Nomes comerciais:

• Referência: Tegretol® (Novartis)
• Similar: Tegretard (Cristália); Tegrezin (Cazi); Teucarba (Teuto); Uni-Carbamaz (União Química)
• Genérico: Carbamazepina (Aché; Brainfarma; Cristália; EMS; Fundação Ezequiel Elias; Medley; Novartis; Sanval Teuto; União Química)
  

Apresentações:

• Comprimido simples de 200 mg – Embalagem com:
• 20 cp: Tegretol®; Tegretard; Tegrezin; Teucarba; Uni-Carbamaz; Brainfarma; Cristália; EMS; Medley; Novartis; Sanval; Teuto
• 30 cp: Tegretol®; Teucarba; Uni-Carbamaz; Aché; Brainfarma; Medley; Teuto; União Qímica
  
• 50 cp: Teucarba; Teuto
• 60 cp: Tegretol®; Teucarba; Medley; Novartis
• 100* cp: Teucarba; Medley
• 200* cp: Tegretol®; Tegretard; Tegrezin; Teucarba; Uni-Carbamaz; Brainfarma; Cristália; Medley
• 500* cp: Tegrezin; Teucarba; Aché; Medley; Sanval; Teuto
• Comprimido simples de 400 mg – Embalagem com:
• 20 cp: Tegretol®; Tegretard; Teucarba; Cristália; EMS; Medley; Novartis; Teuto
• 30 cp: Tegretol®; Teucarba; Medley; Teuto
  
• 50 cp: Teucarba; Medley
• 60 cp: Tegretol®; Novartis; Teuto
• 100* cp: Teucarba; Medley; 
• 200* cp: Tegretard; Tegrezin; Teucarba; Cristália; Medley
• 500* cp: Teucarba; Medley; Teuto
• Suspensão oral de 20 mg/mL – Frasco com:
• 100 mL: Tegretol®; Uni-cabamaz; Novartis; União Química
• Comprimido de liberação prolongada de 200 mg – Embalagem com:
• 20 cp: Tegretol®; Novartis
  
• 60 cp: Tegretol®; Novartis
• Comprimido de liberação prolongada de 400 mg – Embalagem com:
• 20 cp: Tegretol®; Novartis
• 60 cp: Tegretol®; Novartis
  

*Embalagem hospitalar

_{Nota: Informações sobre nomes comerciais e apresentações atualizadas em abril de 2021.*}

Classe

• Nomenclatura baseada na neurociência: bloqueador dos canais de sódio e cálcio dependentes de voltagem do glutamato (BC-Glu)
• Anticonvulsivante, antineurálgico para dor crônica, antagonista dos canais de sódio sensíveis a voltagem

Comumente prescrita para

(em negrito, as aprovações da FDA)

• Convulsões parciais com sintomatologia complexa
• Convulsões tônico-clônicas generalizadas (grande mal)
• Padrões de convulsão mistos
• Dor associada a neuralgia do nervo trigêmeo verdadeiro
• Mania aguda/mania mista (Equetro)
• Neuralgia glossofaríngea
• Depressão bipolar
• Manutenção bipolar
• Psicose, esquizofrenia (adjunto)

Principais sintomas-alvo

• Incidência de convulsões
• Humor instável, especialmente mania
• Dor

Como a substância atua

• Atua como um bloqueador dependente do uso de canais de sódio sensíveis a voltagem
• Interage com a conformação do canal aberto dos canais de sódio sensíveis a voltagem
• Interage em um sítio específico da subunidade alfa formadora de poros dos canais de sódio sensíveis a voltagem
• Inibe a liberação de glutamato

Tempo para início da ação

• Para mania aguda, os efeitos devem ocorrer dentro de algumas semanas
• Pode levar várias semanas até meses para otimizar um efeito na estabilização do humor
• Deve reduzir as convulsões em 2 semanas

Se funcionar

• O objetivo do tratamento é a completa remissão dos sintomas (p. ex., convulsões, mania, dor)
• Continuar o tratamento até que todos os sintomas tenham desaparecido ou até que a melhora seja estável, e depois continuar tratando indefinidamente enquanto persistir a melhora
• Continuar o tratamento indefinidamente para evitar recorrência de mania e convulsões
• O tratamento de dor neuropática crônica na maioria das vezes reduz, mas não elimina a dor e não é uma cura, já que os sintomas costumam recorrer depois que o medicamento é interrompido

Se não funcionar (para transtorno bipolar)

• Muitos pacientes têm apenas uma resposta parcial, em que alguns sintomas são melhorados, mas outros persistem ou continuam a oscilar sem estabilização do humor
• Outros pacientes podem ser não respondedores, sendo algumas vezes chamados de resistentes ou refratários ao tratamento
• Considerar aumento da dose, troca por outro agente ou o acréscimo de um agente de potencialização apropriado
• Considerar o acréscimo de psicoterapia
• Considerar biofeedback ou hipnose para dor
• Para transtorno bipolar, considerar a ocorrência de não adesão e aconselhar o paciente
• Trocar por outro estabilizador do humor com menos efeitos colaterais ou por carbamazepina de liberação prolongada
• Considerar avaliação para outro diagnóstico ou para uma condição comórbida (p. ex., doença clínica, abuso de substância, etc.)

