Antes do início do tratamento, devem-se solicitar hemograma com contagem de plaquetas, testes hepáticos (albumina, tempo de protrombina, AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina, bilirrubinas totais e frações) – risco de hepatotoxidade e de gravidez (β-hCG) em todas as mulheres em idade fértil (risco de teratogenicidade), os quais devem ser repetidos em 1 mês após início do tratamento e, a seguir, a cada 6 a 24 meses, se não for observada nenhuma anormalidade. Entretanto, testes laboratoriais não predizem necessariamente hepatotoxicidade grave ou pancreatite. Portanto, um acompanhamento clínico cuidadoso é fundamental. Em 44% dos pacientes, há aumento das transaminases hepáticas (o que não significa hepatotoxicidade), o qual regride espontaneamente na maioria dos casos.

As concentrações séricas devem ser medidas 12 horas após a última dose, depois de o paciente estar usando o medicamento por, no mínimo, 5 dias. Concentrações séricas iguais ou superiores ao intervalo de 45 a 50 µg/mL estão associadas à eficácia no tratamento de mania grave. Concentrações séricas acima de 125 µg/mL estão relacionadas a uma quantidade maior de efeitos colaterais (p. ex., náuseas). Portanto, as concentrações séricas para o tratamento de quadros de mania grave devem se situar entre 45 e 125 µg/mL. Todavia, um estudo mais recente demonstrou que, quando o valproato é usado em monoterapia para mania grave, as concentrações séricas devem permanecer entre 85 e 125 µg/mL a fim de se obter eficácia terapêutica.¹ Para quadros de hipomania e transtornos do espectro bipolar (p. ex., transtornos do humor com alguns componentes de irritabilidade, hiperatividade, labilidade do humor, impulsividade, grandiosidade, mas que não preenchem os critérios do DSM-5-TR para episódio maníaco ou hipomaníaco), as concentrações séricas adequadas não estão bem estabelecidas, assim como não estão para a terapia de manutenção de TBs tipos I e II. Em um único estudo de manutenção feito com valproato,² as concentrações séricas sugeridas são menores (85 ± 30 µg/mL) do que as necessárias para episódios de mania grave. Da mesma forma, parece que, na ciclotimia, os pacientes responderiam também a concentrações séricas menores do que as da mania grave.³ Cabe ressaltar o fato de que as formas de liberação lenta de divalproato necessitam de um aumento de aproximadamente 20% em sua dosagem, uma vez que apresentam concentrações séricas inferiores àquelas de formas tradicionais. Existem estudos acerca do uso de doses maiores de valproato na mania grave para obter início de resposta rápido (“doses de ataque”) em até 2 dias (uso de 20 a 30 mg/kg de peso). Essas concentrações altas parecem ser tão eficazes quanto o uso de haloperidol em condições agudas, sendo mais bem toleradas do que esse AP.

Aristides Volpato Cordioli

Carolina Benedetto Gallois

Ives Cavalcante Passos