Nomes comerciais:

• Referência: Rivotril® (Roche)
• Similar: Clonetril (Prati Donaduzzi); Clopam (Cristália); Uni-clonazepax (União Química); Zilepam (Geolab)
• Genérico: EMS; Eurofarma; FURP; Germed; Geolab; Hipolabor; Legrand; Medley; Nova Química; Pharlab; Prati Donaduzzi; Ranbaxy; Sun Farmacêutica; Teuto; Zydus
  

Apresentações:

• Comprimido sub-lingual de 0,25 mg – Embalagem com:
  • 30 cp: Rivotril® (Roche)
• Comprimido de 0,5 mg – Embalagem com:
  • 10 cp: Geolab
  • 20 cp: Rivotril® (Roche); Clopam; Uni-clonazepax; Geolab; Prati Donaduzzi
  • 30 cp: Rivotril®; Geolab; Medley; Prati Donaduzzi
  • 60 cp:* Medley; Prati Donaduzzi
  • 200 cp:* Clopam
  • 300 cp:* Prati Donaduzzi
  • 450 cp:* FURP
  • 480 cp:* Zilepam; Geolab
  • 500 cp:* Prati Donaduzzi; Sun Farmacêutica
  • 600 cp:* Prati Donaduzzi
  • 800 cp:* Prati Donaduzzi
• Comprimido de 2 mg – Embalagem com:
  • 10 cp: Geolab 
  • 15 cp: Prati Donaduzzi
  • 20 cp: Rivotril®; Clopam; Uni-clonazepx; Germed; Geolab; Nova Química; Prati Donaduzzi 
  • 30 cp: Rivotril®; Clonetril; EMS; Eurofarma; Germed; Geolab; Legrand; Medley; Nova Química; Pharlab; Prati Donaduzzi; Ranbaxy; sun farmacêutica; Zydus
  • 60 cp: EMS; FURP; Germed; Geolab; Medley; Prati Donaduzzi
  • 200 cp:* Cristália
  • 300 cp:* Prati Donaduzi
  • 450 cp:* Furp
  • 480 cp:* Geolab
  • 500 cp:* Prati Donaduzi
  • 600 cp:* Prati Donaduzi
  • 800 cp:* Prati Donaduzi
  • 1.000 cp:* Ranbaxy
• Solução oral gotas de 2,5 mg/mL – Frasco de 20 mL – Embalagem com:
  • 1 un: Rivotril®; Clonetril; Clopam; Uni-clonazepax; EMS; Germed; Geolab; Hipolabor; Legrand; Medley; Teutp
  • 50 un:* Geolab
  • 200 un:* Hipolabor

*Embalagem hospitalar

_{Nota: Informações sobre nomes comerciais e apresentações atualizadas em abril de 2021.*}

Classe

• Nomenclatura baseada na neurociência: modulador alostérico positivo de GABA (MAP-GABA)
• Benzodiazepínico (ansiolítico, anticonvulsivante)

Comumente prescrito para

(em negrito, as aprovações da FDA)

• Transtorno de pânico, com ou sem agorafobia
• Síndrome de Lennox-Gastaut (variante do pequeno mal)
• Convulsão acinética
• Convulsão mioclônica
• Convulsão com crise de ausência (pequeno mal)
• Convulsões atônicas
• Outros transtornos convulsivos
• Outros transtornos de ansiedade
• Mania aguda (adjunto)
• Psicose aguda (adjunto)
• Insônia
• Catatonia

Principais sintomas-alvo

• Frequência e duração das convulsões
• Descargas de ondas e espículas na ausência de convulsões (pequeno mal)
• Ataques de pânico
• Ansiedade

Como a substância atua

• Liga-se aos receptores benzodiazepínicos no complexo dos canais de cloreto dos receptores de GABA-A ativados por ligante
• Aumenta os efeitos inibitórios do GABA
• Estimula a condutância de cloreto através dos canais regulados de GABA
• Inibe a atividade neuronal possivelmente nos circuitos do medo centrados na amígdala, proporcionando benefícios terapêuticos em transtornos de ansiedade
• Ações inibitórias no córtex cerebral podem proporcionar benefícios terapêuticos em transtornos convulsivos

