A utilização de antidepressivos pode levar, no início do tratamento, a um quadro de inquietude caracterizado por tensão constante, ansiedade e dificuldade para relaxar, sobretudo em pacientes com um quadro ansioso subjacente. No caso dos ISRSs, IRSNs e antidepressivos tricíclicos, essa situação, denominada “piora inicial”, aparentemente se deve ao aumento do tônus serotonérgico central. Entretanto, há trabalhos que relatam que esse não é um efeito dose-dependente e que pacientes com transtorno de pânico que se queixam de tontura durante as crises seriam os mais predispostos a essa piora inicial. Torna-se difícil distinguir se o sintoma é de fato secundário ao uso do medicamento ou se faz parte da doença primária. No tocante à bupropiona, a literatura cita que a popular impressão clínica é de piora da ansiedade com seu uso; no entanto, as evidências que remontam esses achados foram publicadas na década de 1980 (1983 e 1988).^1,2 É interessante notar que, em 2008, foram publicadas duas metanálises independentes, ambas avaliando os mesmos 10 ECRs comparando ISRSs vs. bupropiona no tratamento de TDM com ansiedade, com ambos os tratamentos se mostrando efetivos; ainda assim, por questões de metodologia, uma dessas duas metanálises apontou modesta, mas significativa, superioridade dos ISRSs nos casos de ansiedade grave.^3,4

As taxas de ansiedade e agitação com estimulantes ficam em torno de 5 a 10%, e há relatos de casos de ansiedade durante o uso de hormônios tireoidianos e de ataques de pânico em pacientes bipolares em uso de topiramato. A ansiedade, a inquietude e a excitação também podem ser manifestações de uma reação paradoxal aos benzodiazepínicos, comum em crianças e idosos. No tocante aos antipsicóticos, há pelo menos uma metanálise de aripiprazol em esquizofrenia colocando tal efeito adverso como um dos mais frequentes.^5,6 Para os novos antipsicóticos lurasidona, asenapina, cariprazina e brexpiprazol, a literatura publicada ainda é escassa no que concerne especificamente à avaliação de ansiedade como efeito adverso. A bula da lurasidona cita a taxa de ansiedade como “comum”, ocorrendo entre 1 e 10% dos pacientes.

Por último, a ansiedade induzida por medicação deve ser distinguida da acatisia, um quadro do qual a inquietude faz parte e é muito comum com o uso de antipsicóticos, particularmente os de alta potência.

• Quando a ansiedade faz parte da psicopatologia (p. ex., ansiedade antecipatória ou auto-observação corporal aumentada), deve-se iniciar com doses baixas do fármaco. Para esses pacientes, existem as formulações em gotas de escitalopram e de fluoxetina, começando com 2 a 5 gotas do primeiro ou 5 a 10 gotas do segundo, com posterior aumento gradual, podendo-se dobrar a dose após 1 semana a 10 dias. Para a sertralina, existe a formulação de comprimido de 25 mg e de paroxetina de 10 mg, para introdução da medicação.
• Caso seja necessário, pode-se associar um benzodiazepínico, nas primeiras semanas de tratamento, até que se atinja o efeito clínico do antidepressivo.
• Quando existe alguma contraindicação para o uso de antidepressivos tricíclicos ou ISRSs em pacientes deprimidos, uma opção é o uso da mirtazapina ou da trazodona, que têm efeitos sedativos bem marcados.

Aristides Volpato Cordioli

Carolina Benedetto Gallois

Ives Cavalcante Passos