Anorgasmia é a incapacidade de atingir o orgasmo. É importante salientar que 60% das mulheres com esquizofrenia nunca experimentaram um orgasmo. A anorgasmia também é muito comum em pacientes com depressão. As disfunções sexuais induzidas por psicofármacos são um importante fator para não adesão ao tratamento.

A anorgasmia é um efeito colateral de uma grande variedade de psicofármacos. Acomete cerca de 23 a 54% dos pacientes que usam neurolépticos, especialmente tioridazina e, em menor grau, clorpromazina, flufenazina, pimozida, haloperidol, amissulprida, risperidona, olanzapina, aripiprazol, ziprasidona e quetiapina, apresentando, em geral, uma relação dose-dependente. Atribui-se o efeito à hiperprolactinemia que esses medicamentos provocam. Acredita-se, ainda, que seja decorrente do bloqueio de receptores α₁-adrenérgicos e da estimulação crônica de receptores 5-HT2.¹

É particularmente comum com o uso de ISRSs e IRSNs (venlafaxina e duloxetina), mas pode ocorrer também com o uso de antidepressivos tricíclicos e IMAOs. Acontece em cerca de 50 a 80% das pacientes em uso desses medicamentos. Em homens, podem ocorrer retardo na ejaculação, anorgasmia e diminuição do desejo sexual. A paroxetina destaca-se em dificuldades para atingir o orgasmo, retardo na ejaculação e DE. Esses efeitos parecem ser dose-relacionados nos antidepressivos.

O topiramato, a carbamazepina, a oxcarbazepina, a gabapentina e o ácido valproico também podem causar anorgasmia. Ainda que raramente, essa condição pode ser provocada por benzodiazepínicos. Em relação ao uso de lítio, taxas de disfunção sexual de 14%, em monoterapia, e de 49%, quando em associação aos benzodiazepínicos, foram relatadas.

Ao que parece, a bupropiona, a agomelatina e a vortioxetina provocam taxas bem menores de anorgasmia. Entre os ISRSs e IRSNs, destacam-se positivamente fluvoxamina e desvenlafaxina. Na classe dos antipsicóticos, os menos associados à disfunção sexual são aripiprazol, quetiapina (em dose menor do que 500 mg/dia) e ziprasidona (cerca de 5% de anorgasmia). Os novos antipsicóticos atípicos lurasidona e brexpiprazol têm apresentado, até o momento, nenhuma ou baixa incidência de efeitos adversos sexuais.

Na avaliação do paciente e nas reconsultas, investigar a ocorrência de disfunções sexuais, que, em geral, não são relatadas de forma espontânea, e, em especial, seu surgimento – se antes ou depois do início do uso do medicamento. Quando é um efeito colateral, surge ou se agrava depois do início do fármaco; quando é um sintoma da doença de base, tende a diminuir com a melhora do paciente. Com o uso continuado da medicação, pode ocorrer tolerância ao efeito adverso, o qual diminui depois de 4 a 6 semanas (5 a 10% dos pacientes). Na maioria das vezes, no entanto, a anorgasmia não desaparece espontaneamente e é de difícil manejo. As estratégias de manejo são descritas a seguir:²

• Diminuição da dose ou troca de medicamento: se a disfunção sexual for intensa e durar mais de 1 mês, reduzir a dose do medicamento em uso e observar se diminui o efeito adverso. Se não houver melhora, uma alternativa é optar por sua troca. No caso dos antidepressivos, trocar por algum que esteja menos relacionado a esse paraefeito ou diminuir a dose do causador e introduzir antidepressivo menos relacionado, como potencializador. No caso de antipsicóticos, sugere-se a troca por aripiprazol. Se não for possível aripiprazol, com menor qualidade de evidência, pode-se tentar uma das três opções: ziprasidona, olanzapina (dose < 15 mg/dia) e quetiapina (dose < 500 mg/dia).¹ Os novos antipsicóticos atípicos lurasidona e brexpiprazol são opções com baixa incidência de efeitos adversos sexuais.
• Bupropiona antes das relações sexuais ou uso contínuo: é o único antidepressivo com metanálise da Cochrane se apresentando efetivo em disfunção sexual tanto na troca como em antídoto em associação a ISRSs. A bupropiona tem sido utilizada de forma contínua em associação com ISRSs (150 a 300 mg) ou 1 hora antes da relação sexual na anorgasmia provocada pela sertralina e por outros ISRSs.
• Sildenafila e tadalafila: um ECR demonstrou boa resposta tanto em mulheres como em homens em relação à disfunção sexual induzida por antidepressivos ao uso de sildenafila na dose de 50 a 100 mg, ingeridos 1 hora antes da relação sexual. Um estudo sugeriu ser essa a melhor estratégia para resolução de disfunções em todas as fases do ciclo de resposta sexual masculina e da anorgasmia em mulheres. A tadalafila na dose de 20 mg mostrou eficácia semelhante em homens. Tais achados são apoiados por metanálise da Cochrane de disfunção sexual com uso de ISRSs. Para anorgasmia por antipsicóticos atípicos, uma metanálise da Cochrane apoia o uso de sildenafila no item “relações sexuais satisfatórias” por meio de escore específico.
• Buspirona: a buspirona (15 a 60 mg/dia), um agonista 5-HT1A, suprime o aumento de prolactina induzido pelos ISRSs, podendo também ser uma alternativa para tratamento de casos de anorgasmia induzida por essa classe de medicamentos.
• Loratadina: 10 mg antes do ato (N = 9).
• Agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, amantadina, pramipexol e ropinirol): podem diminuir a disfunção sexual induzida por antipsicóticos.
• Exercícios físicos antes das relações: realizar exercício físico de moderada a alta intensidade por 20 minutos, 5 a 15 minutos antes da atividade sexual, pode melhorar a excitação em mulheres.
• Ciproeptadina: a ciproeptadina, um agente anti-histamínico e antisserotonérgico empregado no tratamento de afecções alérgicas, tem sido usada para a anorgasmia induzida por fluoxetina, antidepressivos tricíclicos e IMAOs, com resultados conflitantes. Utilizar 2 a 4 mg 60 minutos antes do ato sexual.
• Psicoestimulantes: o metilfenidato (5 a 10 mg/dia), quando associado aos ISRSs, potencializa seu efeito antidepressivo, podendo aumentar a sensação orgástica. É provável que tal efeito se estenda para lisdexanfetamina (relato de 3 casos em 1995). Ainda assim, existe ECR de metilfenidato OROS em pacientes com disfunção sexual por ISRS sem melhora estatisticamente significativa.

Aristides Volpato Cordioli

Carolina Benedetto Gallois

Ives Cavalcante Passos