Nomes comerciais:

• Referência: Amytril® (Cristália); Tryptanol® (Merck)
• Similar: Amytril (Cristália); Neo Amitriptilin (Brainfarma)
• Genérico: Cloridrato de amitriptilina (Brainfarma; EMS; Eurofarma; FURP; Germed; Legrand; Medley; Nova Química; Teuto)
  

Apresentações:

• Comprimido revestido de 10 mg – Embalagem com:
  • 10 cp: Amytril®
  • 30 cp: Amytril®
    
• Comprimido revestido de 25 mg – Embalagem com:
  • 20 cp: Tryptanol®; Amytril; Neo Amitriptilin; Brainfarma; Eurofarma; Legrand; Medley; Nova Química; Teuto
  • 30 cp: Amytril; EMS; FURP; Germed; Legrand; Medley; Nova Química; Teuto
  • 60 cp: Amytril
  • 100* cp: Teuto
  • 200* cp: Amytril; Brainfarma
• Comprimido revestido de 75 mg – Embalagem com:
  
  • 20 cp: Tryptanol®; Amytril; Germed; Medley; Nova Química
  • 30 cp: Amytril; EMS; Medley; Nova Química
  • 200* cp: Amytril
    

*Embalagem hospitalar

Apresentação combinada: Limbitrol® (clordiazepóxido + cloridrato de amitriptilina)

• Cápsula gel de 12,5 mg + 5 mg – Embalagem com:
  • 20 cáps.: Limbitrol®

_{Nota: Informações sobre nomes comerciais e apresentações atualizadas em abril de 2021.*}

Classe

• Nomenclatura baseada na neurociência: serotonina e norepinefrina multimodal (SN-MM)
• Antidepressivo tricíclico (ADT)
• Inibidor da recaptação de serotonina e norepinefrina

Comumente prescrita para

(em negrito, as aprovações da FDA)

• Depressão
• Depressão endógena
• Dor neuropática/dor crônica
• Fibromialgia
• Cefaleia
• Dor lombar inferior/dor cervical
• Ansiedade
• Insônia
• Depressão resistente ao tratamento

Principais sintomas-alvo

• Humor deprimido
• Sintomas de ansiedade
• Sintomas somáticos
• Dor crônica
• Insônia

Como a substância atua

• Estimula os neurotransmissores serotonina e norepinefrina
• Bloqueia a bomba de recaptação da serotonina (transportadora da serotonina), possivelmente aumentando a neurotransmissão serotonérgica
• Bloqueia a bomba de recaptação da norepinefrina (transportadora da norepinefrina), possivelmente aumentando a neurotransmissão noradrenérgica
• Possivelmente, dessensibiliza os receptores da serotonina 1A e os receptores beta-adrenérgicos
• Como a dopamina é inativada pela recaptação da norepinefrina no córtex frontal, o qual em grande parte carece de transportadores de dopamina, a amitriptilina pode aumentar a neurotransmissão da dopamina nessa parte do cérebro

Tempo para início da ação

• Pode ter efeitos imediatos no tratamento de insônia ou ansiedade
• O início das ações terapêuticas não costuma ser imediato, frequentemente demorando de 2 a 4 semanas
• Se não estiver funcionando dentro de 6 a 8 semanas para depressão, poderá requerer um aumento na dosagem ou poderá não funcionar de forma alguma
• Pode continuar a agir por muitos anos, prevenindo recaída dos sintomas

