Identificação

A., sexo masculino, 9 anos, branco, frequenta o 4^o ano do ensino fundamental.

Queixa principal

Trazido devido a problemas de comportamento na escola, apresenta dispersão, desorganização em suas atividades e indisciplina. Em casa, mostra comportamento opositor.

História

A direção da escola e os colegas reclamam que ele atrapalha o funcionamento da sala desde o primeiro ano, porém, tanto a instituição como a mãe negam que tenha dificuldades de aprendizagem – embora apresente muitas notas baixas, creditadas à falta de interesse (sic). Mostra atitude opositora diante de professores e coordenação pedagógica na escola, bem como em casa, diante da mãe, quando é cobrado para as lições de casa. Perde o material escolar e apresenta dificuldades em se organizar para realizar as tarefas. Avaliado em um serviço de psiquiatria, foi diagnosticado com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e medicado com metilfenidato, sem remissão dos sintomas de dificuldades acadêmicas e problemas comportamentais. Após três meses de uso do fármaco, foram observados piora em seus comportamentos, tanto no ambiente doméstico como no escolar, menor engajamento nas tarefas e recrudescimento nas atitudes opositoras.

Gestação e parto

Segundo filho de casal não consanguíneo, gestação sem intercorrências clínicas. Parto normal, gestação a termo; peso de nascimento (PN) 3.220 g; perímetro cefálico (PC) 34 cm, Apgar: 10/10, alta com 2 dias de vida.

Desenvolvimento neuropsicomotor

Sem anormalidades.

Antecedentes pessoais

Nada digno de nota.

Contexto familiar

Pais separados, genitor ausente. Mãe interessada, porém com dificuldades em manter uma disciplina coerente e consistente. Ao Inventário de Estilos Parentais (IEP – forma de autoaplicação), pontuou abaixo da média em punição inconsistente e abuso físico.

Antecedentes familiares

Irmã mais velha com dificuldades acadêmicas em matemática.

Exame psíquico

Bom estado geral, fácies atípica, vígil. Atitude inicial opositora, principalmente durante a apresentação da queixa por parte da mãe. Estabeleceu bom contato na ausência da genitora. Atento, memória conservada, pensamento sem alterações de curso e conteúdo. Inteligência aparentemente preservada. Linguagem expressiva com conteúdo adequado, embora infantilizada em presença da mãe. Desenho estereotipado, traçado impreciso. Escrita lenta e com baixa qualidade. Não se observam distúrbios sensoperceptivos. Orientado em relação a tempo e espaço. Humor não polarizado. Afetividade presente. Pragmatismo conservado.

Exame neurológico

Nada digno de nota.

Avaliação psicológica

À WISC IV, apresentou inteligência normal (QI total = 100; QI verbal = 120; QI execução = 90). Em atenção sustentada, ao Teste d2, seu desempenho situa-se, em resultado líquido, no percentil 50 e, em porcentagem de erros, no percentil 80. Ao Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST), o paciente obteve pontuação situada no percentil 50 em erros perseverativos e respostas em nível conceitual. Em precisão e tempo para execução da cópia nas Figuras Complexas de Rey (Forma A), atingiu percentil < 10, e, em memória, percentil 50. Em prova de Ditado (Lista de Pinheiro), obteve escore situado em percentil < 1. A avaliação qualitativa desse teste indicou uma velocidade média de escrita de 15 segundos/palavra e uma média de erros de 0,52/palavra. Ao Teste de Competência de Leitura de Palavras e Pseudopalavras (TCLPP), obteve pontuação padrão no intervalo médio (85-114) em todas as categorias. Na avaliação do domínio afetivo, por meio do teste Fábulas de Düss, o paciente apresentou respostas adequadas aos temas propostos nos desenhos. Sua história indica relacionamento próximo com a mãe e distanciamento do pai. Observam-se indícios de conflito entre crescer e ser independente e manter-se próximo da figura cuidadora. O mau desempenho escolar aparece na história como fator que coloca em risco a harmonia da relação entre o paciente e a figura materna.

Exames complementares

Tomografia computadorizada (TC) de crânio e eletroencefalograma (EEG) sem alterações.

