Os olhos são estruturas bastante implicadas nos efeitos adversos dos psicofármacos, sendo superados apenas pelo fígado nesse quesito. As estruturas oculares mais frequentemente comprometidas são as pálpebras, a conjuntiva, a córnea e o cristalino. Essas alterações tendem a ser dose-dependentes.

A clorpromazina é possivelmente o antipsicótico mais envolvido em efeitos adversos oculares, talvez por ser também o que está no mercado há mais tempo. A hiperpigmentação palpebral é frequente com altas doses. Há diversos relatos de ceratopatia epitelial, que parece estar relacionada a doses diárias maiores que 2 g, envolvendo a formação de linhas tortuosas finas na superfície da córnea. A ceratopatia tende a regredir com a suspensão do antipsicótico. Foram relatados casos infrequentes de edema de córnea, considerada emergência oftalmológica. Devido aos seus efeitos anticolinérgicos, as fenotiazinas também podem provocar midríase e cicloplegia (disfunção na acomodação do cristalino), que, por sua vez, manifestam-se por visão borrada. Essa tende a diminuir no decorrer do tratamento, devido à tolerância observada para os efeitos anticolinérgicos oculares.

A clorpromazina e a tioridazina são as fenotiazinas envolvidas com mais frequência na formação de catarata pela deposição de grânulos esbranquiçados e posteriormente amarelados no córtex anterior do cristalino. Não raro, quando a etiologia é medicamentosa, a catarata é bilateral. Esse efeito adverso depende da dose e do medicamento usado. Um estudo demonstrou que pouco mais da metade dos pacientes expostos à dose de 800 mg/dia de clorpromazina desenvolveu catarata. Postula-se que as fenotiazinas possam formar grânulos de duas formas distintas: por meio da desnaturação de proteínas oculares, que se tornam, assim, vulneráveis à ação da luz, e de radicais livres formados por elas, os quais aderem à melanina no olho e na pele. Diferentemente da hiperpigmentação na pele, nem sempre a pigmentação no cristalino é reversível com a suspensão do medicamento. Muitas vezes, a cirurgia é necessária.¹

Os antidepressivos, em especial os antidepressivos tricíclicos, estão envolvidos em diversos paraefeitos oculares. Os antidepressivos tricíclicos frequentemente provocam cicloplegia com visão borrada/presbiopia, que tende a melhorar com a tolerância aos seus efeitos anticolinérgicos. A visão borrada, com menos frequência, pode ser devida à diminuição na produção do filme lacrimal induzida pelos antidepressivos tricíclicos. Até 2021, foram identificados na literatura 20 casos de hiperpigmentação de íris com o uso de imipramina. O uso de anti-histamínicos e de antidepressivos, sobretudo os antidepressivos tricíclicos, é fortemente associado à síndrome do olho seco. Há evidência preliminar na associação entre uso de ISRSs, IRSNs, antidepressivos tricíclicos e risco para catarata, bem como de que antidepressivos possam reduzir o risco de desenvolvimento de retinopatia diabética em pacientes com DM.

O lítio pode se relacionar a alterações oculares tanto indiretamente, por meio de exoftalmia e outras alterações dos olhos ligadas a doenças da tireoide, quanto diretamente, com relatos de casos de fotofobia e aumento do tempo de adaptação da visão ao ambiente escuro. Durante as primeiras semanas de tratamento, o lítio pode provocar irritação ocular, devido à diminuição no conteúdo de sódio no filme lacrimal, secundário ao seu mecanismo de ação no cotransporte de sódio/cloreto. Além disso, em doses mais altas, o lítio pode precipitar nistagmo, que, em geral, se resolve com a diminuição da dose do medicamento. Há relato de papiledema, ou edema do disco óptico, em cinco casos de uso de lítio, que se resolveram com a suspensão da substância.

Enquanto o valproato não costuma estar implicado em efeitos adversos oculares, a carbamazepina pode estar associada à diplopia em até 25% dos pacientes que utilizam o medicamento. Além disso, pode provocar nistagmo, que, quando discreto, pode apenas se manifestar com alterações na percepção dos objetos referida pelos pacientes.

O nistagmo causado pelo uso de carbamazepina, lamotrigina, fenobarbital e fenitoína se correlaciona com altas doses ou doses tóxicas. É descrita na literatura a discromatopsia, particularmente para vermelho e amarelo, com o uso de valproato, carbamazepina, vigabatrina e fenitoína em doses terapêuticas. Valproato e carbamazepina podem induzir neuropatia óptica com longo tempo de uso, a qual, em sua maioria, é assintomática, sendo constatada apenas por sutil aumento de tempo de latência de resposta do nervo óptico. Em raros casos, a neuropatia óptica por valproato é sintomática. Todavia, para a vigabatrina, este é um efeito adverso particularmente comum, ocasionando perda de campo visual em até 44% dos pacientes em alguns trabalhos.

O topiramato tem sido associado com frequência à miopia, devido, provavelmente, às alterações iônicas ocorridas no tecido ocular e em outros tecidos, que podem cursar com edema difuso do trato uveal e, também, com GAF. Há relatos de casos de GAF associado à uveíte com hipópio e descolamento de coroide, cerca de 2 semanas após início de topiramato, a maioria dos casos após 1 a 2 semanas da introdução de topiramato e em pacientes com enxaqueca. Há cerca de 40 casos descritos na literatura de uveíte induzida por topiramato. Crises oculogíricas e nistagmo, que, em geral, remitem com a suspensão da substância, também são descritos.²

Os benzodiazepínicos estão associados a comprometimento ocular nos movimentos sacádicos e de perseguição, o que pode contribuir para dificuldades na operação de máquinas independentemente do efeito sedativo. Além disso, o uso crônico de lorazepam foi associado à diminuição da sensibilidade ao contraste.

• Alterações oftálmicas agudas com dor intensa e olho vermelho devem ser encaminhadas à emergência para avaliação de oftalmologista.
• Alteração na acomodação visual, pupilas dilatadas e visão borrada podem ser decorrentes de efeitos anticolinérgicos e são dose-dependentes, mais comuns com antipsicóticos de baixa potência, antidepressivos tricíclicos e paroxetina. É sugerido começar com doses menores e titulação gradual para evitar tais sintomas; caso já tenham se instalado, pode ser realizada diminuição da dose, mas ainda assim tais alterações tendem a desaparecer com o tempo de uso, por volta de 1 mês. A troca de medicação pode ser sugerida, para conforto do paciente, em alguns casos nos quais, após lenta introdução, foram necessárias altas doses de um determinado fármaco e os sintomas visuais não cederam com o tempo de uso. Por fim, a aplicação do agente colinérgico pilocarpina pode ser útil em alguns casos.
• Para retinopatia pigmentar e catarata, é útil orientar o paciente a evitar a luz solar direta para prevenção. Recomenda-se ao psiquiatra ficar atento à perda de visão que se inicia perifericamente ou à noite e encaminhar a oftalmologista, se necessário.
• Sintomas de síndrome do olho seco induzida por medicações (lítio, antidepressivos, etc.) podem ser tratados temporariamente com formulações de lágrimas artificiais, com diversas opções disponíveis no mercado, até que haja remissão espontânea por tolerância ao uso do fármaco.

Aristides Volpato Cordioli

Carolina Benedetto Gallois

Ives Cavalcante Passos