Identificação

H., 16 anos, sexo masculino, branco, frequenta o 2^o ano do ensino médio.

Queixa principal

Agressividade em ambiente doméstico e evasão escolar.

História

Ao momento da avaliação, o paciente apresentava quadro de agressividade, perda do interesse pelos estudos e queda de rendimento escolar há quatro meses. Não frequentava mais as aulas há dois meses. Segundo ele, vinha apresentando insônia há mais de dois meses, invertendo seus horários, não conseguindo dormir durante a noite e permanecendo grande parte do dia dormindo ou deitado na cama, o que, segundo o paciente, tornava impossível sua continuidade na escola. Não referiu mudança no apetite. Relatou que não sentia mais prazer nas coisas que lhe eram prazerosas antes, como usar as redes sociais, sair com os amigos e ir à escola e à igreja. Relatou, ainda, que se sentia extremamente irritado e não conseguia controlar sua agressividade, o que lhe causava grandes dificuldades no relacionamento com os pais, os quais relataram que H. sempre fora muito tímido, mas sempre tivera amigos, bons resultados na escola e não apresentava dificuldades de comportamento. A família tinha mudado há poucos meses para um bairro distante da escola e do convívio a que H. estava habituado. Desde então, observaram episódios de agressividade, humor extremamente irritável e evasão escolar.

Gestação e parto

Quarto filho de casal não consanguíneo; antes dele, os pais tiveram trigêmeas, que nasceram prematuras e faleceram com menos de 1 mês de vida. O paciente tem duas irmãs por parte da mãe (com 33 e 36 anos).

Sua gestação não apresentou intercorrências; nasceu a termo e recebeu alta junto com sua mãe, após dois dias de maternidade. Os pais não souberam informar peso, Índice de Apgar e perímetro cefálico ao nascer.

Desenvolvimento neuropsicomotor

Sem anormalidades.

Antecedentes pessoais

Nada digno de nota.

Contexto familiar

Família organizada, pais divergem quanto às práticas educativas. Estilo parental com disciplina inconsistente (p. ex., regras são flexibilizadas para evitar confronto) e supervisão acima do esperado para a faixa etária (com acusações e cobranças excessivas), na qual prioridades como saúde e bem-estar do paciente são menos valorizadas que sua frequência às aulas.

Antecedentes familiares

Irmã com depressão, já em tratamento medicamentoso.

Exame psíquico

Apresenta-se em bom estado geral, vestes compostas, fácies atípica, estabelece pouco contato na presença dos pais e fala pouco na ausência destes, embora, quando existente, o contato seja adequado, com expressão satisfatória. Orientado em relação a tempo e espaço; não se observam distúrbios sensoperceptivos. Atento, memória conservada, pensamento lentificado e sem alterações de conteúdo. Inteligência aparentemente preservada, linguagem receptiva e expressiva sem alterações. Humor polarizado para depressão, afeto com pouca modulação. Pragmatismo diminuído.

Exame neurológico

Sem anormalidades.

Avaliação psicológica

Ao Inventário de Depressão de Beck, obteve 22 pontos (correspondente a depressão moderada), e à Escala de Desesperança de Beck, obteve 8 pontos (sinais de desesperança característicos de depressão).

Ao WAIS (nível intelectual), apresentou QI verbal = 100, QI execução = 141 e QI total = 119. Nível intelectual médio superior, com forte predomínio no desempenho não verbal, indicando maiores habilidades na resolução de problemas visuoespacias ou construtivos em detrimento dos verbais.

Ao Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST), obteve número total de erros no percentil 93, (médio superior); respostas perseverativas no percentil 42 (médio inferior), erros perseverativos no percentil 27 (médio inferior) e respostas nível conceitual no percentil 94 (médio superior). Esse desempenho se encontra dentro do intervalo considerado médio, indicando que as habilidades testadas apresentam-se preservadas.

Ao Inventário de Habilidades Sociais – Del Prette, demonstrou empatia, civilidade e abordagem afetiva dentro da média e baixa frequência de autocontrole, com alta dificuldade em reagir de forma calma e adequada às situações aversivas, como frustração, desconforto, raiva e humilhação. Dificuldade moderada em assertividade para lidar de forma adequada com situações interpessoais. Baixa frequência de desenvoltura social, com alta dificuldade em habilidades necessárias nas situações sociais e na conversação. Dificuldades em autocontrole, assertividade e desenvoltura social, com baixa frequência de ocorrência desses comportamentos e alto custo de resposta (dificuldade em realizar), achados compatíveis com habilidades verbais menos desenvolvidas que as construtivas.

