Disfunção erétil é a incapacidade consistente e recorrente de obter ou sustentar uma ereção com rigidez e duração suficientes para ter relação sexual. Fatores de risco para a disfunção erétil são transtornos psicológicos, educação, religião, idade, tabagismo, estresse, fadiga, consumo de álcool e outras drogas, obesidade, dislipidemia, hipertensão, doença cardiovascular, sedentarismo, diabetes, doenças endócrinas, andar de bicicleta (controverso), síndrome das pernas inquietas, síndrome da apneia obstrutiva do sono, esclerodermia, doença de Peyronie, tratamento de câncer de próstata, medicações, doenças neurológicas e doença renal crônica.

É difícil obter uma prevalência de disfunção erétil acurada devido à relutância dos pacientes em procurar ajuda e de médicos em questionar seus pacientes sobre questões sexuais. Os dados mais atuais indicam que 52% dos homens entre 40 e 70 anos nos EUA sofrem de disfunção erétil, mas homens de todas as idades podem ser acometidos. É comum em homens a partir dos 40 anos, e a prevalência aumenta se existem comorbidades associadas, como diabetes melito, doença cardiovascular e hipogonadismo. A disfunção erétil aumenta com a idade, afetando 35% dos homens com 60 anos e 50% dos homens com mais de 70 anos. Outros estudos encontraram uma prevalência de 16% entre a idade de 20 a 75 anos, 8% entre 20 e 30 anos e 37% entre 70 e 75 anos. Pode ter causas físicas, psicológicas ou ambas. Entre as causas psicológicas estão a depressão, as situações de estresse e os transtornos de ansiedade, em especial a ansiedade de desempenho.

Entre condições clínicas associadas à disfunção erétil estão as doenças cardiovasculares (como aterosclerose, insuficiência cardíaca); os distúrbios renais e urológicos (hidrocele, varicocele, insuficiência renal crônica, pós-cirurgia para retirada da próstata); as endocrinopatias (diabetes melito, acromegalia, doença de Addison, hipertireoidismo); as doenças neurológicas (doença de Parkinson, tabes dorsalis, esclerose múltipla); bem como intoxicação por chumbo ou herbicidas. Além disso, está associado à disfunção erétil o uso de álcool ou de outras substâncias que podem gerar dependência (heroína, metadona, morfina, cocaína e anfetaminas), anti-hipertensivos, antiulcerosos, estrogênios, antiandrogênios. Entre os psicofármacos, encontram-se, por exemplo, os antipsicóticos e os ISRSs.

O diagnóstico é feito a partir da história, do exame físico e de testes laboratoriais. Nos casos de disfunção erétil de etiologia psicológica, a psicoterapia é indicada (individual ou de casal). Nos demais casos, é importante identificar e, se possível, corrigir as possíveis causas. Algumas características dos sintomas indicam uma provável causa; por exemplo, início agudo indica causa psicogênica ou trauma geniturinário, ereção não sustentada indica ansiedade e vazamento venoso, perdas de ereções noturnas, doença vascular ou neurológica. Segundo o DSM-5-TR,¹ por pelo menos 6 meses, em 75 a 100% das relações, o paciente deve apresentar um dos seguintes critérios: dificuldade em ter uma ereção, redução da rigidez ou dificuldade de manter a ereção até o fim da relação. Como consequência, o paciente apresenta sofrimento importante. O quadro não é mais bem explicado por uso de uma substância, problemas no relacionamento interpessoal, estresse, transtorno mental ou doença clínica.

A disfunção erétil pode, ainda, ser secundária a transtornos mentais, como a depressão, transtornos de ansiedade e psicoses — e melhorar com o tratamento desses transtornos. Pode também ser efeito colateral do uso de psicofármacos. Neste último caso, pode-se optar por trocar por um medicamento que não produza esses efeitos colaterais ou manejá-los usando algumas medidas,^2,3 que podem ser vistas na Categoria “Efeitos colaterais e seu manejo”.

A disfunção erétil é muito comum em homens com depressão não tratada e, em geral, melhora à medida que diminuem os sintomas depressivos, quando ela é uma consequência do transtorno. Em homens com depressão e disfunção erétil, na escolha do antidepressivo, deve-se dar preferência a mirtazapina, trazodona ou bupropiona. Os ISRSs, a venlafaxina e a clomipramina são os mais associados a disfunções sexuais.

A trazodona é um fraco ISRS que age, ainda, como agonista da serotonina e que praticamente não inibe a atividade colinérgica. Seu uso está associado à melhora da ereção em homens impotentes e ao prolongamento dela em sujeitos saudáveis. A dose inicial na disfunção erétil geralmente é de 50 a 150 mg/dia, dividida em duas tomadas diárias ou administrada 1 vez à noite. Pode-se aumentar a dose até 150 a 400 mg/dia em pacientes ambulatoriais e até mais de 600 mg em indivíduos hospitalizados. A trazodona pode causar, entre outros efeitos adversos, sedação e priapismo.

A bupropiona, além de apresentar relativamente poucos efeitos colaterais, tem potencial de melhorar a resposta erétil em homens saudáveis e diabéticos, sendo uma ótima opção terapêutica em portadores de disfunção erétil. Pode ser uma alternativa segura e eficaz em pacientes com disfunção erétil secundária ao uso de ISRSs.

A mirtazapina, por bloquear seletivamente os receptores 5-HT2 e 5-HT3, produz menos efeitos adversos sexuais. Outras opções de antidepressivos que produzem menos efeitos sexuais são desvenlafaxina, vortioxetina, agomelatina e moclobemida.

