Identificação

D., 17 anos, sexo feminino, branca, frequenta o 2^o ano do ensino médio.

Queixa principal

Dificuldades de aprendizagem escolar.

História

Ao momento da avaliação, frequentava o 2^o ano do ensino médio pela segunda vez, havendo também repetido o 1^o ano. As dificuldades de aprendizagem tiveram início nos primeiros anos do ensino fundamental, com maior destaque em matemática, referindo dificuldades em compreender equações, e em outras disciplinas que envolviam cálculos, como física e química. A mudança de escola não ocasionou qualquer alteração no que se refere à dificuldade observada, e, ao cursar espanhol (curso extracurricular), a paciente apresentou bom desempenho. Referia não saber calcular troco nem se orientar em percursos menos familiares, o que a impedia de utilizar o transporte coletivo sozinha e indicar caminhos. Decorava tabuadas, sabia nomear números e memorizava alguns resultados de contas mais simples, embora não soubesse efetuar operações matemáticas no papel ou mentalmente nem selecionar operações adequadas para problemas cotidianos, como troco. Lia e escrevia adequadamente, com letra cursiva regular e boa coordenação motora. Aos 12 anos, foi avaliada por serviço de psicologia, com os seguintes resultados: ao WISC III, QI total = 80 (médio inferior), QI verbal = 82 e QI execução = 81; Raven no percentil 5; Bender apontando “atrito nas relações interpessoais”, contato frio e distante, lentificação, ausência de lateralidade, dificuldade de simbolização e noção de grandeza, desconhecimento da tabuada e dificuldade de fixação imediata das questões propostas. Concluiu-se que apresentava quociente de inteligência (QI) médio inferior e dificuldades no “relacionamento emocional”, sendo encaminhada para atendimento psicopedagógico, que frequentou por dois anos, com melhora da socialização; persistiram, porém, as dificuldades na matemática. Durante esse período, fez seguimento com psiquiatra infantil, sendo diagnosticada com distimia e transtorno misto das habilidades escolares; foi medicada com fluoxetina.

Gestação e parto

Quarta filha de casal não consanguíneo; pré-natal sem intercorrências; mãe tabagista. Nascida de parto normal, pré-termo, sem intercorrências. Apgar 9 e 10; peso de nascimento (PN) 2.530 g; perímetro cefálico (PC) 32 cm; alta no terceiro dia de vida em boas condições.

Desenvolvimento neuropsicomotor

Sem anormalidades.

Antecedentes pessoais

Nada digno de nota.

Contexto familiar

Família organizada, dinâmica satisfatória; mãe preocupada, porém pouco disponível para as dificuldades da paciente, referindo não ter tempo de trazê-la ao serviço, o que só foi feito após agravamento do quadro.

Antecedentes familiares

Irmão mais velho com episódio depressivo.

Exame psíquico

Bom estado geral, fácies atípica, vestes compostas, vígil, atenta, estabelece bom contato. Orientada em relação a tempo e espaço. Memória aparentemente conservada. Pensamento com curso e conteúdo normais. Inteligência aparentemente conservada. Dificuldades específicas na área do cálculo. Linguagem receptiva e expressiva adequadas. Sem distúrbios sensoperceptivos. Humor estável. Pragmatismo conservado.

Exame neurológico

Sem anormalidades.

Avaliação psicológica

À WAIS, apresentou QI total = 91, QI verbal = 89 e QI execução = 94, pontuando o subteste Aritmética apenas nos itens de contagem de artigos e de soma de um ­dígito. Não foi capaz de inferir qual a operação para cálculo de troco. Desempenho de 2 pontos ponderados em Aritmética e Cubos. Nas demais provas, obteve resultados acima de 7 pontos ponderados. Mostrou repertório em aritmética igual à média de alunos de 3^o ano do ensino fundamental e, no Teste de Desempenho Escolar (TDE), demonstrou conhecer só procedimentos de cálculo para soma e multiplicação, com falhas em organizar as operações, não apresentando noções de quantidade. Não foi possível avaliar adequadamente Função Executiva e Flexibilidade Mental pelo Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST) em função da dificuldade da paciente em perceber quantidades e a categoria número, embora tenha feito utilização apropriada do feed­back ambiental e de estratégias adequadas, desde que sem necessidade de quantificação. A avaliação de personalidade ao Teste Zulliger indicou introspecção, tendência a racionalização e boa capacidade­ de adaptação, com preferência para situações objetivas e não ambíguas.

Exames complementares

Eletroencefalograma (EEG) normal; tomografia computadorizada (TC) de crânio normal.

