Nomes comerciais:

• Referência: Rexulti® (Lundbeck)
• Similar: não disponível
• Genérico: não disponível
  

Apresentações:

• Comprimido revestido de 0,5 mg – Embalagem com:
  • 10 cp
  • 30 cp
• Comprimido revestido de 1 mg – Embalagem com:
  • 10 cp
  • 30 cp
• Comprimido revestido de 2 mg – Embalagem com:
  
  • 30 cp
• Comprimido revestido de 3 mg – Embalagem com:
  
  • 30 cp

_{Nota: Informações sobre nomes comerciais e apresentações atualizadas em abril de 2021.*}

Classe

• Agonista parcial da dopamina (estabilizador da dopamina, antipsicótico atípico, antipsicótico de terceira geração; algumas vezes incluído como antipsicótico de segunda geração; também um estabilizador do humor potencial)

Comumente prescrito para

(em negrito, as aprovações da FDA)

• Esquizofrenia
• Depressão resistente ao tratamento (adjunto)
• Mania aguda/mania mista
• Outros transtornos psicóticos
• Manutenção bipolar
• Depressão bipolar
• Transtornos comportamentais em demência
• Transtornos comportamentais em crianças e adolescentes
• Transtornos associados a problemas de controle dos impulsos

Principais sintomas-alvo

• Sintomas positivos de psicose
• Sintomas negativos de psicose
• Sintomas cognitivos
• Humor instável e depressão
• Sintomas agressivos

Como a substância atua

• Agonismo parcial nos receptores dopaminérgicos 2
• Teoricamente, reduz a produção de dopamina quando as concentrações estão altas, melhorando os sintomas positivos e mediando as ações antipsicóticas
• Teoricamente, aumenta a produção de dopamina quando as concentrações estão baixas, melhorando os sintomas cognitivos, negativos e do humor
• Agonista parcial nos receptores 5H1A, o que pode ser benéfico para humor, ansiedade e cognição em diversos transtornos
• O bloqueio dos receptores de serotonina tipo 2A pode contribuir em doses clínicas para causar aumento da liberação de dopamina em certas regiões do cérebro, reduzindo os efeitos colaterais motores e possivelmente melhorando sintomas cognitivos e afetivos
• O bloqueio dos receptores alfa-1B pode reduzir efeitos colaterais motores como acatisia
• O bloqueio dos receptores alfa-2C pode contribuir para as ações antidepressivas
• Teoricamente, as ações nos receptores dopaminérgicos 3 podem contribuir para a eficácia do brexpiprazol
• Bloqueia os receptores da serotonina 7, o que pode ser benéfico para humor, comprometimento cognitivo e sintomas negativos na esquizofrenia, bem como nos transtornos bipolar e depressivo maior

Tempo para início da ação

• Os sintomas psicóticos podem melhorar dentro de 1 semana, mas poderá levar várias semanas para efeito completo no comportamento e na cognição
• Para psicose, classicamente recomendado esperar pelo menos de 4 a 6 semanas para determinar a eficácia da substância, mas, na prática, alguns pacientes podem requerer até 16 a 20 semanas para apresentar uma boa resposta, especialmente no comprometimento cognitivo e em resultados funcionais
• Para depressão, o início das ações terapêuticas não costuma ser imediato frequentemente demorando de 2 a 4 semanas

Se funcionar (para esquizofrenia)

• Na maioria das vezes reduz os sintomas positivos, mas não os elimina
• Pode melhorar os sintomas negativos, além dos sintomas agressivos, cognitivos e afetivos na esquizofrenia
• A maioria dos pacientes com esquizofrenia não tem uma remissão total dos sintomas, mas uma redução de cerca de um terço
• Talvez de 5 a 15% dos pacientes com esquizofrenia consigam experimentar uma melhora global de mais de 50 a 60%, especialmente quando recebem tratamento estável por mais de 1 ano
• Tais pacientes são considerados super-respondedores ou “awakeners”, já que podem ficar suficientemente bem para obter emprego, viver de maneira independente e manter relações de longa duração
• Continuar o tratamento até atingir um platô de melhora
• Depois de atingir um platô satisfatório, continuar o tratamento por no mínimo 1 ano depois do primeiro episódio de psicose
• Para segundo episódio e episódios subsequentes, poderá ser necessário continuar o tratamento por tempo indefinido
• Mesmo para primeiros episódios de psicose, pode ser preferível continuar o tratamento

