Na abordagem comportamental, a preocupação está na realização de uma análise funcional do comportamento de jogo pautada na verificação do contexto ambiental e dos estímulos associados.

O modelo de condicionamento operante propõe que jogar produz consequências que aumentam a probabilidade de esse comportamento ocorrer outra vez.

Jogar pode aliviar a angústia ou a ansiedade, um exemplo de reforço negativo, ao mesmo tempo que apostar propicia excitação e recompensa financeira como reforço positivo do comportamento.

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No modelo de condicionamento clássico, o comportamento de jogo é pareado com estímulos presentes no ambiente, como os sons emitidos com prêmios, as cores vibrantes e as formas, que evocam memórias e eliciam o desejo de jogar quando presentes como estímulos em outros contextos.

Após a realização da análise funcional e a identificação dos mecanismos de reforço do jogo, é proposta a intervenção no contexto para a promoção de respostas comportamentais divergentes e mais adaptativas.

Em pacientes nos quais a oferta ostensiva de jogo prejudica a simples esquiva das casas de aposta, pode ser utilizada a técnica de dessensibilização por exposição progressiva aos estímulos associados ao jogo.

A abordagem cognitiva se baseia na verificação das crenças irracionais dos jogadores sobre jogos de azar, que podem ser reunidas em dois grandes grupos: aquelas que incluem distorções cognitivas que negam a aleatoriedade e a independência dos eventos do jogo de azar, e outras de caráter supersticioso a respeito de estratégias que possibilitariam o controle do resultado.

No primeiro caso, os pacientes analisam as apostas anteriores na busca de um padrão racional que explique os resultados e que aumente a previsibilidade de resultados futuros.

No segundo caso, reúnem crenças supersticiosas sobre estratégias que possibilitariam o controle do resultado, como tocar no pano da mesa de jogo certo número de vezes ou evitar sentar-se ao lado de alguém que está perdendo muito dinheiro.

Aqui, a técnica proposta é a reestruturação cognitiva, um processo por meio do qual o paciente é auxiliado a identificar distorções cognitivas e treinado a desafiá-las com explicações alternativas mais racionais.¹

No exemplo de M. (ver Exemplo clínico), apesar de ela relatar infância e adolescência saudáveis, com família participativa, é possível, segundo o modelo cognitivo-comportamental, discriminar antecedentes na história de vida de M. que funcionaram como estímulos para seu hábito com apostas.

Exposta a situações em que fatores psicológicos e biológicos interferiram para a diminuição de sua autoestima e a ampliação de sintomas comórbidos ao transtorno do jogo, M. intensificou seu comportamento de jogo, colocando-se em risco sem planejar estratégias funcionais que visassem ao controle das contingências.

Dessa maneira, pensamentos e emoções foram determinantes para que o prejuízo de M. a tenha levado para o tratamento, conduzida por sua família.

Inicialmente, o modelo cognitivo-comportamental, que visa auxiliar no entendimento e na modificação do comportamento de jogo, é apresentado ao paciente, sendo ressaltados alguns aspectos principais da técnica para promover a melhora do quadro.

A vontade ou o desejo de jogar são vistos como uma combinação de pensamentos, sentimentos e sensações físicas, os quais estão relacionados e influenciam um ao outro (Figura 1).

FIGURA 1 | Modelo cognitivo-comportamental para transtorno do jogo.

Registro semanal da vontade de jogar

O paciente deve ser orientado a realizar um registro semanal de sua vontade de jogar (Tabela 1).

Ele precisa ser orientado a anotar seus pensamentos automáticos negativos, as situações em que ocorrem (i.e., os desencadeantes [estímulos externos e internos]), bem como as emoções resultantes e as consequências do comportamento de jogar.

Com esse registro, o paciente aprende a identificar e substituir pensamentos disfuncionais por outros que o motivem a se comportar de maneira mais adequada (ver Tabela 1).

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Controle dos gatilhos ambientais

No modelo proposto, os fatores que funcionam como gatilhos para desencadear a vontade de jogar podem ocorrer também devido às situações de alto risco, como estar em locais próximos a casas de jogo ou a um banco.

O tipo de comportamento emitido pode aumentar a vontade de jogar ou, em contrapartida, auxiliar o paciente a lidar com seu desejo de jogar.

Para lidar com isso, são realizadas sessões em que são propostos métodos de enfrentamento afetivo (i.e., coping, reação adaptativa a uma nova condição) e resolução de problemas.

Pensamentos racionais e irracionais

Indivíduos com transtorno do jogo não são todos iguais; logo, as escolhas que realizam pelos tipos de jogos e seu estilo impulsivo de tomada de decisão podem dizer algo sobre os tipos de crenças errôneas que estabelecem durante suas apostas.

