Nomes comerciais:

• Referência: Adderall® XR (Shire); Adzenys®XR-ODT (Neos); Dyanavel XR (Tris Pharma); Evekeo® (Arbor); 
• Similar: Dexdrine (Glaxosmithkline); Dyanavel XR (Tris Pharma); Evekeo ODT (Arbor); Mydayis (Takeda)
• Genérico:
  • Amphetamine Sulfate (Alkem; Novast; Amneal Pharms; Aurolife; Prinston; Epic pharm; Glenmark; Gerovene; Granules; Havix; Specgx LLC; Sun Pharm)
  • Dextroamphetamine (Actavis; Alvogen; AuroLife; Barr; Elite Labs; Epic Pharma; Impax; Mylan; Nesher; Nuvo Pharm; Par Pharm; Rhodes Prharms; Sandoz; Specgx LLC; Sun Pharm; UsPharm 
    

Apresentações: Medicamento disponível apenas via importação.

• Comprimido de:
  • 1,25 mg: Actavis; Alvogen; AuroLife; Barr; Elite Labs; Epic Pharma; Mylan; Nesher; Nuvo Pharm; Rhodes Prharms; Specgx LLC; Sun Pharm; UsPharm 
  • 1,85 mg: Actavis; Alvogen; AuroLife; Barr; Elite Labs; Epic Pharma; Mylan; Nesher; Nuvo Pharm; Rhodes Prharms; Specgx LLC; Sun Pharm; UsPharm
  • 2,5 mg: Actavis; Alvogen; AuroLife; Barr; Elite Labs; Epic Pharma; Mylan; Nesher; Nuvo Pharm; Rhodes Prharms; Sandoz; Specgx LLC; Sun Pharm; UsPharm
  • 3,125 mg: Actavis; Alvogen; AuroLife; Barr; Elite Labs; Epic Pharma; Mylan; Nesher; Nuvo Pharm; Rhodes Prharms; Specgx LLC; Sun Pharm; UsPharm
  • 3,75 mg: Actavis; Alvogen; AuroLife; Barr; Elite Labs; Epic Pharma; Mylan; Nesher; Nuvo Pharm; Rhodes Prharms; Specgx LLC; Sun Pharm; UsPharm
  • 5 mg: Evekeo®; Actavis; Alvogen; AuroLife; Barr; Elite Labs; Epic Pharma; Mylan; Nesher; Nuvo Pharm; Rhodes Prharms; Sandoz; Specgx LLC; Sun Pharm; UsPharm
  • 7,5 mg: Actavis; Alvogen; AuroLife; Barr; Elite Labs; Epic Pharma; Mylan; Nesher; Nuvo Pharm; Rhodes Prharms; Sandoz; Specgx LLC; Sun Pharm; UsPharm
  • 10 mg: Evekeo®
• Comprimido de desintegração oral de:
  • 5 mg: Evekeo ODT
  • 10 mg: Evekeo ODT
  • 15 mg: Evekeo ODT
  • 20 mg: Evekeo ODT
    

_{Nota: Informações sobre nomes comerciais e apresentações atualizadas em abril de 2021.*}

Classe

• Nomenclatura baseada na neurociência: inibidor da recaptação e liberador de dopamina e norepinefrina (IRLDN)
• Estimulante

Comumente prescrita para

(em negrito, as aprovações da FDA)

• Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) em crianças de 3 a 12 anos (Adderall, Evekeo)
• Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) em crianças de 6 a 17 anos (Adderall XR, Evekeo, Dyanavel XR, Adzenys XR-ODT) e em adultos (Adderall XR, Evekeo, Adzenys XR-ODT)
• Narcolepsia (Adderall, Evekeo)
• Obesidade exógena
• Depressão resistente ao tratamento

Principais sintomas-alvo

• Concentração, capacidade de concentração
• Hiperatividade motora
• Impulsividade
• Fadiga física e mental
• Sonolência diurna
• Depressão