Se funcionar

• O objetivo do tratamento da depressão é a remissão completa dos sintomas atuais, além da prevenção de recaídas futuras
• O objetivo do tratamento de condições de dor crônica, como dor neuropática, fibromialgia, cefaleia, dor lombar inferior e dor cervical, é reduzir ao máximo possível os sintomas, especialmente em combinação com outros tratamentos
• O tratamento de depressão na maioria das vezes reduz ou até mesmo elimina os sintomas, mas não é uma cura, já que os sintomas podem recorrer depois de interrompido o medicamento
• O tratamento de condições de dor crônica, como dor neuropática, fibromialgia, cefaleia, dor lombar inferior e dor cervical, pode reduzir os sintomas, mas raramente os elimina por completo, e não é uma cura, já que os sintomas recorrem depois de interrompido o medicamento
• Continuar o tratamento da depressão até que todos os sintomas tenham desaparecido (remissão)
• Depois que os sintomas de depressão desapareceram, continuar tratando por 1 ano para o primeiro episódio de depressão
• Para segundo episódio de depressão e episódios subsequentes, poderá ser necessário tratamento por tempo indefinido
• O uso em transtornos de ansiedade e condições de dor crônica, como dor neuropática, fibromialgia, cefaleia, dor lombar inferior e dor cervical, também pode exigir duração indefinida, mas o tratamento prolongado não está bem estudado nessas condições

Se não funcionar

• Muitos pacientes deprimidos têm apenas uma resposta parcial, em que alguns sintomas melhoram, mas outros persistem (especialmente insônia, fadiga e problemas de concentração)
• Outros pacientes deprimidos podem ser não respondedores, algumas vezes chamados de resistentes ao tratamento ou refratários ao tratamento
• Considerar o aumento da dose, troca por outro agente ou acréscimo de um agente de potencialização apropriado
• Considerar psicoterapia
• Considerar avaliação para outro diagnóstico ou para uma condição comórbida (p. ex., doença clínica, abuso de substância, etc.)
• Alguns pacientes podem experimentar aparente falta de consistência na eficácia em razão da ativação de um transtorno bipolar latente ou subjacente, requerendo descontinuação do antidepressivo e troca por um estabilizador do humor

Melhores combinações de potencialização para resposta parcial ou resistência ao tratamento

• Lítio, buspirona, hormônio da tireoide (para depressão)
• Gabapentina, tiagabina, outros anticonvulsivantes, até mesmo opiáceos, se prescrito por especialistas, mediante monitoramento em casos difíceis (para dor crônica)

Variação típica da dose

• 50 a 150 mg/dia

Como dosar

• Dose inicial de 25 mg/dia na hora de dormir; aumentar 25 mg a cada 3 a 7 dias
• 75 mg/dia em doses divididas; aumentar para 150 mg/dia; máximo de 300 mg/dia

Dicas para dosagem

• Se dada em dose única, deve geralmente ser administrada na hora de dormir devido às suas propriedades sedativas
• Se dada em doses divididas, a dose maior em geral deve ser dada na hora de dormir devido às suas propriedades sedativas
• Se os pacientes tiverem pesadelos, dividir a dose e não dar a maior na hora de dormir
• Pacientes tratados para dor crônica podem precisar apenas de doses mais baixas
• Se ocorrer ansiedade intolerável, insônia, agitação, acatisia ou ativação com o início ou descontinuação da dosagem, considerar a possibilidade de um transtorno bipolar ativado e trocar por estabilizador do humor ou antipsicótico atípico

Overdose

• Pode ocorrer morte; depressão do SNC, convulsões, arritmias cardíacas, hipotensão grave, alterações no ECG, coma

Uso prolongado

• Seguro

Formação de hábito

• Não

Como interromper

• Reduzir a dose gradualmente para evitar os efeitos de retirada
• Mesmo com a redução gradual da dose, alguns sintomas de retirada podem aparecer dentro das 2 primeiras semanas
• Muitos pacientes toleram redução de 50% da dose por 3 dias, depois outra redução de 50% por 3 dias, depois descontinuação
• Se surgirem sintomas de retirada durante a descontinuação, aumentar a dose para interromper os sintomas e depois reiniciar a retirada muito mais lentamente

Farmacocinética

• Substrato para CYP450 2D6 e 1A2
• Meia-vida plasmática de 10 a 28 horas
• Metabolizada em um metabólito ativo, nortiptilina, que é predominantemente um inibidor da recaptação de norepinefrina, por desmetilação via CYP450 1A2
• Alimentos não afetam a absorção