Um estudo atual relacionou como melhores preditores da recuperação de indivíduos com transtorno do jogo, independentemente do tipo de tratamento recebido, a redução das distorções cognitivas do jogo e um melhor desempenho nas tomadas de decisão.²

Dessa forma, é fundamental que o paciente receba auxílio para reconhecer pensamentos distorcidos e padrões em seu dia a dia que geram sofrimento para ele próprio e para aqueles com os quais convive.

Com essa finalidade, o terapeuta fornece aos pacientes uma lista com vários tipos de distorções cognitivas com exemplos práticos de situações de jogo.

As distorções são revisadas, e os pacientes são estimulados a refletir sobre os pensamentos que os motivaram a jogar. O objetivo é ajudar o paciente a identificar e reorientar seus pensamentos irracionais.

O paciente deve realizar um registro diário (ver Tabela 1), no qual são anotados os pensamentos automáticos, as situações ativadoras, as emoções, os comportamentos e as consequências da ação.

Assim, é possível, em análise posterior com o terapeuta, que os pensamentos disfuncionais sejam substituídos por outros mais adequados. Desse modo, o paciente será capaz de modificar valores, cognições, crenças e atitudes relacionados ao transtorno do jogo.

Uma revisão recente verificou que o abandono do tratamento não foi associado significativamente à depressão comórbida ou à satisfação e à motivação terapêuticas. Os resultados sugerem que, com exceção de um estudo, os níveis mais baixos de depressão foram consistentemente associados a um melhor resultado no tratamento. Além disso, a ansiedade e o uso de substâncias não foram relacionados aos resultados terapêuticos em vários períodos de avaliação.³

Devido a essa complexidade, quando os fatores de risco como comorbidades psiquiátricas são identificados em transtorno do jogo, como depressão, ansiedade e até mesmo o consumo de álcool, analisar e estabelecer um planejamento terapêutico tornam-se ações mais complexas. Estudos que verificaram a eficácia de intervenções para transtorno do jogo e comorbidades psiquiátricas recomendaram identificar tratamentos efetivos e explorar a eficácia das intervenções sequenciais e integradas.⁴

Para os indivíduos com transtorno do jogo que procuram tratamento, o reconhecimento dos processos que os levaram às sucessivas derrotas morais, financeiras e emocionais é um ponto crucial no programa de recuperação. No entanto, além da retomada do controle, a reconstrução da autoestima e o reconhecimento dos gatilhos e dos pensamentos automáticos negativos são fundamentais para adquirir novas estratégias para lidar com as perdas e os ganhos da vida.

Devido às experiências vividas, o indivíduo com transtorno do jogo é naturalmente ansioso e apresenta a tendência de avaliar com exagero o risco de qualquer situação que não seja a do jogo. O jogo poderia ser uma estratégia para lidar com a ansiedade que fugiu ao controle.

O importante é auxiliá-los a reconhecer as causas da ansiedade e promover maneiras mais eficientes de lidar com ela por meio de reestruturação cognitiva.

Se comparados a pessoas que não apostam em jogos de azar, indivíduos com transtorno do jogo apresentam traços de personalidade marcantes, principalmente no que se refere à impulsividade, que é mais acentuada e está envolvida no início do estabelecimento do comportamento e no decorrer do desenvolvimento do jogo problemático.³

Além disso, são destacados os estilos de enfrentamento de problemas e cognitivos, como inclinação a buscar regulação afetiva por meio do jogo e tendência a interpretar eventos casuais como consequência de uma lógica subjacente ou determinação de uma força maior.⁵

Transtornos da personalidade são frequentes em indivíduos com transtorno do jogo, o que pode representar um desafio adicional na construção do vínculo e na adesão ao tratamento, porque esses diagnósticos não são excludentes, manifestando-se em comorbidade em cerca de 61% das vezes.⁶

Estratégias voltadas para a regulação da labilidade emocional, visando ao equilíbrio das tendências impulsivas e ansiosas, diminuem a vulnerabilidade aos riscos.

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O modelo cognitivo-comportamental para transtorno do jogo propõe que o paciente lide com seu temperamento para obter conhecimento dos fatores que ativam a impulsividade e a ansiedade, com o objetivo de estabelecer metas de longo prazo e, posteriormente, verificar seu progresso, além de manter-se afastado dos estímulos antecedentes ao jogo, lembrando sempre das consequências positivas de não apostar.

