FIGURA 1 | Algoritmo para tratamento da insônia: primeira avaliação. // Acesse Tratamento da Insônia aguda   |   Tratamento da Insônia crônica   |   Calculadora Índice de Gravidade de Insônia.

A insônia é uma das queixas mais frequentes dos atendimentos clínicos. A adequada identificação e o manejo precoce dessa manifestação vêm ganhando destaque na última década, haja vista a repercussão em múltiplos sistemas, resultando em desfechos desfavoráveis em diferentes áreas da saúde. Sua origem é multifatorial, e a correta identificação é necessária para a eficácia da intervenção terapêutica, o que torna o tratamento desse distúrbio mais complexo do que a simples prescrição de medicamentos sedativos.

Observa-se uma prevalência de 3,9 a 22,1% em diferentes países, variando também de acordo com os critérios diagnósticos (em torno de 10% usando o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, 4^a edição [DSM-IV]). No Brasil, em estudo realizado em São Paulo, a prevalência varia desde 15%, pelos critérios do DSM-IV, até aproximadamente 30%, por polissonografia e actigrafia. A insônia é mais prevalente em mulheres do que em homens, e mais frequentemente diagnosticada em pessoas com transtornos psiquiátricos. É também comum em crianças e adolescentes, porém há menos informações sobre sua epidemiologia e tratamento nesses grupos etários. Apesar de as perturbações do sono aumentarem com a idade, a prevalência de insônia é similar entre adultos de diferentes idades.

O modelo mais aceito da etiologia da insônia crônica considera a inter-relação de três conjuntos de fatores: fatores predisponentes, os quais conferem um risco basal por características genéticas e fisiológicas, e fatores precipitantes e perpetuadores, os quais determinam o início e a persistência da alteração de sono. A abordagem proposta pelo DSM-5 identifica características temperamentais, ambientais e modificadoras de curso entre os fatores precipitantes e perpetuadores.

• Genéticos e fisiológicos:
  • Sexo feminino.
  • Idade avançada.
  • Predisposição familiar.
  • Comorbidade psiquiátrica.
• Temperamentais:
  • Ansiedade.
  • Estilos cognitivos ou de personalidade propensa a preocupações.
  • Maior predisposição para despertar.
  • Tendência a reprimir emoções.
• Ambientais:
  • Ruído.
  • Iluminação noturna (em especial, quando intensa e/ou azul).
  • Temperaturas desconfortavelmente elevadas/reduzidas.
• Modificadores do curso e psicossociais:
  • Práticas inadequadas de higiene do sono.
  • Baixa escolaridade.
  • Desemprego.
  • Baixo nível socioeconômico.
  • Estado civil de separação, divórcio ou viuvez.

De acordo com o DSM-5 (Transtorno de Insônia – 307.42 (F51.01)], os principais critérios que definem o transtorno de insônia são os seguintes:

• Insatisfação predominante com a quantidade ou a qualidade do sono associada a um (ou mais) dos seguintes sintomas:

1. 1. Dificuldade para iniciar o sono.
   2. Dificuldade para manter o sono – despertares frequentes ou problemas para retomar o sono depois de despertar.
   3. Despertar antes do horário habitual, com dificuldade para retomar o sono.

• A perturbação do sono causa sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no período diurno.

A insônia crônica/persistente será considerada nos casos em que houver sintomas por pelo menos três noites da semana, durante pelo menos três meses, mesmo em oportunidades adequadas para o sono.

A avaliação clínica de um paciente com insônia compreende:

• História médica (clínica/psiquiátrica).
• Avaliação detalhada dos comportamentos e sintomas relacionados ao sono:
  • Rotinas de sono e nível de atividades e de funcionalidade diurnas.
    • Horário em que deita, tempo que leva para pegar no sono, despertares durante a noite, horário em que acorda, horário em que levanta, cochilos diurnos e disposição para atividades do dia a dia.
  • Práticas de higiene do sono.
  • Pensamentos e comportamentos que antecedem o horário de dormir.
  • Sinais e sintomas noturnos subjetivos que interferem no sono.
  • Sinais e sintomas observados por companheiro(a) de cama.

Métodos complementares

Como ferramentas de auxílio para avaliação inicial, recomendam-se:

• Questionários específicos, como o Índice de Gravidade de Insônia (IGI).
• Diário do sono.
• Actigrafia (quando disponível).

