Um grande número de psicofármacos, incluindo os antidepressivos tricíclicos, os ISRSs, os IRSNs, como a venlafaxina, os IMAOs, o alprazolam e os antipsicóticos, pode levar à diminuição do desejo sexual. O possível mecanismo seria o aumento da disponibilidade de serotonina, principalmente pelo agonismo em receptores 5-HT2A pós-sinápticos e, em menor grau, 5-HT3. Além disso, o bloqueio a receptores colinérgicos parece estar relacionado à disfunção sexual, o que justificaria uma maior redução de libido com paroxetina em comparação a outros ISRSs.

Esse efeito pode ser causado também por carbonato de lítio, antipsicóticos atípicos e anticonvulsivantes como carbamazepina, fenitoína, divalproato e gabapentina (neste último, mesmo em doses tão baixas quanto 300 mg). Existem relatos de diminuição leve a moderada do desejo sexual em 20% das mulheres e em 18 a 23% dos homens tratados com lítio isoladamente ou associado a outros psicofármacos. Entretanto, há descrições de que o lítio causa menos disfunção sexual do que os anticonvulsivantes. Contudo, muitas vezes, há polifarmácia, sendo difícil determinar o medicamento causador da disfunção. A disfunção sexual é mais comum em pacientes que utilizam carbamazepina ou fenitoína do que naqueles que usam anticonvulsivantes não indutores de enzimas, como o ácido valproico ou a lamotrigina. O valproato, entretanto, pode causar alterações hormonais que desencadeiam a diminuição da libido.

Os antipsicóticos podem causar disfunções sexuais (com mais frequência, a diminuição da libido) por outros dois mecanismos: antagonismo dopaminérgico e aumento da prolactina. Entre os antipsicóticos atípicos, a risperidona é o que mais causa elevação da prolactina e, por conseguinte, diminuição da libido, seguido pela olanzapina. Outros antipsicóticos, como quetiapina, ziprasidona, aripiprazol e clozapina, não elevam a prolactina e estão menos associados à diminuição da libido. Em razão disso, são uma boa alternativa para aqueles indivíduos que já apresentam queixa de diminuição na libido previamente ao início do tratamento medicamentoso. Já os antipsicóticos típicos, pelo fato de realizarem bloqueio dopaminérgico mais potente, envolvem mais queixas de diminuição da libido.

• É importante assinalar que o efeito pode ser secundário tanto ao uso do fármaco como a um sintoma do quadro clínico (depressão, ansiedade, psicose) que levou à utilização do medicamento. Verificar, ainda, se não existe disfunção sexual primária (transtorno do desejo sexual hipoativo em homens, ou transtorno do interesse/excitação sexual em mulheres). Nesse caso, ver Diminuição da libido na Seção “Psicofármacos em doenças e problemas físicos”. Avaliar demais medicamentos em uso que possam gerar disfunção sexual, além dos psicofármacos.
• Caso o sintoma seja muito incômodo e persista por mais de um mês, reduzir a dose, se possível (com os ISRSs, em geral, basta diminuir sua dose – p. ex., de 20 para 10 mg/dia de fluoxetina). Considerar baixar a dose também em quadros depressivos em que a remissão foi atingida.
• Se houver anorgasmia, pode-se associar betanecol (10 a 30 mg), 1 a 2 horas antes da relação sexual, ou ciproeptadina (4 a 12 mg), também 1 a 2 horas antes.
• Pode-se trocar o medicamento por um antidepressivo que não provoque tão frequentemente disfunções sexuais, como trazodona, nefazodona, mirtazapina, bupropiona, agomelatina e vortioxetina.
• Um ECR demonstrou boa resposta de mulheres com disfunção sexual induzida por antidepressivos ao uso de sildenafila na dose de 50 a 100 mg, ingerida 1 hora antes da relação sexual. Outro estudo mostrou melhora da libido em homens e mulheres com disfunção sexual causada por antidepressivos com o uso de sildenafila.¹ Deve-se atentar para as potenciais interações entre os inibidores da fosfodiesterase (sildenafila, tadalafila) e determinados antidepressivos, pois pode haver aumento no risco de hipotensão e arritmias, assim como na interação com os antipsicóticos, por chance aumentada de hipotensão e prolongamento do intervalo QT.
• A bupropiona tem sido usada off-label no tratamento do transtorno sexual hipoativo nas doses de 150 a 400 mg/dia. Para mulheres com disfunção sexual induzida por antidepressivos, em uma revisão da Cochrane, concluiu-se que a adição de bupropiona em doses de 300 mg/dia parece ser a abordagem mais promissora até então estudada.²
• A flibanserina foi aprovada pela FDA para o tratamento do transtorno do desejo sexual hipoativo em mulheres na pré-menopausa, apesar da relação risco-benefício abaixo do ideal.³ Embora a propaganda alegasse que este era o “viagra feminino”, foi concluído, em uma metanálise subsequente de cinco ensaios, incluindo 5.914 mulheres, que a flibanserina promove somente uma pequena melhora no funcionamento sexual. Outra revisão mais recente classifica a flibanserina, o treinamento de meditação de atenção plena e a terapia cognitivo-comportamental como igualmente eficazes.^3,4
• No caso dos antipsicóticos, a diminuição da libido pode estar ligada à hiperprolactinemia. A terapia adjuvante com aripiprazol ou até mesmo a troca por aripiprazol deve ser considerada nesses pacientes.
• Se houver uso concomitante de benzodiazepínicos, tentar redução lenta ou cessação.
• Pesar risco-benefício na continuação de estabilizadores de humor. Considerar lítio, uma vez que as taxas de disfunção sexual podem ser reduzidas em comparação a outros estabilizadores de humor.
• Em mulheres em uso de ISRSs/IRSNs com diminuição da libido e em homens que fazem uso de antidepressivos serotonérgicos, mesmo com concentrações de testosterona normais, há evidências de que a testosterona transdérmica é eficaz.^5,6

Aristides Volpato Cordioli

Carolina Benedetto Gallois

Ives Cavalcante Passos