Identificação

J., 8 anos, branco, 4^o ano do ensino fundamental.

Queixa principal

Dificuldades de aprendizagem, em especial leitura e escrita.

História

Paciente não alfabetizado, lê apenas palavras simples regulares e de alta frequência (p. ex., “casa” e “bolo” e ­peças publicitárias). Copia a lousa com algumas trocas, como “ç” e “q”, mas não apresenta escrita adequada independente. Problemática percebida no 2^o ano escolar quando os pais observaram dificuldades de aquisição de habilidades de leitura e escrita. Ambos creem que isso ocorreu em razão de a professora ser muito severa, o que teria criado um bloqueio (sic) na criança. Apresenta comportamento de recusa em fazer as tarefas em casa e, mais recentemente, tem apresentado comportamento irritável, choro exagerado, dores de barriga pela manhã antes de ir à escola e enurese noturna eventual (duas vezes ao mês em média, nos últimos dois meses).

Gestação e parto

Sem anormalidades.

Desenvolvimento neuropsicomotor

Sem anormalidades.

Contexto familiar

Família estruturada, dinâmica satisfatória, mas ambiente pobre de estímulos e informação.

Antecedentes familiares

Pai apresentou importantes dificuldades de aprendizagem na infância, com muitas repetências e evasão escolar aos 13 anos.

Exame psíquico

Bom estado geral, vestes compostas, fácies atípica. Estabelece bom contato. Orientado em relação a tempo e espaço. Atenção conservada. Memória conservada. Pensamento com curso e conteúdo adequados. Inteligência normal. Linguagem receptiva e expressiva adequadas. Humor estável, mas apresenta choro quando fala da escola. Ansioso nas tarefas, pergunta como foi seu desempenho. Não se observam distúrbios sensoperceptivos. Pragmatismo conservado.

Antecedentes pessoais

Nada digno de nota.

Exame neurológico

Colaborativo ao exame. Refere enurese noturna esporádica. Perímetro cefálico 56 cm (médio). Ao exame neurológico evolutivo, faz provas correspondentes a 7 anos (limite do exame), com dificuldade em diferenciar direita e esquerda.

Exames complementares

Eletroencefalograma (EEG) normal; tomografia computadorizada (TC) de crânio normal.

Avaliação psicológica

À WISC-IV, apresentou QI total = 120 (médio superior), com desempenho similar nas duas escalas. Em atenção sustentada no Teste de Atenção Concentrada (Teste d2), seu desempenho situa-se, em resultado líquido, no percentil 50 (médio) e, em porcentagem de erros, no percentil 75 (superior). Ao Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST), o paciente obteve pontuação situada no percentil 70 (médio superior) em erros perseverativos e respostas em nível conceitual. No Teste de Competência de Leitura de Palavras e Pseudopalavras (TCLPP), obteve pontuação padrão no intervalo considerado muito inferior (< 70) em todas as categorias, com pior desempenho (pontuação padrão: 35) em recusar palavras vizinhas visuais, indicando estratégia de leitura no estágio logográfico. Em prova de ditado (Lista de Pinheiro), obteve pontuação padrão 50 (muito baixa), com presença de vários erros ortográficos, omissão e adição de letras e sílabas e erros de relação grafema-fonema. Na escrita espontânea, apresentou hipossegmentação das palavras e escrita com padrão aleatório. Em prova de aritmética do Teste de Desempenho Escolar (TDE), apresentou desempenho compatível com 3^o ano, e, no subteste aritmética do WISC, obteve 8 pontos ponderados (médio inferior). No domínio afetivo/emocional, ao Rorschach, a alta frequência de respostas com utilização do sombreado das manchas para emissão das respostas indica tensão associadas à situação vivenciada pelo indivíduo na escola e em situações associadas à aprendizagem formal.

Avaliação fonoaudiológica

Não foram encontradas alterações de linguagem nos aspectos pragmático, semântico-lexical, discursivo-narrativo e de fluência da voz. Em Prova de Consciência Fonológica (PCF – Normas 2^a série/3^a ano);⁵ obteve pontuação padrão 36,7 (muito baixa), com necessidade de apoio visual em algumas provas e alto tempo de latência de respostas. As habilidades metassintáticas, medidas pela Prova de Consciência Sintática, encontram-se preservadas (pontuação padrão: 85 – médio inferior), com leve dificuldade.