Mecanismos de interações medicamentosas

• O tramadol aumenta o risco de convulsões em pacientes que estão tomando ADTs
• O uso de ADTs com substâncias anticolinérgicas pode resultar em íleo paralítico ou hipertermia
• Fluoxetina, paroxetina, bupropiona, duloxetina e outros inibidores de CYP450 2D6 podem aumentar as concentrações de ADT
• Fluvoxamina, um inibidor de CYP450 1A2, pode diminuir a conversão de amitriptilina em nortriptilina e aumentar as concentrações plasmáticas de amitriptilina
• Cimetidina pode aumentar as concentrações plasmáticas de ADTs e causar sintomas anticolinérgicos
• Fenotiazinas ou haloperidol podem elevar as concentrações sanguíneas de ADT
• Pode alterar os efeitos de substâncias anti-hipertensivas; pode inibir os efeitos hipotensivos da clonidina
• O uso de ADTs com agentes simpatomiméticos pode aumentar a atividade simpática
• Metilfenidato pode inibir o metabolismo dos ADTs
• Ativação e agitação, sobretudo depois de troca ou acréscimo de antidepressivos, podem representar a indução de um estado bipolar, especialmente uma condição bipolar tipo II disfórica mista, algumas vezes associada a ideação suicida, e requer a adição de lítio, um estabilizador do humor ou um antipsicótico atípico e/ou descontinuação de amitriptilina

Outras advertências/precauções

• Acrescentar ou iniciar outros antidepressivos com cautela por até 2 semanas após a descontinuação de amitriptilina
• Geralmente, não usar com IMAOs, incluindo 14 dias depois da interrupção de IMAOs; não iniciar um IMAO por pelo menos 5 meias-vidas (5 a 7 dias para a maioria das substâncias) depois da descontinuação da amitriptilina, mas ver a seção Dicas
• Usar com cautela em pacientes com história de convulsões, retenção urinária, glaucoma de ângulo fechado, hipertireoidismo
• ADTs podem aumentar o intervalo QTc, especialmente em doses tóxicas, o que pode ocorrer não apenas por overdose como também pela combinação de substâncias que inibem o metabolismo do ADT via CYP450 2D6, potencialmente causando arritmia do tipo torsade de pointes ou morte súbita
• Como os ADTs podem prolongar o intervalo QTc, usar com cautela em pacientes que têm bradicardia ou estão tomando substâncias que podem induzi–la (p. ex., betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, clonidina, digitálicos)
• Como os ADTs podem prolongar o intervalo QTc, usar com cautela em pacientes que têm hipocalemia e/ou hipomagnesemia, ou estão tomando substâncias que podem induzir hipocalemia e/ou magnesemia (p. ex., diuréticos, laxativos estimulantes, anfotericina B, glicocorticoides, tetracosactida)
• No tratamento de crianças, ponderar cuidadosamente os riscos e benefícios do tratamento farmacológico em comparação ao não tratamento com antidepressivos, e documentar isso no prontuário do pacientes
• Distribuir as brochuras fornecidas pela FDA e pelas companhias farmacêuticas
• Alertar os pacientes e seus cuidadores sobre a possibilidade de efeitos colaterais de ativação e aconselhá-los a relatar esses sintomas imediatamente
• Monitorar os pacientes para a ativação de ideação suicida, especialmente crianças e adolescentes

Não usar

• Se o paciente estiver se recuperando de infarto do miocárdio
• Se o paciente estiver tomando agentes capazes de prolongar significativamente o intervalo QTc (p. ex., pimozida, tioridazina, antiarrítmicos selecionados, moxifloxacina, esparfloxacina)
• Se houver história de prolongamento do intervalo QTc ou arritmia cardíaca, infarto agudo do miocárdio recente, insuficiência cardíaca descompensada
• Se o paciente estiver tomando substâncias que inibem o metabolismo de ADT, incluindo inibidores de CYP450 2D6, exceto se prescrito por um especialista
• Se houver função reduzida de CYP450 2D6, como em pacientes que são fracos metabolizadores de 2D6, exceto se prescrito por um especialista e em baixas doses
• Se houver uma alergia comprovada a amitriptilina ou nortriptilina