Além disso, aplicativos/dispositivos para acompanhamento da rotina de sono-vigília do indivíduo têm potencial de apoio ao diagnóstico e ao tratamento. Um exemplo é o programa de terapia cognitivo-comportamental digital aprovado pela National Health Services (NHS) (Sleepio), cuja eficácia vem sendo demonstrada em ensaios clínicos randomizados. Cabe salientar que aplicativos que alegam identificar fases do sono em geral não apresentam validação formal. As recomendações para uso desses recursos na prática clínica são:

• Utilizar os dados e a experiência do paciente com o aplicativo/dispositivo para discutir características do sono.
• Enfatizar que os dados precisam ser interpretados cuidadosamente, visto que as medidas podem diferir do padrão-ouro.
• Usar os dados trazidos pelos pacientes como informações complementares à anamnese, e não como instrumentos validados.

É importante ressaltar que, nos casos em que o paciente apresentar ansiedade, expectativas irracionais ou higiene do sono inadequada secundárias ao uso de aplicativo/dispositivo, é aconselhado desencorajar seu uso temporária ou definitivamente.

A maioria dos indivíduos retoma os padrões normais de sono após a resolução do evento desencadeador inicial, embora outros continuem vivenciando dificuldades no sono. O curso crônico dos sintomas da insônia pode levar à perpetuação de maus hábitos de sono, como horários irregulares e medo de não conciliar o sono, o que frequentemente gera um círculo vicioso. O sono de curta duração (menos que 6 horas/noite) está associado a piores prognósticos para hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito tipo 2, doenças cardíacas, depressão maior e, inclusive, aumento do risco de mortalidade. Deve-se atentar para a diferença entre dormidores curtos (que precisam de poucas horas de sono para regular sua fisiologia) e sleep loss (privação de sono relacionada a insônia ou outras causas).

• Variações de sono normal e de ritmos circadianos sem impacto significativo.
• Dormidores curtos.
• Insônia aguda/episódica.
• Má percepção do sono.
• Manifestações psiquiátricas:
  • Alterações do humor (principalmente mania/hipomania).
  • Alterações psicóticas.
  • Transtornos ansiosos ou de estresse pós-traumático.
• Outros transtornos do sono:
  • Síndrome das pernas inquietas.
  • Transtornos do sono relacionados à respiração.
  • Narcolepsia.
  • Parassonias.
  • Transtorno do sono-vigília do ritmo circadiano tipo fase do sono atrasada e tipo trabalho em turnos.

Pela interação com aspectos fisiológicos e comportamentais relacionados ao sono, comorbidades de diferentes áreas podem agir como fatores precipitadores no desenvolvimento da insônia e como fatores perpetuadores na perturbação dos parâmetros de sono. As áreas médicas e as comorbidades específicas são listadas no algoritmo (Figura 1).

A Figura 1 (veja em Algoritmo) traz o fluxograma de tratamento sumarizando os passos que devem ser realizados com vistas a uma abordagem completa para insônia aguda/episódica e insônia crônica.

Tratamento de primeira linha

A terapia cognitivo-comportamental da insônia (TCC-I) é considerada o tratamento padrão-ouro para a insônia em adultos de qualquer idade. Sua aplicação se dá mediante técnicas comportamentais e cognitivas:

• Técnicas comportamentais

• • Psicoeducação (hábitos de higiene do sono).
  • Controle de estímulos.
  • Técnicas de relaxamento.
  • Terapia de restrição de sono.

• Técnicas cognitivas

• • Reestruturação cognitiva.
  • Intenção paradoxal.

Essas medidas têm como objetivo promover um melhor entendimento sobre o sono normal e os hábitos de sono mal-adaptativos. Leituras, apostilas e recursos on-line podem ser utilizados. A duração da TCC-I pode variar de 4 a 8 sessões em média, demonstrando eficácia com seguimento de 3, 6 e 12 meses. Ao longo da abordagem, são retomadas práticas comuns que interferem no sono mediante estratégias para implementar melhores hábitos de sono:

• Ir para a cama apenas quando estiver com sono e manter horários regulares de acordar nos dias de semana e nos finais de semana.
• Utilizar a cama somente para rotinas de sono e sexo, mantendo um ambiente favorável para dormir: quarto escuro, temperatura agradável e livre de ruídos (tampões de ouvido podem auxiliar).
• Expor-se à luz do sol durante o dia, principalmente pela manhã. Evitar a exposição à luz durante à noite. Aplicativos para ajuste de iluminação de tela em eletrônicos ao anoitecer podem auxiliar, como o f.lux (iOS) e Twilight (android), pois criam filtros para que a cor da tela se ajuste à hora do dia, filtrando o espectro azul depois do pôr do sol.
• Evitar cochilos diurnos. Caso ocorram, limitar o tempo para, no máximo, 20 minutos, pois cochilos prolongados podem dificultar o início e a manutenção do sono noturno.
• Evitar o uso de estimulantes (café, chá-preto, chimarrão) próximo ao horário de dormir.
• Evitar álcool e cigarro próximo ao horário de sono, bem como medicamentos indutores de sono sem orientação médica.
• Optar por alimentos leves próximo ao horário de dormir.
• Praticar exercícios físicos e, de preferência, evitar exercícios intensos próximo ao horário de dormir.
• Realizar atividades relaxantes próximo ao horário de dormir, com o objetivo de reduzir a tensão e a ansiedade.
• Evitar o planejamento de atividades, ou preocupações que possam distraí-lo(a), enquanto estiver na cama.

Tratamento de segunda linha

A intervenção farmacológica somente deve ser oferecida se a TCC-I não for suficientemente eficaz ou não estiver disponível. O nível de evidência em relação aos fármacos utilizados para insônia é fraco. A duração de tratamento recomendada é de 2 a 4 semanas, principalmente para os medicamentos com potencial de abuso/adicção. Dessa forma, a escolha do medicamento deve levar em consideração:

• Comorbidades.
• Segurança.
• Risco de dependência.
• Resposta prévia a outras medicações.
• Relação custo-benefício do fármaco.

Os medicamentos aprovados para uso na insônia incluem os seguintes:

• Ramelteona 8 mg/noite: recomendado para insônia inicial.
• Doxepina 3 a 6 mg/noite: recomendado para insônia de manutenção/final.
• Medicações de uso controlado (potencial de abuso/adicção).
  • Sedativos não benzodiazepínicos: doses conforme fluxograma.
    • Segurança controversa em relação ao uso prolongado.
    • Cautela quanto a efeitos colaterais frequentes (amnésia anterógrada e sonambulismo).
    • Não exceder 4 semanas de tratamento contínuo.
  • Sedativos benzodiazepínicos: doses conforme fluxograma.
    • Avaliar segurança de efeitos colaterais em relação à faixa etária e ao perfil de comorbidades.
      • Evitar uso de sedativos benzodiazepínicos em idosos e pacientes com síndrome da apneia obstrutiva do sono.
    • Não exceder 4 semanas de tratamento contínuo.
  • Medicamentos de indicação aprovada por transtorno psiquiátrico comórbido:
    • Trazodona (25-100 mg/noite).
    • Amitriptilina (10-50 mg/noite).
    • Mirtazapina (15-45 mg/noite).
    • Agomelatina (25-50 mg/noite).
    • Quetiapina, olanzapina, pregabalina, gabapentina: dose de acordo com a indicação para o quadro comórbido.

Seguimento

Insônia aguda/episódica

• Avaliação clínica recomendada após 4 a 8 semanas.
• Indicada progressão para tratamento de insônia crônica em casos não respondedores e/ou que fechem critérios para este transtorno.

Insônia crônica

• Recomendada a monitorização de resposta com preenchimento do diário do sono (4-8 semanas).
  • O uso concomitante de actigrafia (quando disponível) é sugerido para complementação dos dados sobre o controle de resposta ou se houver prejuízo para o preenchimento do diário do sono.
• A melhora de parâmetros de sono inicialmente avaliados pelo diário do sono e/ou pela actigrafia indicará uma boa resposta ao tratamento.
• O uso de instrumentos validados, como o IGI, após 4 a 8 semanas de tratamento é um bom parâmetro para controle de resposta (para informações sobre os pontos de corte, acesse o fluxograma).
• Em casos refratários e/ou com suspeita de distúrbio do sono comórbido (principalmente síndrome de apneia obstrutiva do sono, síndrome das pernas inquietas/movimentos periódicos dos membros no sono, parassonias ou transtorno comportamental do sono REM), a indicação de polissonografia para esclarecimento diagnóstico deve ser considerada.