Tempo para início da ação

• É comum algum alívio imediato com a primeira dosagem; pode levar várias semanas com dosagem diária para ser atingido benefício terapêutico máximo

Se funcionar

• Para sintomas de ansiedade de curta duração – depois de algumas semanas, descontinuar o uso ou usar “quando necessário”
• Para transtornos de ansiedade crônicos, o objetivo do tratamento é a remissão completa dos sintomas, além da prevenção de recaídas futuras
• Para transtornos de ansiedade crônicos, o tratamento na maioria das vezes reduz ou até mesmo elimina os sintomas, mas não é uma cura, já que os sintomas podem recorrer depois que o medicamento é interrompido
• Para sintomas de ansiedade de longa duração, considerar a troca por um ISRS ou IRSN para manutenção de longo prazo
• Se for necessária manutenção de longo prazo com um benzodiazepínico, continuar o tratamento por 6 meses depois da resolução dos sintomas, e depois reduzir a dose lentamente
• Se os sintomas ressurgirem, considerar tratamento com um ISRS ou IRSN, ou considerar o reinício do benzodiazepínico; algumas vezes, os benzodiazepínicos têm de ser utilizados em combinação com ISRSs ou IRSNs para melhores resultados
• Para tratamento de longa duração de transtornos convulsivos, não é incomum o desenvolvimento de tolerância, a escalada da dose e a perda da eficácia, necessitando de acréscimo ou troca por outros anticonvulsivantes

Se não funcionar

• Considerar a troca por outro agente ou a adição de um agente de potencialização apropriado
• Considerar psicoterapia, especialmente psicoterapia cognitivo-comportamental
• Considerar a presença de abuso de substância concomitante
• Considerar a ocorrência de abuso de clonazepam
• Considerar outro diagnóstico como uma condição clínica comórbida

Melhores combinações de potencialização para resposta parcial ou resistência ao tratamento

• Os benzodiazepínicos são frequentemente utilizados como agentes de potencialização para antipsicóticos e estabilizadores do humor no tratamento de transtornos psicóticos e bipolares
• Os benzodiazepínicos são frequentemente utilizados como agentes de potencialização para ISRSs e IRSNs no tratamento de transtornos de ansiedade
• Em geral, não é racional combinar com outros benzodiazepínicos
• Cautela se for utilizado como ansiolítico concomitantemente com outros hipnóticos sedativos para o sono
• O clonazepam é comumente combinado com outros anticonvulsivantes para o tratamento de transtornos convulsivos

Variação típica da dose

• Convulsões: dependente da resposta individual do paciente, até 20 mg/dia
• Pânico: 0,5 a 2 mg/dia divididos em doses ou 1 vez na hora de dormir
• Desintegração oral (wafer): 0,125 mg, 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg, 2 mg

Como dosar

• Convulsões: 1,5 mg divididos em 3 doses, aumentar 0,5 mg a cada 3 dias até atingir o efeito desejado; dividir em 3 doses iguais ou então dar a dose maior na hora de dormir; dose máxima geralmente de 20 mg/dia
• Pânico – 1 mg/dia; iniciar com 0,25 mg dividido em 2 doses, aumentar para 1 mg depois de 3 dias; dosar 2 vezes ao dia ou 1 vez na hora de dormir; dose máxima geralmente de 4 mg/dia