Potenciais vantagens

• Pacientes com insônia
• Depressão grave ou resistente ao tratamento
• Pacientes com uma ampla variedade de síndromes de dor crônica

Potenciais desvantagens

• Pacientes pediátricos e geriátricos
• Pacientes preocupados com ganho de peso
• Pacientes com doença cardíaca

• Já foi um dos agentes mais prescritos para depressão
• Permanece sendo um dos ADTs mais preferíveis para tratamento de cefaleia e uma ampla variedade de síndromes de dor crônica, incluindo dor neuropática, fibromialgia, enxaqueca, dor cervical e dor lombar
• A preferência de alguns prescritores por amitriptilina em relação a outros antidepressivos tetracíclicos para o tratamento de síndromes de dor crônica está mais baseada na arte e em relatos informais do que em ensaios clínicos controlados, já que muitos ADTs/tetracíclicos podem ser efetivos para essas síndromes
• Em geral, os ADTs não são mais considerados uma opção de tratamento de primeira linha para depressão devido ao seu perfil de efeitos colaterais
• A amitriptilina demonstrou ser efetiva em insônia primária
• Os ADTs podem agravar sintomas psicóticos
• Deve ser evitado álcool devido aos efeitos aditivos no SNC
• Pacientes abaixo do peso normal podem ser mais suscetíveis a efeitos adversos cardiovasculares
• Crianças, pacientes com hidratação inadequada e aqueles com doença cardíaca podem ser mais suscetíveis a cardiotoxicidade induzida por ADT do que adultos saudáveis
• Somente para o especialista: embora costume ser proibido, um tratamento extremo e potencialmente perigoso, para pacientes muito resistentes ao tratamento, é dar um antidepressivo tricíclico/tetracíclico, exceto clomipramina, simultaneamente com um IMAO para indivíduos que não respondem a diversos outros antidepressivos
• Se essa opção for escolhida, iniciar o IMAO com o antidepressivo tricíclico/tetracíclico simultaneamente, em baixas doses, após a eliminação apropriada da substância, depois aumentar de modo alternado as doses desses agentes a cada poucos dias até uma semana, conforme tolerados
• Embora restrições dietéticas muito rígidas e restrições medicamentosas concomitantes devam ser observadas para prevenir crises hipertensivas e síndrome serotonérgica, os efeitos colaterais mais comuns das combinações MAO/tricíclicos ou tetracíclicos podem ser ganho de peso e hipotensão ortostática
• Pacientes fazendo uso de ADTs devem estar conscientes de que poderão experimentar sintomas como fotossensibilidade ou urina azul-esverdeada
• Os ISRSs podem ser mais efetivos do que os ADTs em mulheres, e ADTs podem ser mais efetivos do que ISRSs em homens
• Como os antidepressivos tricíclicos/tetracíclicos são substratos para CYP450 2D6, e 7% da população (especialmente pessoas brancas) podem ter uma variante genética levando a atividade reduzida de 2D6, tais pacientes podem não tolerar com segurança as doses normais de antidepressivos tricíclicos/tetracíclicos e requerer redução da dose
• Poderá ser necessário teste fenotípico para detectar a referida variante genética antes da dosagem com um antidepressivo tricíclico/tetracíclico, especialmente em populações vulneráveis, como crianças, idosos, populações cardíacas e aqueles com medicações concomitantes
• Pacientes que parecem ter efeitos colaterais extraordinariamente graves em doses normais ou baixas podem ter essa variante fenotípica de CYP450 2D6 e exigir doses baixas ou troca por outro antidepressivo não metabolizado por 2D6