• Transtorno específico da aprendizagem- com prejuízo na leitura + Transtorno de ansiedade
• QI médio superior
• Família estável, dinâmica satisfatória, ambiente pobre de estímulos

Como se chegou a essa estrutura diagnóstica? Pode-se pensar da seguinte forma:

PASSO 1
QUAL É A QUEIXA?

Dificuldade de aprendizado, conforme mostrado pela história, desde o início da escolaridade.

PASSO 2
DESCARTANDO O FATOR ESCOLAR COMO CAUSA

As dificuldades já estão presentes nos aspectos adaptativos que independem de aprendizado acadêmico, conforme observado na história.

PASSO 3
PESQUISANDO E EXAMINANDO O PACIENTE QUANTO A SEU FUNCIONAMENTO SENSORIAL

Os exames neurológico e psiquiátrico não apresentam indícios de comprometimento, exceto sinais difusos de ansiedade.

PASSO 4
PESQUISANDO E EXAMINANDO O PACIENTE QUANTO A SEU FUNCIONAMENTO COGNITIVO

O exame psiquiátrico aventa a possibilidade de inteligência normal, fato confirmado pela avaliação psicológica (bateria WISC-IV).

PASSO 5
EXCLUÍDA A HIPÓTESE DE DEFICIÊNCIA INTELECTUAL, QUE FUNÇÕES PODEM ESTAR ALTERADAS?

Aos testes Wisconsin e d2, o paciente obteve pontuações na média ou acima dela, descartando prejuízos atencionais ou de função executiva. Descarta-se, assim, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), uma das causas mais prevalentes de fracasso escolar.

PASSO 6
CONTINUANDO A EXPLORAR A QUESTÃO COGNITIVA

Por meio do TCLPP, foi confirmado o nível de alfabetização inferior à escolaridade. A análise qualitativa indica que o paciente não aprendeu as regras de decodificação necessárias à leitura. A Prova de Consciência Fonológica confirmou deficiência nesse domínio, descartando-se problemas de escolarização. Confirma-se aqui o diagnóstico sindrômico de transtorno da leitura (dislexia – do tipo fonológica). No exame psíquico, foram observados sintomas de ansiedade relacionados à escola, os quais podem anteceder ou transtorno de ansiedade generalizada ou transtorno de ansiedade social. A enurese noturna, embora traga prejuízos, não cumpre os critérios diagnósticos para um diagnóstico específico. Estabelece-se, assim, o diagnóstico com a alteração de desenvolvimento específica (dislexia) e o quadro de ansiedade dele decorrente.

PASSO 7
PENSANDO O RESULTADO DAS TESTAGENS

Os resultados obtidos na avaliação psicológica mostram nível intelectual normal com prejuízos específicos na área fonológica. No âmbito da personalidade, há indícios de tensão relacionada a aprendizagem formal e ambiente escolar. Assim, provavelmente, o comportamento da professora era antecedido pelas dificuldades de aprendizagem preexistentes do aluno, não o contrário.

PASSO 8
PENSANDO AS COMORBIDADES CLÍNICAS

Nenhuma alteração objetiva foi verificada, quer por meio da avaliação neurológica, quer por meio dos exames complementares executados.

PASSO 9
PENSANDO A DINÂMICA FAMILIAR

Família com dinâmica satisfatória, porém sem compreensão do transtorno, o que contribui para os sintomas de ansiedade e a dificuldade em buscar, mais precocemente, o diagnóstico.

PASSO 10
PENSANDO A FUNCIONALIDADE DO PACIENTE

Dificuldades em área específica comprometem o desempenho, ocasionando problemas emocionais comórbidos e prejuízos interpessoais e sociais que dificultam independência e autonomia, o que provoca alterações de humor e prejuízos interpessoais e sociais.

A abordagem terapêutica dos transtornos da aprendizagem não envolve a utilização de medicação, e, salvo em casos específicos, a intervenção se dá por meio de modificações ambientais e treinos de habilidades específicas. A intervenção medicamentosa pode ser efetuada para que se minimizem os sintomas de ansiedade.

Assim, a abordagem terapêutica nesse caso consistiu em:

1. orientação à escola para adequação do método de alfabetização, privilegiando o método fônico e a verificação de conteúdo com atividades orais;
2. encaminhamento a fonoaudiologia, visando desenvolvimento de habilidades fonológicas;
3. orientação familiar, visando diminuição dos sintomas de ansiedade, com práticas orientadas ao aumento do reforço positivo, objetivando mudar as propriedades aversivas relacionadas à escolarização.

Acesse informações sobre O que é dislexia e informações gerais sobre Transtorno específico da aprendizagem.