Como a substância atua

• Aumenta a ação da norepinefrina e, especialmente, da dopamina, bloqueando sua recaptação e facilitando sua liberação
• O aumento da ação da dopamina e da norepinefrina em certas regiões do cérebro (p. ex., córtex pré-frontal dorsolateral) pode melhorar atenção, concentração, função executiva e vigília
• O aumento da ação da dopamina em outras regiões do cérebro (p. ex., gânglios da base) pode melhorar a hiperatividade
• O aumento da dopamina e da norepinefrina em outras regiões do cérebro (p. ex., córtex pré-frontal medial, hipotálamo) pode melhorar depressão, fadiga e sonolência

Tempo para início da ação

• Alguns efeitos imediatos podem ser vistos com a primeira dose
• Pode levar várias semanas para ser atingido o benefício terapêutico máximo

Se funcionar (para TDAH)

• O objetivo do tratamento de TDAH é a redução dos sintomas de desatenção, hiperatividade motora e/ou impulsividade que perturbam o funcionamento social, acadêmico e/ou ocupacional
• Continuar o tratamento até que todos os sintomas estejam sob controle ou a melhora seja estável, e depois continuar o tratamento indefinidamente enquanto persistir a melhora
• Reavaliar periodicamente a necessidade de tratamento
• Tratamento para TDAH iniciado na infância pode precisar continuar na adolescência e na idade adulta se for documentado benefício contínuo

Se não funcionar (para TDAH)

• Considerar ajuste da dose ou troca por outra formulação de d,l-anfetamina ou para outro agente
• Considerar terapia comportamental
• Considerar a ocorrência de não adesão e aconselhar o paciente e os pais
• Considerar avaliação para outro diagnóstico ou para uma condição comórbida (p. ex., transtorno bipolar, abuso de substância, doença clínica, etc.)
• Alguns pacientes com TDAH e alguns indivíduos deprimidos podem experimentar ausência de eficácia consistente devido à ativação de um transtorno bipolar latente ou subjacente, necessitando de acréscimo ou troca por um estabilizador do humor

Melhores combinações de potencialização para resposta parcial ou resistência ao tratamento

• Melhor tentar outras monoterapias antes de potencializar
• Para o especialista, é possível combinar a formulação de liberação imediata com uma formulação de liberação sustentada de d,l-anfetamina para TDAH
• Para o especialista, é possível combinar com modafinila ou atomoxetina para TDAH
• Para o especialista, é possível ocasionalmente combinar com antipsicóticos atípicos em casos de transtorno bipolar ou TDAH muito resistentes ao tratamento
• Para o especialista, é possível combinar com antidepressivos para estimular a eficácia do antidepressivo em casos de depressão muito resistente ao tratamento, monitorando o paciente atentamente

Variação típica da dose

• Narcolepsia: 5 a 60 mg/dia em doses divididas
• TDAH: 5 a 40 mg/dia (doses divididas para comprimido de liberação imediata, dose matinal uma vez ao dia para comprimido de liberação prolongada)
• Obesidade exógena: 30 mg/dia em doses divididas

Como dosar

• Adderall ou Evekeo de liberação imediata em TDAH (acima dos 6 anos): dose inicial de 5 mg, uma ou duas vezes ao dia; pode ser aumentado em 5 mg por semana; dose máxima geralmente de 40 mg/dia; dividir a dose diária, com a primeira dose ao acordar e a cada 4 a 6 horas depois disso
• Evekeo de liberação imediata em TDAH (3 a 5 anos): dose inicial de 2,5 mg/dia; pode ser aumentado em 2,5 mg/dia; administrado em doses divididas
• Adderall ou Evekeo de liberação imediata em narcolepsia (acima dos 12 anos); dose inicial de 10 mg/dia; pode ser aumentado em 10 mg por semana; dividir a dose diária, com a primeira dose ao acordar e a cada 4 a 6 horas depois disso
• Evekeo de liberação imediata em narcolepsia (6 a 12 anos): dose inicial de 5 mg/dia; pode ser aumentado em 5 mg por semana; administrado em doses divididas
• Comprimido de liberação prolongada em TDAH: dose inicial de 10 mg/dia pela manhã; pode ser aumentado em 5 a 10 mg/dia com intervalos semanais; dose máxima geralmente de 30 mg/dia
• Evekeo de liberação imediata em obesidade exógena (acima dos 12 anos): dose diária usual de 30 mg; tomado em doses divididas de 5 a 10 mg, 30 a 60 minutos antes das refeições