Melhores combinações de potencialização para resposta parcial ou resistência ao tratamento

• Lítio
• Antipsicóticos atípicos (especialmente risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona e aripiprazol)
• Valproato (carbamazepina pode diminuir os níveis de valproato)
• Lamotrigina (carbamazepina pode diminuir os níveis de lamotrigina)
• Antidepressivos (com cautela, porque podem desestabilizar o humor em alguns pacientes, incluindo indução de ciclagem rápida ou ideação suicida; em particular, considerar bupropiona; também ISRSs, IRSNs, outros; em geral evitar ADTs, IMAOs)

Variação típica da dose

• 400 a 1.200 mg/dia
• Menos de 6 anos: 10 a 20 mg/kg por dia

Como dosar

• Para transtorno bipolar e convulsões (acima dos 13 anos): dose inicial de 200 mg 2 vezes ao dia (comprimido) ou 1 colher de chá (100 mg) 4 vezes ao dia (suspensão); a cada semana aumentar até 200 mg/dia em doses divididas (2 doses para formulação de liberação prolongada, 3 a 4 doses para outros comprimidos); dose máxima geralmente de 1.200 mg/dia para adultos e de 1.000 mg/dia para crianças com menos de 15 anos; dose de manutenção geralmente de 800 a 1.200 mg/dia para adultos; alguns pacientes podem requerer até 1.600 mg/dia
• Convulsões (menos de 13 anos): ver a seção Crianças e adolescentes
• Neuralgia do trigêmeo: dose inicial de 100 mg 2 vezes ao dia (comprimido) ou meia colher de chá (50 mg) 4 vezes ao dia; a cada semana aumentar até 200 mg/dia em doses divididas (100 mg a cada 12 horas para formulações em comprimido, 50 mg 4 vezes ao dia para formulação em suspensão); dose máxima geralmente de 1.200 mg/dia
• Devem ser utilizadas dose inicial mais baixa e titulação mais lenta para suspensão de carbamazepina

Dicas de dosagem

• Ocorrem níveis de pico mais elevados com a formulação em suspensão do que com a mesma dose da formulação em comprimido, portanto a suspensão em geral deve ser iniciada com uma dose menor e titulada lentamente
• Ingerir carbamazepina com alimentos para evitar efeitos gastrintestinais
• A titulação lenta da dose pode retardar o início da ação terapêutica, mas melhora a tolerabilidade aos efeitos sedativos
• Formulações de liberação controlada (p. ex., Equetro, Carbatrol) podem reduzir significativamente a sedação e outros efeitos colaterais no SNC
• Deve ser titulada lentamente na presença de outros agentes sedativos, como outros anticonvulsivantes, para melhor tolerar os efeitos colaterais sedativos aditivos
• Às vezes, pode-se minimizar o impacto da carbamazepina sobre a medula óssea dosando lentamente e monitorando com atenção ao iniciar o tratamento; a tendência inicial a leucopenia/neutropenia pode ser revertida com o tempo com a dosagem conservadora continuada e permitir subsequentes incrementos na dosagem mediante monitoramento atento
• Com o tempo a carbamazepina frequentemente requer um ajuste ascendente da dosagem, pois a substância induz seu próprio metabolismo, dessa maneira reduzindo seus próprios níveis plasmáticos durante as primeiras semanas de tratamento
• Não quebrar ou mastigar comprimidos de carbamazepina de liberação prolongada, pois isso irá alterar as propriedades de liberação controlada

Overdose

• Pode ser fatal (a dose fatal mais baixa em adultos é 3,2 g, em adolescentes é 4 g e em crianças é 1,6 g); náusea, vômitos, movimentos involuntários, batimento cardíaco irregular, retenção urinária, respiração dificultosa, sedação, coma

Uso prolongado

• Pode diminuir o impulso sexual
• Pode ser necessário o monitoramento das funções hepática, renal e da tireoide, hemograma e sódio

Formação de hábito

• Não

Como interromper

• Reduzir a dose gradualmente; poderá ser necessário ajustar a dose das medicações concomitantes quando a carbamazepina estiver sendo descontinuada
• A descontinuação rápida pode aumentar o risco de recaída no transtorno bipolar
• Pacientes com epilepsia podem convulsionar com a retirada, especialmente se abrupta
• Sintomas de descontinuação incomuns

Farmacocinética

• Metabolizada no fígado, principalmente por CYP450 3A4
• Excretada por via renal
• Metabólito ativo (10,11-epóxido-carbamazepina)
• Meia-vida inicial de 26 a 65 horas (35 a 40 horas para formulação de liberação prolongada); meia-vida de 12 a 17 horas com doses repetidas
• A meia-vida do metabólito ativo é de aproximadamente 34 horas
• É não só um substrato para CYP450 3A4, mas também um indutor de CYP450 3A4
• Assim, a carbamazepina induz seu próprio metabolismo, frequentemente requerendo um ajuste ascendente da dosagem
• Também é um indutor de CYP450 2C9 e indutor fraco de 1A2 e 2C19
• Alimentos não afetam a absorção