Dicas para dosagem

• Para transtornos de ansiedade, usar a dose efetiva mais baixa possível pelo período de tempo mais curto possível (uma estratégia de restrição de benzodiazepínico)
• Avaliar regularmente a necessidade de tratamento contínuo
• O risco de dependência pode aumentar com a dose e a duração do tratamento
• Para sintomas de ansiedade entre as doses, pode-se aumentar a dose ou manter a mesma, mas dividida em doses mais frequentes
• Também pode ser utilizado como dose ocasional “extra” para ansiedade entre as doses
• Uma vez que transtorno convulsivo pode requerer doses muito mais altas do que 2 mg/dia, o risco de dependência pode ser maior nesses pacientes
• Uma vez que transtorno de pânico pode requerer doses um pouco mais altas do que 2 mg/dia, o risco de dependência pode ser maior nesses pacientes do que naqueles com ansiedade mantidos com doses mais baixas
• Alguns pacientes com convulsões gravemente doentes podem requerer mais do que 20 mg/dia
• Alguns pacientes com pânico gravemente doentes podem requerer 4 mg/dia ou mais
• A frequência da dosagem na prática é muitas vezes maior do que o previsto para a meia-vida, já que a duração da atividade biológica é frequentemente menor do que a meia-vida farmacocinética terminal
• O clonazepam é geralmente dosado com metade da dosagem de alprazolam
• Poderá ser necessária a escalada da dose caso se desenvolva tolerância em transtornos convulsivos
• Não costuma ser necessária escalada da dose em transtorno de ansiedade, uma vez que geralmente não se desenvolve tolerância a clonazepam no tratamento de transtornos de ansiedade
• Disponível como um comprimido de desintegração oral (wafer)

Overdose

• Raramente fatal em monoterapia; sedação, confusão, coma, reflexos diminuídos

Uso prolongado

• Pode perder a eficácia para convulsões; o aumento da dose pode recuperar a eficácia
• Risco de dependência, em particular para períodos de tratamento mais longos do que 12 semanas e especialmente em pacientes com abuso passado ou atual de polissubstâncias

Formação de hábito

• O clonazepam é uma substância Classe IV
• Os pacientes podem desenvolver dependência e/ou tolerância com o uso prolongado

Como interromper

• Pacientes com história de convulsões podem convulsionar durante a retirada, especialmente se esta for abrupta
• Reduzir a dose gradualmente 0,25 mg a cada 3 dias para reduzir as chances de efeitos de abstinência
• Para casos difíceis de reduzir a dose gradualmente, considerar a redução com muito mais lentidão depois de atingir 1,5 mg/dia, talvez com apenas 0,125 mg ou menos por semana
• Para outros pacientes com problemas graves para descontinuar benzodiazepínico, poderá ser necessário reduzir a dosagem gradualmente por muitos meses (i.e., reduzir 1% a cada 3 dias, triturando o comprimido e suspendendo ou dissolvendo em 100 mL de suco de fruta, então descartando 1 mL e bebendo o resto; 3-7 dias depois, descartar 2 mL, e assim por diante). Essa é uma forma de redução biológica da dose muito lenta e também de dessensibilização comportamental
• Cuidar para diferenciar entre reemergência dos sintomas que requer reinstituição do tratamento e sintomas de abstinência
• Pacientes com ansiedade dependentes de benzodiazepínico e diabéticos dependentes de insulina não são aditos a suas medicações. Quando pacientes dependentes de benzodiazepínico interrompem sua medicação, os sintomas da doença podem reemergir, piorar (rebote) e/ou podem emergir sintomas de abstinência

Farmacocinética

• Meia-vida longa se comparada a outros ansiolíticos benzodiazepínicos (meia-vida de eliminação aproximadamente de 30 a 40 horas)
• Substrato para CYP450 3A4
• Alimentos não afetam a absorção

Mecanismos de interações medicamentosas

• Efeitos depressores aumentados quando tomado com depressores do SNC (veja seção Outras advertências/precações, a seguir)
• Inibidores de CYP450 3A4 podem afetar a eliminação de clonazepam, mas geralmente não é necessário o ajuste da dosagem
• O flumazenil (utilizado para reverter os efeitos dos benzodiazepínicos) pode precipitar convulsões e não deve ser utilizado em pacientes tratados para transtornos convulsivos com clonazepam
• O uso de clonazepam com valproato pode causar estado de ausência