Se funcionar (para depressão)

• O objetivo do tratamento é a remissão completa dos sintomas atuais, além da prevenção de futuras recaídas
• O tratamento na maioria das vezes reduz ou até mesmo elimina os sintomas, mas não é uma cura, já que os sintomas podem recorrer depois da interrupção do tratamento
• Continuar o tratamento até que todos os sintomas tenham desaparecido (remissão) ou reduzido significativamente
• Após o desparecimento dos sintomas, continuar tratando por 1 ano para o primeiro episódio de depressão
• Para segundo episódio e episódios subsequentes, poderá ser necessário tratamento por tempo indefinido

Se não funcionar (para esquizofrenia)

• Tentar um dos outros antipsicóticos atípicos
• Se 2 ou mais monoterapias com antipsicóticos não funcionarem, considerar clozapina
• Alguns pacientes podem requerer tratamento com um antipsicótico convencional
• Se nenhum antipsicótico atípico de primeira linha for efetivo, considerar doses mais altas ou potencialização com valproato ou lamotrigina
• Considerar a não adesão e trocar por outro antipsicótico com menos efeitos colaterais ou por antipsicótico que possa ser administrado por injeção depot
• Considerar o início de reabilitação e psicoterapia
• Considerar a presença de abuso de substância concomitante

Se não funcionar (para depressão)

• Alguns pacientes podem ser não respondedores, sendo algumas vezes chamados de resistentes ou refratários ao tratamento
• Alguns pacientes que têm uma resposta inicial podem recair mesmo que continuem o tratamento, sendo algumas vezes denominados “poop out” (que param de responder)
• Considerar psicoterapia
• Considerar avaliação para outro diagnóstico ou para uma condição comórbida (p. ex., doença clínica, abuso de substância, etc.)
• Alguns pacientes podem experimentar aparente falta de consistência na eficácia devido à ativação de um transtorno bipolar latente ou subjacente

Melhores combinações de potencialização para resposta parcial ou resistência ao tratamento

• Para depressão, brexpiprazol é por si só um agente de potencialização
• Ácido valproico (valproato, divalproex, divalproex ER)
• Anticonvulsivantes estabilizadores do humor (carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina)
• Lítio
• Benzodiazepínicos

Variação típica da dose

• Esquizofrenia: 2 a 4 mg 1 vez ao dia
• Depressão: 2 mg uma vez ao dia

Como dosar

• Esquizofrenia: Dose inicial de 1 mg 1 vez ao dia nos dias 1 a 4; aumentar para 2 mg 1 vez ao dia nos dias 5 a 7; aumentar para 4 mg 1 vez ao dia no 8º dia; dose máxima de 4 mg 1 vez ao dia
• Depressão: Dose inicial de 0,5 a 1 mg 1 vez ao dia; aumentar em intervalos semanais de até 1 mg 1 vez ao dia, e depois até 2 mg 1 vez ao dia; dose máxima de 3 mg 1 vez ao dia

Dicas para dosagem

• Pode ser tomado com ou sem alimentos

Overdose

• Experiência limitada

Uso prolongado

• Segurança e eficácia demonstradas para esquizofrenia em um estudo de manutenção com duração de mais de 1 ano
• Deve ser avaliada periodicamente a utilidade de longo prazo em pacientes individuais, mas poderá ser preciso continuar o tratamento por muitos anos em indivíduos com esquizofrenia ou depressão resistente ao tratamento

Formação de hábito

• Não

Como interromper

• Uma vez que falta experiência clínica, poderá ser prudente a titulação descendente, em especial quando simultaneamente é iniciado um novo antipsicótico durante uma troca (i.e., titulação cruzada)
• No entanto, a meia-vida longa sugere que é possível interromper o brexpiprazol abruptamente
• O método para interrupção de brexpiprazol pode variar dependendo do agente para o qual está sendo trocado; veja as orientações sobre troca de agentes individuais para saber como interrompê-lo
• Teoricamente, a descontinuação rápida pode levar a psicose de rebote e piora dos sintomas, mas isso é menos provável com o brexpiprazol devido à sua meia-vida longa