Em geral, os métodos mais utilizados e empiricamente comparados para o tratamento da disfunção sexual emergente na prática cotidiana (que têm seus próprios riscos e benefícios) são os seguintes: aguardar a remissão espontânea, reduzir a dose, adicionar um antídoto como inibidores da fosfodiesterase 5 (PD5-I) se houver disfunção erétil, retirar antidepressivo por 24 a 48 horas antes das relações sexuais no caso de anorgasmia, mudar para outro antidepressivo não serotonérgico e/ou adotar medidas não farmacológicas. No entanto, nenhum desses métodos é isento de riscos — alguns podem acarretar o risco de recaída ou o aparecimento de novos efeitos colaterais concomitantes relacionados ao novo tratamento — e os médicos devem, portanto, oferecer a seus pacientes a opção de tratamento mais adequada.

Os antipsicóticos podem produzir ou agravar a disfunção erétil. Em pacientes com esse problema, seja de etiologia física, seja psicológica, deve-se evitar o uso de fenotiazinas e haloperidol, pois interagem com os hormônios sexuais e a prolactina. Recentemente, foi aprovado para tratamento de primeira linha de depressão bipolar e com evidências positivas para depressão maior a lurasidona, que tem se mostrado uma boa opção para o tratamento dessas doenças por apresentar tolerância maior e menor taxa de efeitos colaterais relacionados a questões sexuais e metabólicas no longo prazo, sendo indicada no tratamento de transtorno bipolar e esquizofrenia a longo prazo porque diminui a taxa de abandono precoce do tratamento.

Os inibidores da fosfodiesterase são medicamentos utilizados por VO que atuam perifericamente, induzindo o relaxamento do músculo liso do corpo cavernoso, por meio do óxido nítrico, produzindo o aumento dos níveis de GMPc e sangue no pênis em consequência da excitação sexual. Também parecem reduzir o período refratário após a ejaculação. São os medicamentos mais utilizados na atualidade para tratamento de disfunção erétil de grau leve ou moderado e de disfunção erétil como efeito colateral ao uso de psicofármacos. Pacientes com diabetes melito, história de cirurgia de próstata recente ou outras causas neurogênicas de disfunção erétil apresentaram pior resposta ao fármaco, 35 a 58% em comparação a 86 a 89% entre os indivíduos com disfunção erétil de causa psicogênica ou vascular.

A sildenafila mostrou-se útil no tratamento da disfunção erétil em pacientes com esquizofrenia sob uso de risperidona. A tadalafila, inibidora da PDE-5, na dose de 20 mg, foi efetiva e bem tolerada no tratamento da disfunção erétil, com duração de efeito mais longo, porém início mais demorado. A vardenafila é 9 vezes mais seletiva para o receptor ligado à liberação de óxido nítrico no pênis, age dentro de 20 minutos e não é alterada pela ingestão simultânea de alimentos.

Um ensaio clínico demonstrou a eficácia do uso diário e fixo de tadalafila no tratamento da disfunção erétil. Além de agir na origem física da disfunção erétil, ela reduz fatores psicológicos associados à não resposta com o uso esporádico, resultantes da ansiedade por ter de planejar a relação sexual.

Os inibidores da fosfodiesterase não devem ser utilizados concomitantemente a nitratos (nitroglicerina ou isossorbida) e devem ser administrados com cuidado em indivíduos com cardiopatia e com precauções em relação a interações farmacológicas, pois são metabolizados principalmente pela CYP3A4. Na coadministração com antidepressivos tricíclicos e antipsicóticos, deve-se ter cautela com possível risco de hipotensão e arritmias.

Homens com diminuição da libido podem apresentar baixos níveis de testosterona. A utilização de testosterona por via IM ou transdérmica (adesivos) pode ser oferecida quando existe evidência documentada de deficiência androgênica por avaliação endocrinológica. É necessário ter cautela na indicação de reposição hormonal para homens, pois ela é contraindicada em casos de câncer de próstata, doenças como policitemia e apneia do sono. Pacientes que recebem androgênios devem realizar acompanhamento laboratorial (hemograma, PSA) e exames de próstata periódicos. O psiquiatra deve estar atento para os possíveis efeitos adversos psiquiátricos da testosterona.

Outra opção no manejo da disfunção erétil é a autoinjeção de prostaglandina vasoativa diretamente no pênis, pois é uma das maneiras efetivas de se obter uma ereção. Os riscos são ereção dolorosa e priapismo.

A prostaglandina também pode ser utilizada como um pequeno supositório que é inserido na uretra. É uma alternativa para homens que não querem aplicar a autoinjeção ou que não respondem a medicamentos VO. Há relatos de uso combinado com sildenafila em pacientes cujos medicamentos isolados não produziram melhora do quadro. Pode ocorrer ereção dolorosa e ardência uretral em menos de 10% dos casos.

Na disfunção erétil induzida por psicofármacos, são sugeridas as seguintes modalidades de intervenção: redução da dose, troca de classe ou acréscimo de medicamento (fixo ou quando necessário). Além dessas estratégias, existem outras, como a ioimbina, um antagonista do receptor α 2-adrenérgico, com ação central e periférica. Em estudos bem conduzidos, esse fármaco é levemente superior ao placebo e parece ter maior eficácia na combinação com outros agentes. Recentemente, um ECR mostrou benefício no uso de 400 mg de SAMe (S-adenosil-L-metionina, disponível como suplemento alimentar no Brasil), em 2 tomadas diárias, em associação a ISRS ou IRSN, na capacidade de atingir e manter a ereção.⁴ Existem, ainda, relatos com o uso de granisetrona (antagonista do receptor 5-HT3), amantadina e pramipexol (agente dopaminérgico), metilfenidato e betanecol (pode ser usado em associação com um ISRS antes da relação sexual).

Aristides Volpato Cordioli

Carolina Benedetto Gallois

Ives Cavalcante Passos