Avaliação funcional

Dificuldades acadêmicas e comportamentais nos ambientes escolar e doméstico comprometem sua funcionalidade. Observa-se CGAS na faixa 61-70.

• Transtorno específico da aprendizagem- com prejuízo na expressão escrita
• [MM1] Família estável, disciplina inconsistente

Como se chegou a essa proposta diagnóstica? Pode-se pensar da seguinte forma:

PASSO 1
QUAL É A QUEIXA?

Dificuldade comportamental e de desempenho escolar, não se citando nenhuma dificuldade de aprendizado.

PASSO 2
DESCARTANDO O FATOR ESCOLAR COMO CAUSA

As atitudes tomadas pela mãe ou pela escola não acarretaram qualquer mudança no quadro clínico, conforme observado na história.

PASSO 3
PESQUISANDO E EXAMINANDO O PACIENTE QUANTO A SEU FUNCIONAMENTO SENSORIAL

Os exames neurológico e psiquiátrico não apresentam indícios de nenhum comprometimento, exceto comportamentos de oposição.

PASSO 4
PESQUISANDO E EXAMINANDO O PACIENTE QUANTO A SEU FUNCIONAMENTO COGNITIVO

O exame psiquiátrico aventa a possibilidade de inteligência normal, fato confirmado pela avaliação psicológica realizada por meio da escala WISC. Observa-se desempenho grafomotor abaixo do esperado para a idade e escolaridade, com desenho estereotipado, traçado irregular e escrita de baixa qualidade.

PASSO 5
EXCLUÍDA A HIPÓTESE DE DEFICIÊNCIA INTELECTUAL, QUE FUNÇÕES PODEM ESTAR ALTERADAS?

A atenção aparentou ser normal ao exame psiquiátrico e às provas atencionais e de função executiva, efetuadas na avaliação psicológica. Descarta-se, assim, possível TDAH.

PASSO 6
CONTINUANDO A EXPLORAR A QUESTÃO COGNITIVA

O atraso grafomotor apresentado ao exame foi explorado nas Figuras Complexas de Rey, em que apresentou desempenho com déficit, escrita muito lenta e com erros na prova de ditado. Por meio do TCLPP, pôde ser descartado transtorno da leitura, confirmando-se o diagnóstico sindrômico de transtorno específico da aprendizagem com prejuízo na expressão escrita (disgrafia – do tipo motora). Excluiu-se o diagnóstico de transtorno desafiador de oposição, uma vez que a sintomatologia parece ser consequente ao déficit específico na forma de reação.

PASSO 7
PENSANDO O PENSANDO O RESULTADO DAS TESTAGENS

Resultados obtidos na avaliação psicológica indicam nível intelectual normal, com prejuízos específicos na área motora da escrita. No âmbito da personalidade, observam-se conflito entre autonomia e necessidade de proteção. O fraco desempenho escolar age como fonte de angústia, conforme evidenciado pelo teste Fábulas de Düss.

PASSO 8
PENSANDO AS COMORBIDADES CLÍNICAS

Nenhuma alteração objetiva foi verificada, quer por meio da avaliação neurológica, quer por meio dos exames complementares executados.

PASSO 9
PENSANDO A DINÂMICA FAMILIAR

Mãe interessada e única cuidadora. O IEP indica dificuldades em manter-se coerente e consistente nas regras, e, provavelmente por isso, utiliza punição física como forma de imposição de limites.

PASSO 10
PENSANDO A FUNCIONALIDADE DO PACIENTE

Dificuldades restritas a uma área específica, comprometendo o desempenho e ocasionando alterações comportamentais com prejuízos interpessoais e sociais.

A abordagem terapêutica dos transtornos da aprendizagem não envolve a utilização de medicação, salvo em casos específicos. Assim como na dislexia, a intervenção se dá por meio de modificações ambientais e treinos de habilidades específicas. São propostos, então:

1. orientação à escola, para adequação do volume de tarefas escritas e avaliação diferenciada com provas orais para verificação de conteúdo;
2. encaminhamento a psicomotricista, visando desenvolver habilidades motoras;
3. orientação familiar visando melhoria do manejo dos comportamentos diruptivos, aumento da disciplina consistente e supressão da punição física.

Acesse informações sobre O que é disgrafia e informações gerais sobre Transtorno específico da aprendizagem.