Farmacocinética

• Meia-vida média de 91 horas (brexpiprazol) e 86 horas (metabólito principal DM-3144)
• Primariamente metabolizado por CYP450 2D6 e CYP450 3A4

Mecanismos de interações medicamentosas

• Em pacientes que estão recebendo um inibidor forte/moderado de CYP450 3A4 (p. ex., cetoconazol), o brexpiprazol deve ser administrado na metade da dose usual
• Em pacientes que estão recebendo um indutor forte de CYP450 3A4 (p. ex., carbamazepina), o brexpiprazol deve ser administrado no dobro da dose usual
• Em pacientes com esquizofrenia que estão recebendo um inibidor forte/moderado de CYP450 2D6 (p. ex., quinidina) ou que são reconhecidamente metabolizadores lentos de CYP450 2D6, o brexpiprazol deve ser administrado na metade da dose usual
• Entretanto, ensaios clínicos em transtorno depressivo maior levaram em conta a potencial administração concomitante de inibidores fortes de CYP450 2D6 (p. ex., paroxetina, fluoxetina), portanto, a dose de brexpiprazol não precisa ser ajustada nesses casos
• Em pacientes que estão recebendo um inibidor forte/moderado de CYP3A4 e um inibidor forte/moderado de CYP450 2D6, o brexpiprazol deve ser administrado com um quarto da dose típica
• Em pacientes que recebem um inibidor forte/moderado de CYP3A4 e são reconhecidamente metabolizadores lentos de CYP450 2D6, o brexpiprazol deve ser administrado com um quarto da dose típica
• Pode aumentar os efeitos de agentes anti-hipertensivos
• Pode antagonizar levodopa, agonistas dopaminérgicos

Outras advertências/precauções

• Utilizar com cautela em pacientes com condições que predispõem a hipotensão (desidratação, calor excessivo)
• Disfagia foi associada ao uso de antipsicóticos, e o brexpiprazol deve ser utilizado com cautela em pacientes em risco de pneumonia por aspiração

Não usar

• Se houver alergia comprovada a brexpiprazol

Potenciais vantagens

• Para pacientes que não toleram aripiprazol

Potenciais desvantagens

• Alto custo

• Aprovado como tratamento adjunto para depressão
• Dados com animais sugerem que o brexpiprazol pode melhorar o comprometimento cognitivo na esquizofrenia
• O brexpiprazol também está sendo estudado em ensaios clínicos em transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, transtorno de estresse pós-traumático e agitação associada a demência de Alzheimer
• Não aprovado para mania, mas quase todos os antipsicóticos atípicos aprovados para tratamento agudo de esquizofrenia também demonstraram eficácia no tratamento agudo de mania
• As diferenças farmacológicas de aripiprazol sugerem menos acatisia com brexpiprazol, mas não há ensaios comparativos
• Comparado ao aripiprazol, o brexpiprazol tem ligação mais potente de vários sítios receptores em relação à ligação do receptor de dopamina 2, a saber, os receptores 5HT1A, 5HT2A e alfa-1; no entanto, a importância clínica dessas diferenças ainda está sob investigação

Troca de antipsicóticos orais para brexpiprazol

• É aconselhável iniciar brexpiprazol em uma dose intermediária e aumentá-la rapidamente durante 3 a 7 dias
• A experiência clínica demonstrou que asenapina, quetiapina e olanzapina devem ser reduzidas lentamente por um período de 3 a 4 semanas, para permitir que os pacientes se readaptem à retirada dos receptores bloqueadores colinérgicos, histaminérgicos e alfa-1
• A clozapina deve sempre ser reduzida lentamente por um período de 4 semanas ou mais
• Um benzodiazepínico ou medicação anticolinérgica podem ser administrados durante titulação cruzada para ajudar a aliviar efeitos colaterais como insônia, agitação e/ou psicose