A clomipramina é um dos ADTs mais pesquisados em trabalhos que investigam efeitos teratogênicos e perinatais e no desenvolvimento neuropsicomotor. Nenhum estudo demonstrou associação significativa entre o uso de clomipramina durante a gravidez e a ocorrência de malformações no recém-nascido. Recomenda-se, porém, sua suspensão 2 semanas antes do parto.¹ O recém-nascido cuja mãe utilizava o fármaco pode apresentar dificuldade de sucção, irritabilidade, sudorese, taquipneia, taquicardia e cianose. Podem ocorrer complicações perinatais, como irritabilidade, convulsões, hipotonia e dificuldades respiratórias.¹ Categoria C da FDA.

É considerado um fármaco seguro durante a lactação. Contudo, a nortriptilina, a paroxetina e a sertralina são preferíveis.²

Os ADTs têm sido utilizados na infância para controle da enurese noturna e do TOC. As crianças são especialmente vulneráveis aos efeitos cardiotóxicos e convulsivantes de quantidades altas de clomipramina. Doses habituais podem ser letais.

O relato de mortes súbitas em crianças que usam ADTs (em especial a desipramina) impõe o máximo de cuidado ao se prescrever o medicamento para essa faixa etária, principalmente devido aos seus efeitos cardíacos.

Por essas razões, é recomendável o monitoramento cardíaco em crianças (até 16 anos) que necessitam usar clomipramina, sobretudo se houver história familiar de cardiopatias e/ou morte súbita.

• Aferir rotineiramente a PA.
• Fazer uma avaliação cardiológica prévia com ECG basal.
• Realizar novo ECG a cada aumento da dose e quando for atingida a dose máxima.

As doses iniciais são de 10 ou 25 mg (em torno de 1 mg/kg) conforme o peso da criança, aumentando-se em 20 ou 30% a cada 4 ou 5 dias; quando forem atingidas doses diárias de 3 mg/kg, as concentrações séricas em estado de equilíbrio (1 semana) devem ser obtidas, e um novo ECG deve ser realizado. Se o paciente tolera bem o medicamento e seus efeitos colaterais e não há indícios de alterações no ECG, novos aumentos de 20 a 30% da dose podem ser instituídos a cada 2 semanas.

As dosagens séricas são importantes, uma vez que parece haver correlação entre as concentrações superiores a 250 μg/mL e a ocorrência das complicações cardíacas, como prolongamento do tempo de condução cardíaca e aumento na PAD (diferentemente do que acontece no adulto, ou seja, a hipotensão postural).

O uso de clomipramina, em princípio, deve ser evitado em pacientes idosos. Os maiores riscos são hipotensão postural, retenção urinária devida ao aumento da próstata, estados confusionais e delirium por ação anticolinérgica, pois os idosos são muito sensíveis aos efeitos colaterais. A clomipramina deve ser evitada sobretudo em pacientes com algum grau de demência (Alzheimer) ou comprometimento cognitivo. Essas condições podem agravar-se ainda mais. Também podem ocorrer aumento da impulsividade e prejuízos de memória. Por esses motivos, a clomipramina não costuma ser o fármaco de primeira escolha para os idosos. Os maiores riscos para reações adversas ocorrem em pacientes debilitados ou com problemas físicos.

Caso seja necessário seu uso, recomenda-se:

• Fazer uma cuidadosa avaliação de possíveis problemas cardíacos.
• Observar se não surgem problemas como hipotensão postural, taquicardia ou arritmias.
• Verificar a FC e o ECG e, eventualmente, obter testes laboratoriais.
• Dividir a dose em várias tomadas diárias, caso haja necessidade de altas quantidades.
• Ficar atento a interações com outros fármacos.
• Se houver necessidade de usar um ADT, preferir a nortriptilina ou um antidepressivo do tipo ISRS.
• Recomendar que o paciente tome cuidado ao se levantar da cama, permanecendo alguns segundos sentado, caminhando devagar no início e sentando-se ou deitando-se caso sinta tontura, pois sempre há risco de quedas por hipotensão postural e fraturas.
• Ficar atento em relação ao agravamento de déficits cognitivos e à ocorrência de estados confusionais.

A clomipramina é contraindicada na insuficiência hepática.

A clomipramina deve ser administrada com cautela em pacientes com função renal comprometida.

A clomipramina é contraindicada na insuficiência cardíaca de moderada a grave.

Aristides Volpato Cordioli

Carolina Benedetto Gallois

Ives Cavalcante Passos