FIGURA 1 | Algoritmo para tratamento do transtorno depressivo maior em crianças e adolescentes. // TDM, transtorno depressivo maior; TCC, terapia cognitivo-comportamental; TIP-A, terapia interpessoal para adolescentes; PPCP, psicoterapia psicanalítica de curto prazo; IPB, intervenção psicossocial breve; ISRS, inibidor seletivo da recaptação da serotonina.

De forma geral, o transtorno depressivo maior (TDM) é uma condição episódica, baseada em um conjunto de sintomas, os quais formam uma síndrome característica que deve coincidir com prejuízo funcional. Para preencher critérios diagnósticos, a criança ou o adolescente deve apresentar humor deprimido ou irritável e/ou perda de interesse ou prazer e manifestar sintomas adicionais de modo a totalizar ao menos cinco sintomas por pelo menos duas semanas. A depressão na infância e na adolescência comumente apresenta-se de forma crônica e recorrente, provocando inúmeros prejuízos psicossociais e interferência no desenvolvimento normal.

A prevalência de depressão em crianças pré-púberes é relativamente baixa e um pouco maior em meninos (1,3%) do que em meninas (0,8%). Por outro lado, as estimativas de prevalência para depressão unipolar no final da adolescência se assemelham àquelas encontradas na população adulta, com 4 a 9% dos indivíduos apresentando um episódio depressivo em um período de 12 meses. Já a prevalência ao longo da vida para adolescentes aos 18 anos chega a aproximadamente 11%. Ocorre um aumento na proporção de depressão no sexo feminino após a puberdade, especialmente no final da adolescência, com uma razão de prevalências de 2:1.

• Temperamentais: estilo cognitivo negativo e tendência à ruminação.
• Psicossociais: adversidades na infância (pobreza, doenças físicas, discriminação sexual, bullying).
• Genéticos: apresenta um coeficiente de herdabilidade de 40%; há evidência de interação gene-ambiente entre o alelo curto do transportador da serotonina e exposição a maus-tratos na gênese do TDM.

Critérios do DSM-5 – Transtorno Depressivo Maior (296.20-26)

O TDM está presente em 49 a 64% dos adolescentes que cometem suicídio, a segunda principal causa de morte entre adolescentes no mundo. O TDM em jovens está associado a maiores prejuízos sociais e educacionais, gravidez precoce, obesidade e abuso de substâncias, além de estar relacionado com persistência de depressão na idade adulta, desenvolvendo cursos mais graves do que a depressão de início mais tardio. A duração mediana de um episódio depressivo maior entre crianças e adolescentes é de 3 a 6 meses em amostras comunitárias e de 5 a 8 meses em amostras clínicas, com cerca de 20% dos casos tendo duração maior que dois anos. Aproximadamente 60 a 90% dos episódios de depressão em adolescentes remitem dentro de um ano, mas estudos longitudinais sugerem que 50 a 70% dos pacientes desenvolvem sintomas em até 5 anos após a remissão.

• Variações do humor que não caracterizam um episódio depressivo maior.
• Transtorno do humor bipolar.
• Doença de Cushing.
• Doença de Addison.
• Anemia.
• Apneia do sono.
• Mononucleose.
• Infecções pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), influenza e outras infecções virais.
• Migrânea.
• Lúpus eritematoso sistêmico.
• Deficiência de vitamina B₁₂.
• Uso de medicamentos (interferon, corticoides, barbitúricos, topiramato, efavirenz).

Entre 40 e 90% apresentam ao menos uma comorbidade psiquiátrica. As mais comuns incluem os transtornos de ansiedade, os transtornos disruptivos, o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e os transtornos por uso de substância. As comorbidades geralmente influenciam no prognóstico de crianças e adolescentes deprimidos e são associadas com maior duração do transtorno, baixa resposta ao tratamento e risco aumentado de recorrência dos episódios depressivos.

• Avaliação diagnóstica cuidadosa (incluindo monitoração de risco), determinação do ambiente terapêutico mais adequado e psicoeducação devem preceder todo e qualquer plano terapêutico.
• As psicoterapias, em especial a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e a terapia interpessoal para adolescentes (TIP-A), têm papel central no tratamento, seja em monoterapia, seja em adição ao antidepressivo em estratégias combinadas.
• Dentre os antidepressivos, a fluoxetina é o fármaco mais bem estudado em crianças e adolescentes, sendo recomendado como primeira escolha pela maioria das diretrizes.
• Deve-se atentar para o possível aumento da suicidalidade durante o uso de antidepressivos.
• Crianças e adolescentes com depressão apresentam uma resposta mais expressiva ao placebo em comparação à população adulta.
• Cerca de 40% dos adolescentes permanecem com sintomas depressivos clinicamente significativos após a primeira estratégia de tratamento.
• Em crianças e adolescentes com depressão, não há embasamento para uso de antidepressivos tricíclicos.

Intervenções recomendadas conforme a gravidade

• Depressão leve: espera atenta e abordagem de fatores psicossociais por 2 a 4 semanas; se não houver resposta, instituir abordagem não farmacológica.
• Depressão moderada a grave: abordagem não farmacológica em monoterapia ou combinada com fluoxetina entre 20 e 60 mg/dia. Se não houver resposta, trocar abordagem farmacológica e/ou psicoterápica.

Psicofármacos de primeira linha

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina

A fluoxetina é o fármaco mais bem estudado para depressão na infância e adolescência, sendo o único com eficácia demonstrada nas metanálises mais abrangentes publicadas nos últimos anos. Utiliza-se nas doses de 20 a 60 mg/dia, sugerindo-se um início em dose mais baixa para crianças e adolescentes. Além da fluoxetina, o único fármaco aprovado pelo FDA para este uso é o escitalopram, nas doses de 5 a 20 mg/dia. A sertralina também possui evidência de eficácia por ensaios clínicos randomizados (ECRs).

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina e noradrenalina

A venlafaxina e a desvenlafaxina possuem evidência de eficácia no tratamento da depressão de crianças e adolescentes por ECRs. Contudo, a venlafaxina foi implicada em maior risco de aumento da suicidalidade em crianças e adolescentes em metanálises recentes, exigindo monitoramento mais intensivo deste tipo de manifestação durante o uso.

Antidepressivos tricíclicos

Diferentemente da literatura em adultos, para crianças e adolescentes com TDM não há evidência de benefício com o uso de antidepressivos tricíclicos, os quais não são recomendados pelas principais diretrizes de tratamento.

Tratamentos não farmacológicos

A TCC e a TIP-A são tratamentos farmacológicos de primeira linha com benefício demonstrado em diversos ECRs bem conduzidos, sendo recomendados como abordagem inicial preferencial no TDM da infância e adolescência. Não há evidência de superioridade de uma técnica sobre a outra, e a escolha deve obedecer à indicação do terapeuta segundo características e preferência do paciente e disponibilidade da abordagem psicoterápica. Outras opções psicoterápicas que podem ser indicadas como primeira linha incluem a intervenção psicossocial breve (IPB) e a psicoterapia psicanalítica de curto prazo (PPCP).