Mecanismos de interações medicamentosas

• Substâncias anticonvulsivantes indutoras enzimáticas (a própria carbamazepina, além de fenobarbital, fenitoína e primidona) podem aumentar a eliminação de carbamazepina e diminuir seus níveis plasmáticos
• Indutores de CYP450 3A4, como a própria carbamazepina, podem diminuir os níveis plasmáticos de carbamazepina
• Inibidores de CYP450 3A4, como nefazodona, fluvoxamina e fluoxetina, podem aumentar os níveis plasmáticos de carbamazepina
• A carbamazepina pode aumentar os níveis plasmáticos de clomipramina, fenitoína, primidona
• A carbamazepina pode diminuir os níveis plasmáticos de acetaminofeno, clozapina, benzodiazepínicos, dicumarol, doxiciclina, teofilina, varfarina e haloperidol, bem como de outros anticonvulsivantes como fensuximida, metossuximida, etossuximida, fenitoína, tiagabina, topiramato, lamotrigina e valproato
• A carbamazepina pode diminuir os níveis plasmáticos de contraceptivos hormonais e afetar de forma adversa a sua eficácia
• O uso combinado de carbamazepina com outros anticonvulsivantes pode levar a função alterada da tireoide
• O uso combinado de carbamazepina e lítio pode aumentar o risco de efeitos neurotóxicos
• Os efeitos depressores são aumentados por outros depressores do SNC (álcool, IMAOs, outros anticonvulsivantes, etc.)
• O uso combinado de suspensão de carbamazepina com formulações líquidas de clorpromazina demonstrou resultar em excreção de um precipitado emborrachado alaranjado; por isso, o uso combinado de suspensão de carbamazepina com algum medicamento líquido não é recomendado

Outras advertências/precauções

• Os pacientes devem ser monitorados cuidadosamente para sinais de sangramento incomum ou hematomas, feridas na boca, infecções, febre ou dor de garganta, pois o risco de anemia aplástica e agranulocitose com o uso de carbamazepina é 5 a 8 vezes maior do que na população em geral (o risco na população em geral não tratada é de 6 pacientes por 1 milhão por ano para agranulocitose e 2 pacientes por 1 milhão por ano para anemia aplástica)
• Como a carbamazepina tem uma estrutura química tricíclica, usar com cautela com IMAOs, incluindo 14 dias após interrompê-los (para o especialista)
• Pode exacerbar glaucoma de ângulo fechado
• Como a carbamazepina pode diminuir os níveis plasmáticos de contraceptivos hormonais, ela também pode reduzir sua eficácia
• Pode ser preciso restringir a ingestão de líquidos devido ao risco de desenvolvimento da síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético, hiponatremia e suas complicações
• Usar com cautela em pacientes com transtornos convulsivos mistos que incluem crises de ausência atípicas porque a carbamazepina foi associada a frequência aumentada de convulsões generalizadas nesses pacientes
• Indivíduos com o alelo HLA-B*1502 têm risco aumentado de desenvolver a síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica
• Alertar pacientes e seus cuidadores sobre a possibilidade de ativação de ideação suicida e aconselhá-los a relatar imediatamente esses efeitos colaterais

Não usar

• Se o paciente tiver história de supressão da medula óssea
• Se o paciente testar positivo para o alelo HLA-B*1502
• Se houver uma alergia comprovada a algum composto tricíclico
• Se houver uma alergia comprovada à carbamazepina
• Suspensão: em pacientes com problemas hereditários com intolerância à frutose

Potenciais vantagens

• Transtornos bipolar e psicótico resistentes ao tratamento

Potenciais desvantagens

• Pacientes que não desejam ou não conseguem aderir à testagem sanguínea e ao monitoramento atento
• Pacientes que não conseguem tolerar sedação
• Pacientes grávidas

• A carbamazepina foi o primeiro anticonvulsivante amplamente utilizado para o tratamento de transtorno bipolar e agora tem aprovação formal para mania aguda e mania mista
• Uma formulação de liberação prolongada tem melhores evidências de eficácia e melhor tolerabilidade em transtorno bipolar do que a carbamazepina de liberação imediata
• A frequência da dosagem, bem como sedação, diplopia, confusão e ataxia podem ser reduzidas com a carbamazepina de liberação prolongada
• O risco de efeitos colaterais sérios é maior nos primeiros meses de tratamento
• Efeitos colaterais comuns, como sedação, frequentemente desaparecem depois de alguns meses
• Pode ser efetiva em pacientes que não respondem a lítio ou outros estabilizadores do humor
• Pode ser eficaz para a fase depressiva de transtorno bipolar e para manutenção no transtorno bipolar
• Pode ser complicado usar com medicações concomitantes