Os comportamentos disfuncionais são aqueles que interferem na vida diária do indivíduo e da família, reduzindo sua qualidade de vida e, muitas vezes, sua sobrevida. Podem ser comportamentos agressivos, hábitos idiossincráticos ou comportamentos sociais inapropriados.¹

Em casos de crianças maiores de 4 anos de idade, em adolescentes e adultos, os comportamentos disfuncionais podem ser abordados pela análise do comportamento, com técnicas semelhantes à análise do comportamento aplicada (ABA, do inglês applied behavior analysis).

Todas as técnicas aqui citadas requerem reavaliação e novo planejamento periódicos e envolvimento intenso da família, para que haja difusão das novas habilidades adquiridas.

A análise de contingência é utilizada, verificando-se quais estímulos do ambiente antecedem e sucedem os comportamentos disfuncionais. Então, o terapeuta planeja e testa as modificações do ambiente que podem gerar mudanças no comportamento. Mais uma vez, é empregado o reforço enfático do comportamento desejado, e procuram-se ignorar os comportamentos disfuncionais para extingui-los.

Um aspecto sintomatológico relevante que pode ser alvo de intervenção são os padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades. Eles englobam movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos, adesão inflexível a rotinas ou padrões ritualizados, interesses fixos e restritos e hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais.

É frequente observarmos crianças que passam o dia todo jogando um mesmo jogo no celular ou tablet. O manejo peculiar ou idiossincrático de brinquedos e outros objetos também é uma característica marcante: permanecer girando a roda de um carrinho de brinquedo, balançar uma corda, alinhar objetos ou derrubar água de um copo indefinidamente.

Por sua vez, é comum que indivíduos com TEA com alto funcionamento tenham grande interesse (e conhecimento) por assuntos científicos, detendo-se por horas em leitura e pesquisa sobre determinado tema, como espécies de animais, datas históricas, tipos de automóveis, etc. Esses interesses restritos e muitas vezes peculiares tornam uma troca mais significativa com os pares prejudicada. Mesmo quando há interesses comuns, muitos indivíduos não se prendem em brincadeiras compartilhadas ou em partilhar interesses, prazeres e assuntos.

Também são comuns padrões de alimentação restritos, bem como predileção por roupas específicas, rituais comportamentais (como entrar somente pela mesma porta do carro ou se sentar no mesmo lugar durante as refeições) e estereotipias motoras (somente andar na ponta dos pés, balançar as mãos repetitivamente). Tais maneirismos também podem englobar componentes verbais, como a repetição de palavras, falas de desenhos animados ou trechos de músicas.

Já em relação à hiper-reatividade, é comum haver indivíduos com alta sensibilidade a sons ou luzes, que se irritam facilmente com barulhos de motocicleta ou liquidificadores ou em locais muito iluminados. Quanto à hiporreatividade, é frequente o relato de pouca reatividade ao calor, ao frio e à dor.

Em relação às estereotipias (repetições verbais e/ou motoras), por serem comportamentos autoestimulatórios (em que o sujeito é o próprio agente reforçador), as intervenções de terceiros buscando extingui-los tornam-se mais difíceis e geralmente menos eficazes em comparação a comportamentos cuja função é mediada na relação com outras pessoas. Por exemplo, é mais difícil extinguir um comportamento de autoagressão cuja função é a obtenção de prazer sensorial para a criança do que um comportamento topograficamente idêntico cuja função é chamar a atenção dos pais ou fugir de uma tarefa indesejada.

Os componentes relativos à autoagressão, à heteroagressão ou a explosões de raiva também são recorrentes em indivíduos com desenvolvimento atípico. É frequente pais reclamarem que seus filhos são difíceis de controlar, têm baixa tolerância à frustração e respondem a pequenas frustrações ou imposições de forma desmedida.² Tais comportamentos podem se tornar problemas significativos, uma vez que geram nos pais comportamentos de esquiva diante de eventos nos quais a imposição de limites e regras deveria ser estabelecida. Ou seja, com medo de desencadear um novo ataque de agressividade, tornam-se permissivos diante dos comportamentos inadequados do filho.

Outras vezes, os pais tentam impor limites mesmo com as birras. Todavia, como há aumento natural na intensidade e na variação de um comportamento antes de ser extinto, o comportamento torna-se ainda mais agressivo e intenso, fazendo os pais desistirem da imposição e reforçarem involuntariamente um comportamento ainda mais inadequado. Além disso, a velocidade em que a extinção ocorre depende da história de reforço que aquele comportamento tem.³ Assim, um comportamento reforçado em diversos contextos e/ou reforçado intermitentemente (às vezes sim, às vezes não) tende a ter uma extinção mais lenta do que um comportamento que foi reforçado somente algumas vezes ou que era reforçado de maneira constante. Para evitar esses problemas (ou ao menos não os agravar), torna-se necessário realizar o treino de pais.

Treino de pais

O treino de pais torna-se uma ferramenta de grande importância para que os avanços combinados e obtidos com o acompanhamento do terapeuta sejam também propagados na ausência dele.