O paciente deve ser encorajado a buscar novas atividades, visando à exposição a estímulos causadores de afetos positivos que reforcem sua autoestima. Todavia, a elevação de afetos negativos deve ser contra-atacada com a identificação de seus desencadeadores específicos por meio do uso do registro em diário semanal.

Técnicas de relaxamento também auxiliam no controle dos sintomas somáticos e na recuperação do senso de autocontrole.

Avaliando os prejuízos cognitivos de indivíduos com transtorno do jogo nas áreas de controle e planejamento, ou seja, nas funções executivas, e considerando sua vulnerabilidade aos estados afetivos negativos, como ansiedade e depressão, é imperativo, para a consolidação dos ganhos terapêuticos iniciais, que o paciente seja treinado em técnicas de resolução de problemas. Essas técnicas seguem um roteiro de cinco questões, com grau de escalonamento gradativo.

Os pacientes devem:

1. Identificar o problema.
2. Descrever suas partes.
3. Formular maneiras diferentes de lidar com o problema.
4. Analisar os prós e os contras de cada estratégia e escolher a mais promissora.
5. Colocar em prática a estratégia escolhida e avaliar o resultado.⁷

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De modo geral, assim como ocorre em transtornos por uso de substâncias, no tratamento de transtorno do jogo, as recaídas são muito frequentes. Desse modo, saber discriminar eventos e estímulos que podem causar uma recaída para o jogador é fundamental, principalmente no início do processo de recuperação, sendo a recaída uma ferramenta ou um sinal de alerta para o perigo iminente.

Existem dois tipos de recaída: o deslize e a recaída total.

No deslize, que é breve, ocorre um momento de crise que pode significar perigo e oportunidade.

A recaída total é um retorno aos padrões de aposta do início do tratamento.

Toda recaída total inicia com um deslize, mas nem todo deslize necessariamente deve redundar em uma recaída total. Por isso, o paciente deve ser treinado a reconhecer essa diferença, evitando o risco da catastrofização após um deslize, que poderia conduzi-lo a uma recaída total.

Os desencadeantes de uma recaída podem ser divididos em fatores externos e internos.

Fatores externos são o meio ou contexto onde e no qual se vive (p. ex., local onde está, períodos do dia, companhia, estresse profissional ou financeiro, etc.).

Os fatores internos incluem mudanças de comportamento e pensamento referentes ao transtorno do jogo, mudanças de humor desproporcionais e mudança de hábitos (abandonar estratégias de enfrentamento que auxiliavam a abstinência).

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Técnicas que revisem mudanças de pensamentos e atitudes, para estabelecer estratégias de prevenção de recaída, são fundamentais para indivíduos com transtorno do jogo. Nelas, a aquisição de habilidades de enfrentamento e autocontrole em situações estressantes pode promover a reestruturação de crenças, o que permite escolher, de forma consciente, os riscos envolvidos na atividade a ser realizada, em vez de apostar.

Uma revisão do estilo de vida, com aumento do lazer e de atividades que ajudem a relaxar, que ampliem o repertório hedônico, é essencial, sendo que todas essas ações podem resultar em mudanças importantes no processo de recuperação. Para isso, o terapeuta pode auxiliar o paciente a criar uma lista de sugestões de alternativas possíveis adequadas para as situações de risco.^8,9

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Uma metanálise conduzida sobre tratamentos farmacológicos para transtorno do jogo descreveu tamanho de efeito global de 0,78, um valor de efeito considerado médio de acordo com a proposta de Cohen para as ciências comportamentais (valor de referência entre 0,5-0,8).

Apesar de esse impacto do tratamento farmacológico ser considerado relevante, em outra metanálise realizada pelo mesmo grupo, o tamanho estimado de efeito para os tratamentos psicológicos foi de 2,01 (valores > 0,8 são considerados um efeito grande).^10,11

Esses resultados apontam para a necessidade do uso de modalidades psicoterápicas e abordagens psicossociais.

Vários estudos, entre os quais duas metanálises, relataram a eficácia da terapia cognitivo-comportamental (TCC) em curto e médio prazos em pacientes com transtorno do jogo.

Além disso, alguns estudos mostraram que a TCC individual e a TCC em grupo apresentaram eficácia similar no tratamento do comportamento do jogo e na prevenção de recaída.^12-15

Mais recentemente, também foi estudada a eficácia da TCC em vários países, como China, África do Sul e Brasil. Um estudo nacional concluiu que TCC e tratamento psiquiátrico foram associados à recuperação do jogo.

Verificou-se melhora de desempenho na tomada de decisões e nas distorções cognitivas como o melhor preditor de recuperação, independentemente do tipo de tratamento recebido.^2,16-17