Ao Inventário Fatorial de Personalidade (IFP), apresentou percentil 100 em afago e denegação; percentil 15 em mudança; percentil 70 em autonomia; e percentil 85 em desejabilidade social. Índices abaixo do esperado para necessidades de mudança e autonomia, e índices altos em necessidade de afago (afeto) e denegação (submissão e culpa), não compatíveis com o estágio de seu desenvolvimento. As respostas no índice desejabilidade social indicaram preocupação com aprovação social.

Exames complementares

ECG sem anormalidades, função tireoidiana normal, enzimas hepáticas normais, hemograma normal, ressonância magnética de encéfalo sem anormalidades.

Transtorno depressivo

Inteligência médio superior

Família organizada, porém divergente quanto às normas educacionais e com dinâmica insatisfatória.

Como se chegou a essa estrutura diagnóstica? Pode-se pensar da seguinte forma:

PASSO 1
QUAL É A QUEIXA?

Agressividade em ambiente doméstico e evasão escolar.

PASSO 2
QUAIS AS EVENTUAIS POSSIBILIDADES PARA ESSA QUEIXA?

É possível encontrá-las em alterações cognitivas (deficiência intelectual, ou outros quadros orgânicos), deficiências sensoriais ou quadros psicóticos ou ansiosos.

PASSO 3
PESQUISANDO E EXAMINANDO O PACIENTE QUANTO A SEU FUNCIONAMENTO SENSORIAL

Não se observam alterações sensoriais nem ao exame neurológico, nem ao exame psíquico.

PASSO 4
PESQUISANDO E EXAMINANDO O PACIENTE QUANTO A SEU FUNCIONAMENTO COGNITIVO

O exame psíquico indica inteligência normal, fato confirmado pela avaliação psicológica realizada por meio da escala WAIS.

PASSO 5
PESQUISANDO OUTROS QUADROS ORGÂNICOS QUE OCASIONAM ALTERAÇÕES DA FUNÇÃO EXECUTIVA (CONTROLE DE IMPULSOS)

A avaliação neurológica não mostra nenhuma característica, e as funções executivas estimadas por meio do WCST (flexibilidade mental, controle inibitório e planejamento) encontram-se preservadas.

PASSO 6
PENSANDO O DIAGNÓSTICO

A anamnese (disforia, anedonia, insônia de início de noite) e o exame psíquico (humor tendendo ao polo depressivo, lentificação de pensamento, pragmatismo diminuído e afetividade pouco ressonante) são compatíveis com transtorno depressivo, fato corroborado pelas pontuações obtidas nas escalas de desesperança e depressão de Beck.

PASSO 7
PENSANDO O RESULTADO DAS TESTAGENS

Resultados obtidos a partir da avaliação psicológica mostram inteligência em nível médio superior, com funções executivas preservadas.

PASSO 8
PENSANDO AS COMORBIDADES CLÍNICAS

Ao exame neurológico e às avaliações laboratoriais, nada foi observado.

PASSO 9
PENSANDO A DINÂMICA FAMILIAR

Família organizada, divergência dos pais quanto às práticas educativas, com adoção de estilo parental que aplica disciplina inconsistente e supervisão acima do esperado para a faixa etária, com monitoria oscilando entre estressante e negativa.

PASSO 10
PENSANDO A FUNCIONALIDADE DO PACIENTE

Comprometimento moderado – Children’s Global Assessment Scale (CGAS) (DSM-IV-TR)¹ = 51-60.

As psicoterapias de linha cognitiva com treino de habilidades sociais ou interpessoais podem ser úteis ao adolescente deprimido, mas alguns estudos não demonstraram eficácia significativamente maior do que simples intervenções de suporte ou placebo. Entretanto, é opinião compartilhada que a psicoterapia em adolescentes deprimidos é insuficiente, ainda que necessária como componente do tratamento.^2,3

Atualmente, a maior evidência de eficácia e tolerabilidade de antidepressivos na adolescência envolve os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs), com estudos abertos sistematicamente conduzidos referindo que 60 a 75% dos pacientes apresentam bons resultados, seja em primeiro episódio, seja em depressões resistentes a tratamento.

No caso apresentado, foi administrado ISRS, e indicaram-se psicoterapia individual e orientação familiar.

Acesse Depressão em crianças e adolecentes e Transtorno depressivo maior em crianças e adolescentes para mais informações sobre o tema.