman⁸ entendem que a abordagem interpessoal aplicada à depressão tem componentes em três níveis:

1. Sintomas: o humor depressivo, bem como sintomas neurovegetativos (p. ex., alterações de sono e de apetite), podem ser precipitados por fatores tanto biológicos como psicológicos.
2. Relações sociais e interpessoais: o desempenho de papéis sociais de forma satisfatória é derivado de aprendizados precoces na infância, mas também de reforço social atual e de competência pessoal.
3. Personalidade e caráter: traços persistentes, como inibição da expressão de raiva ou culpa, comunicação psicológica pobre com pessoas significativas e dificuldades com a autoestima, são características que determinam as reações à experiência interpessoal. Padrões de personalidade fazem parte, junto com outros fatores, da predisposição individual para o desenvolvimento de episódios depressivos.

A depressão normalmente tem um curso crônico, em geral apresentando episódios recorrentes. Por isso, tem aumentado a importância do planejamento do tratamento de manutenção, que justamente visa evitar essas recorrências.

A TIP de manutenção (TIP-M) é uma forma de intervenção que parte da ideia de que o paciente deprimido, além de ter vulnerabilidades biológicas e de personalidade, tem um contexto psicossocial e interpessoal que o predispõe à recorrência.

A TIP-M foi desenvolvida para manter a recuperação e reduzir a vulnerabilidade em episódios futuros, focando o contexto interpessoal da depressão. Difere da TIP, pois esta, por ser um tratamento da fase aguda, focaliza o contexto interpessoal associado com o episódio. Já a TIP-M tem como objetivo reforçar o contexto psicossocial do estado de remissão, procurando atuar com os pressupostos da “medicina preventiva”, ajudando o paciente nos problemas interpessoais que persistem após a recuperação ou, muitas vezes, na resolução daqueles que surgem com a recuperação.⁹

Dessa forma, o terapeuta que realiza a TIP-M deve estar atento para sinais de problemas interpessoais similares aos identificados como colaboradores para outros episódios depressivos.

A TIP-M tem sido aplicada com frequência mensal, embora a frequência ideal para uma psicoterapia de manutenção ainda não esteja completamente definida.

As áreas de problema definidas para a TIP são as mesmas abordadas pela TIP-M.

Acesse aqui um Exemplo clínico

O estudo colaborativo para tratamento da depressão do National Institute of Mental Health (NIMH), dos Estados Unidos, é considerado o estudo mais amplo e metodologicamente mais bem conduzido na avaliação de duas diferentes formas de tratamento da depressão, tornando-se referência aos demais estudos que se seguiram.¹⁰

O NIMH selecionou, dentro de um programa colaborativo de pesquisa em três centros diferentes, 250 pacientes, dos quais 239 entraram no estudo, sendo aleatoriamente submetidos a quatro condições de tratamento, por 16 semanas:

• TIP.
• Terapia cognitivo-comportamental (TCC).
• Imipramina e manejo clínico (IMI e MC) – média de 185 mg/dia de imipramina após a segunda semana de tratamento.
• Placebo e manejo clínico (PLA e MC).

Houve uma ordem consistente de respostas, com IMI e MC manifestando o resultado mais satisfatório; PLA e MC, o pior; e as duas formas de psicoterapia, resultados intermediários, mais próximos aos resultados obtidos por IMI e MC.

Diferentes estudos controlados de metanálise mostraram resultados que avaliaram a eficácia da TIP no tratamento dos transtornos depressivos (Tabela 1).^11-15

Em 2003, Baldwin, com o objetivo de desenvolver uma diretriz para o manejo da depressão na população idosa, revisou estudos com eficácia comprovada em técnicas recomendadas para o manejo da doença.

Entre os resultados dessa revisão, destacou-se a indicação de tratamentos psicoterápicos de curta duração para os pacientes idosos deprimidos.

A TCC, a TIP e a terapia psicodinâmica breve focal mostraram-se eficazes no tratamento da depressão em pacientes idosos que não responderam ou que tiveram resposta parcial em episódios leves a moderados.

Ainda de acordo com essa revisão, a TIP se mostrou eficaz na prevenção da recorrência dos episódios depressivos, sendo indicada como tratamento profilático quando combinada com medicamento antidepressivo.

Mello e colaboradores¹² realizaram uma revisão de estudos controlados que avaliaram a eficácia da TIP no tratamento dos transtornos depressivos. Fizeram uma busca desde 1974 até 2002, tendo encontrado 13 estudos que preencheram os critérios da metanálise.

A TIP foi superior em 9 estudos.

A combinação de TIP com medicamento não mostrou um efeito aditivo comparada com o uso isolado do medicamento no tratamento agudo, no de manutenção, nem teve efeito profilático em comparação a medicamento ou TIP isolados.

A TIP foi significativamente superior à TCC.

Com essa revisão, os autores concluíram que a eficácia da TIP se mostrou superior ao uso de placebo e similar ao uso de medicamento e não apresentou resultado superior quando combinada com farmacoterapia.

Para os autores, esses estudos recentes apontam para a eficácia da TIP como técnica psicoterápica no tratamento da depressão maior, podendo obter resultados superiores aos encontrados no uso de outras técnicas de psicoterapia.

Van Hees e colaboradores¹³ concluíram que os tratamentos psicoterapêuticos, como TCC e TIP, combinados ou não com farmacoterapia, são tratamentos de primeira linha recomendados para pacientes deprimidos. Os autores salientam a importância de estudos futuros focarem o manejo individual de cada técnica, considerando a possibilidade de ajuste no tratamento em função das particularidades e necessidades de cada paciente.

Weersing e colaboradores¹⁴ realizaram revisão sistemática de estudos baseados em evidência para o tratamento da depressão em crianças e adolescentes. O estudo levou em consideração diferentes abordagens de tratamento − individual, familiar e em grupo –, avaliando os resultados obtidos em cada um desses manejos.

Entre a população de adolescentes, evidenciaram-se resultados consistentes, em formatos de grupo e individual.

Ainda segundo essa revisão, estudos preliminares de adaptação das técnicas da TIP para o tratamento de crianças têm mostrado resultados positivos e que a TIP familiar em pré-adolescentes com depressão tem sido bem aceita pelas famílias, com alto índice de adesão e impacto significativo em comparação com terapias de suporte.

Stephenset e colaboradores¹⁵ avaliaram a eficácia de manejos psicoterápicos para depressão pós-parto, mostrando que as psicoterapias são efetivas na redução de sintomas. Os resultados constataram que o uso da TIP foi efetivo para o tratamento da depressão pós-parto, enfatizando a relevância do uso dessa técnica. Além desse achado, houve forte evidência de que baixos níveis de suporte social são fator de risco para depressão pós-parto.

Uma revisão recente realizada pela Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments¹⁶ mostrou que a combinação de psicoterapia com farmacoterapia é mais efetiva que os tratamentos isolados para depressão grave.

Para Weissman e colaboradores,¹⁷ a pressão econômica pela utilização de tratamentos de eficácia clinicamente comprovada e o interesse crescente por terapias de tempo limitado, com pesquisas publicadas, relatórios e manuais de tratamento, despertaram ainda mais o interesse clínico pela TIP, o que levou à sua incorporação na diretriz de tratamento da American Psychiatric Association¹⁸ no manejo da depressão maior.