Outras advertências/precauções

• Tarja preta devido ao risco aumentado de efeitos depressores do SNC quando benzodiazepínicos e medicações opioides são utilizados em conjunto, incluindo especificamente o risco de respiração lenta ou dificuldade para respirar e morte
• Se não estiverem disponíveis alternativas ao uso combinado de benzodiazepínicos e opioides, os clínicos devem limitar a dosagem e a duração de cada substância ao mínimo possível em que é obtida eficácia terapêutica
• Pacientes e seus cuidadores devem ser alertados a buscar atenção médica caso ocorra tontura incomum, atordoamento, sedação, respiração lenta ou dificuldade para respirar, ou ausência de responsividade
• As dosagens devem ser feitas em colaboração com o prescritor
• Usar com cautela em pacientes com doença pulmonar; raros relatos de morte após o início de benzodiazepínicos em pacientes com insuficiência pulmonar grave
• História de abuso de substância ou álcool frequentemente cria maior risco para dependência
• O clonazepam pode induzir convulsões do tipo grande mal em pacientes com transtornos convulsivos múltiplos
• Usar somente com extrema cautela se o paciente tiver apneia obstrutiva do sono
• Alguns pacientes deprimidos podem experimentar uma piora de ideação suicida
• Alguns pacientes podem exibir pensamento anormal ou alterações no comportamento similares aos causados por outros depressores do SNC (i.e., ações depressoras ou ações de desinibição)

Não usar

• Se o paciente tiver glaucoma de ângulo fechado
• Se o paciente tiver doença hepática grave
• Se houver uma alergia comprovada a clonazepam ou a algum benzodiazepínico

Potenciais vantagens

• Rápido início da ação
• Menos sedação do que alguns outros benzodiazepínicos
• Duração de ação mais longa do que alguns outros benzodiazepínicos
• Disponibilidade de comprimidos de desintegração oral (wafer)

Potenciais desvantagens

• O desenvolvimento de tolerância pode requerer aumentos na dose, especialmente em transtornos convulsivos
• Risco de abuso especialmente alto em abusadores de substância no passado ou no presente

• Um dos benzodiazepínicos mais populares para ansiedade, especialmente entre os psiquiatras
• É um adjunto muito útil para ISRSs e IRSNs no tratamento de diversos transtornos de ansiedade
• Não eficaz para tratar psicose como monoterapia, mas pode ser utilizado como um adjunto para antipsicóticos
• Não eficaz para tratar transtorno bipolar como monoterapia, mas pode ser utilizado como um adjunto para estabilizadores do humor e antipsicóticos
• Geralmente utilizado como tratamento de segunda linha para convulsões do tipo pequeno mal se succinimidas forem ineficazes
• Pode ser utilizado como um adjunto ou como monoterapia para transtornos convulsivos
• O clonazepam é o único benzodiazepínico utilizado como tratamento isolado de manutenção para transtornos convulsivos
• Mais fácil de reduzir a dose gradualmente do que alguns outros benzodiazepínicos de meia-vida longa
• Pode ter menos potencial para abuso do que alguns outros benzodiazepínicos
• Pode causar menos depressão, euforia ou dependência do que alguns outros benzodiazepínicos
• O clonazepam é frequentemente considerado um “ansiolítico semelhante a alprazolam de mais longa ação” com melhores características de tolerabilidade em termos de menos euforia, abuso, dependência e problemas de abstinência, mas isso não foi comprovado
• Ao usar para tratar insônia, lembrar que insônia pode ser um sintoma de algum outro transtorno primário e, assim, justifica-se uma avaliação para condições psiquiátricas e/ou clínicas comórbidas
• Embora não sistematicamente estudados, os benzodiazepínicos têm sido utilizados com eficácia para tratar catatonia e consistem no tratamento inicial recomendado