É bastante frequente o relato de pais de que seus filhos se comportam de determinada forma no ambiente escolar, mas de modo diferente em casa. Por exemplo, há crianças que comem alimentos variados na escola, mas não em casa, ou que não se autoagridem na presença do terapeuta, mas fazem isso na ausência dele. Assim, instrumentalizar os pais para que manejem o comportamento do filho de modo adequado potencializa o trabalho do terapeuta, além de melhorar o vínculo dos pais com os filhos, já que os pais se tornam mais eficazes em suas diretivas, e seus filhos, mais responsivos.

A participação de familiares treinados auxilia na propagação de habilidades para fora do ambiente terapêutico, favorecendo o desencadeamento de comportamentos positivos em novos contextos.⁴

Evidências de eficácia do treino de pais

Dois estudos randomizados controlados testaram um protocolo específico de treinamento de pais, o Triplo P, para pais de crianças com comportamentos desafiadores e atraso do desenvolvimento. Os resultados evidenciaram benefício terapêutico modesto.⁵

Técnicas comportamentais na aquisição e na ampliação do repertório comunicacional: treino de habilidades sociais

Técnicas comportamentais também têm-se mostrado bastante eficazes para a aquisição e a ampliação do repertório comunicacional (verbal e não verbal). O ensino por tentativas discretas trabalha com o desenvolvimento de habilidades de forma hierárquica (utilizando técnicas de encadeamento, modelagem e desvanecimento), a identificação de reforçadores, o monitoramento do progresso e a propagação para ambientes menos estruturados e mais naturais.⁶

Reforçadores

Utilizando reforçadores, o profissional estrutura a aprendizagem de modo que a criança aprenda sem errar (ou erre o mínimo possível), dividindo habilidades complexas em pequenas tarefas simples, que são aprofundadas conforme seu avanço.

Por exemplo, ao solicitar que a criança nomeie o objeto “bola”, inicialmente se pode reforçar qualquer som que ela elicie. Depois, exige-se e reforça-se uma resposta um pouco mais parecida com a resposta-alvo “bola”, até que a criança consiga emitir a palavra “bola”.

Treino de habilidades sociais

Os indivíduos que conseguem se expressar verbalmente e ter domínio do idioma podem apresentar com frequência uma fala monótona e pouco enfática, além de um vocabulário considerado formal e até “pedante”. A maioria dos indivíduos verbais tem dificuldades na interpretação de metáforas, eufemismos, ironias e outras figuras de linguagem. É costumeira a dificuldade na expressão e na compreensão de linguagem corporal e expressões faciais.

Desse modo, embora consigam ter funcionamento acadêmico e em tarefas de autoajuda adequado, acabam apresentando uma dificuldade maior nos relacionamentos interpessoais, em iniciar e manter uma conversação, alternar assuntos, criar e manter amizades.

Programas de treino de habilidades sociais aprimoram o funcionamento interpessoal por meio de estratégias como role-playing, grupos de habilidades sociais, observação de modelos e modelagem. Trabalhos de reestruturação cognitiva, avaliação de vantagens e desvantagens, estratégias de solução de problemas e de redução de ansiedade também podem ser úteis.⁴

Assim como em relação a outras habilidades citadas, o ensino deve ser gradativo, partindo de comportamentos simples e tornando-se complexo conforme o aprendizado é implementado. Por sua vez, o contato e a observação de pares podem proporcionar modelos assertivos de socialização, ressaltando-se a importância da inclusão de indivíduos com TEA nos diversos círculos sociais.

Evidências de eficácia do treino de habilidades sociais

Uma metanálise identificou 5 ensaios clínicos randomizados (ECRs) controlados que avaliaram o efeito de grupos de treino de habilidades sociais para pessoas com TEA, com idade de 6 a 21 anos, e identificou que essa intervenção pode ter algum efeito terapêutico na melhora da competência social e na qualidade das amizades.

Nenhuma evidência foi encontrada para a capacidade de reconhecimento de emoções ou comunicação social.⁷

Desenvolvimento de comportamentos de autocuidado: encadeamento de trás para frente

Com relação ao desenvolvimento de comportamentos de autocuidado, o encadeamento de trás para frente é uma técnica bastante utilizada. Por meio desse método, uma atividade complexa é dividida em pequenas partes mais simples e menores.

Assim, inicialmente, a criança recebe ajuda até a última etapa da atividade, a qual ela deve executar sem ajuda, sendo reforçada de imediato em caso de êxito. Assim que conquistam essa habilidade, passam para a execução da penúltima e última etapas, e assim sucessivamente.

Para uma atividade como vestir uma calça, inicialmente a criança receberia ajuda para encontrar as partes da frente e de trás, colocar o pé direito e colocar o pé esquerdo. Então, seria instruída a puxar ela mesma a calça para cima, sem ajuda. Em um momento posterior, passaria a ser exigida também a colocação de um dos pés. Em seguida, de ambos os pés, até que ela conseguisse vestir a calça sem auxílio. Desse modo, a concretização do passo anterior serve como dica para o que deve ser feito na etapa seguinte.

Todavia, é preciso haver reavaliação constante, já que etapas consideradas simples para um adulto típico podem ser de difícil realização para uma criança com desenvolvimento atípico. Elas também podem ser repensadas e redivididas em passos menores, em caso de necessidade.