Avaliação funcional

Dificuldades específicas na área referente a cálculos e correlatos, dificultando sua independência e autonomia, o que ocasiona alterações de humor e prejuízos interpessoais e sociais. O CGAS, encontra-se na faixa 70-61.

• Transtorno específico da aprendizagem- com prejuízo namatemática
• Prejuízos específicos nas áreas de cálculo e de funções executivas, personalidade introspectiva com tendência a racionalização
• Família organizada, dinâmica estável, mãe pouco interessada

Como se chegou a essa estrutura diagnóstica? Pode-se pensar da seguinte forma:

PASSO 1
QUAL É A QUEIXA?

Dificuldade de aprendizado, conforme mostrado pela história, desde o início da escolaridade.

PASSO 2
DESCARTANDO O FATOR ESCOLAR COMO CAUSA

As mudanças escolares não acarretaram qualquer alteração no quadro clínico, conforme observado na história.

PASSO 3
PESQUISANDO E EXAMINANDO O PACIENTE QUANTO A SEU FUNCIONAMENTO SENSORIAL

Os exames neurológico e psiquiátrico não apresentam indícios de nenhum comprometimento.

PASSO4
PESQUISANDO E EXAMINANDO O PACIENTE QUANTO A SEU FUNCIONAMENTO COGNITIVO

O exame psiquiátrico aventa a possibilidade de inteligência normal, fato confirmado pela avaliação psicológica realizada por meio da escala WAIS.

PASSO 5
EXCLUÍDA A HIPÓTESE DE DEFICIÊNCIA INTELECTUAL, QUE FUNÇÕES PODEM ESTAR ALTERADAS?

A atenção aparentou ser normal ao exame psiquiátrico e às provas atencionais efetuadas na avaliação psicológica, embora as funções executivas estejam comprometidas, conforme os resultados apresentados pelo teste Wisconsin. Descarta-se, assim, um possível transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH).

PASSO 6
CONTINUANDO A EXPLORAR A QUESTÃO COGNITIVA

Não foi capaz de inferir qual a operação para cálculo de troco, dados confirmados a partir das provas de aritmética e cubos da escala WAIS, com repertório em aritmética igual à média de alunos de 3^o ano do ensino fundamental. Ao TDE, mostrou procedimentos de cálculo para soma e multiplicação, com falhas em organizar as operações, sem apresentar noções de quantidade. Confirma-se aqui o diagnóstico de Transtorno específico da aprendizagem- com prejuízo namatemática(discalculia).

PASSO 7
PENSANDO AS COMORBIDADES CLÍNICAS

Os resultados obtidos por meio da avaliação psicológica mostram inteligência média com prejuízos específicos nas áreas de cálculo e de funções executivas. Mostram, ainda, personalidade introspectiva com tendência a racionalização, características estas exploradas ao Teste de Zulliger.

PASSO 8
PENSANDO A DINÂMICA FAMILIAR

Nenhuma alteração objetiva foi verificada, quer por meio da avaliação neurológica, quer por meio dos exames complementares executados.

PASSO 9
PENSANDO A DINÂMICA FAMILIAR

A avaliação familiar mostrou família organizada, com dinâmica satisfatória e mãe preocupada, embora pouco disponível para as dificuldades da paciente.

PASSO 10
PENSANDO A FUNCIONALIDADE DO PACIENTE

Dificuldades restritas a uma área específica, prejudicando independência e autonomia e ocasionando alterações de humor e prejuízos interpessoais e sociais.

A abordagem dos transtornos da aprendizagem não se vale da utilização de medicamentos, exceto em algumas comorbidades, fato não verificado no caso apresentado. A principal intervenção se dá a partir de abordagens ambientais e/ou treino de habilidades específicas, que, neste caso, seriam:

1. orientação à escola com relação a adequação ambiental (mesas de trabalho pessoal, abordagem individualizada), organização de atividades em classe (programas, rotinas e avaliações individualizadas) e atividades de suporte (reeducação psicomotora centrada na organização do próprio esquema corporal; diferenciação de disgnosias digitais, se existentes; treinos de contagem; manipulação de seriações, agrupamento, correspondências);
2. encaminhamento para terapia ocupacional, visando melhora funcional nas atividades cotidianas, inclusive nas habilidades práticas do uso da matemática;
3. orientação familiar e pessoal, visando melhor adequação do ambiente familiar e melhora da autoimagem da paciente.

Acesse informações sobre O que é discalculia e informações gerais sobre Transtorno específico da aprendizagem.