Dicas para dosagem

• A duração da ação clínica frequentemente difere da meia-vida farmacológica
• d,l-anfetamina de liberação imediata tem ação clínica com duração de 3 a 6 horas
• d,l-anfetamina de ação prolongada tem ação clínica com duração de até 8 horas
• O Adderall XR é de liberação controlada e, portanto, não deve ser mastigado, mas somente engolido inteiro
• A suspensão oral de liberação prolongada (Dyanavel XR) e o comprimido de desintegração oral de liberação prolongada (Adzens XR-ODT) não devem ser substituídos por outros produtos de anfetamina com a mesma equivalência em mg devido às diferentes composições básicas das anfetaminas e seus perfis farmacocinéticos
• A distribuição com liberação controlada de d,l-anfetamina tem duração suficientemente longa para permitir a eliminação da dosagem na hora do almoço
• Essa inovação pode ser um elemento prático importante na utilização do estimulante, eliminando os incômodos e as dificuldades pragmáticas da dosagem na hora do almoço na escola, incluindo problemas de armazenagem, possível distração e necessidade de um profissional médico para supervisionar a dosagem fora de casa
• Evitar dosagem no fim do dia devido ao risco de insônia
• É possível administrar somente durante a semana escolar para alguns pacientes com TDAH
• Os usos off-label são dosados da mesma maneira que para TDAH
• É possível interromper a substância durante as férias de verão para reavaliar sua utilidade terapêutica e os efeitos no crescimento, bem como permitir a recuperação de alguma supressão do crescimento, além de avaliar outros efeitos colaterais e a necessidade de reinstituir tratamento estimulante no período escolar seguinte
• Os efeitos colaterais estão geralmente relacionados à dose
• Ingerir com alimentos pode retardar o pico de ação em 2 a 3 horas

Overdose

• Raramente fatal; pânico, hiper-reflexia, rabdomiólise, respiração rápida, confusão, coma, alucinações, convulsões, arritmia, alteração na pressão arterial, colapso circulatório

Uso prolongado

• Frequentemente de uso prolongado para TDAH quando o monitoramento documenta eficácia contínua
• Pode desenvolver dependência e/ou abuso
• Pode desenvolver tolerância aos efeitos terapêuticos em alguns pacientes
• O uso prolongado do estimulante pode estar associado à supressão do crescimento em crianças (controverso)
• É prudente monitorar periodicamente peso, pressão arterial, hemograma, contagem de plaquetas e função hepática

Formação de hábito

• Alto potencial para abuso, substância Classe II
• Os pacientes podem desenvolver tolerância, dependência psicológica

Como interromper

• Reduzir a dose gradualmente para evitar os efeitos da retirada
• A retirada após o uso terapêutico crônico pode evidenciar sintomas de transtorno subjacente e requerer acompanhamento e reinstituição do tratamento
• É necessária supervisão cuidadosa durante a retirada no caso de uso abusivo, uma vez que pode ocorrer depressão grave

Farmacocinética

• Adderall e Adderall XR são uma mistura de sais de d-anfetamina e l-anfetamina na razão de 3:1
• Uma única dose de Adderall XR 20 mg fornece níveis de substância de d-anfetamina e l-anfetamina comparáveis a Adderall de liberação imediata 20 mg administrado em 2 doses divididas com 4 horas de intervalo
• Em adultos, a meia-vida da d-anfetamina é de 10 horas, e da l-anfetamina, de 13 horas
• Para crianças entre 6 e 12 anos, a meia-vida da d-anfetamina é de 9 horas, e da l-anfetmina, de 11 horas

Mecanismos de interações medicamentosas

• Pode afetar a pressão arterial e deve ser usada com cautela com agentes utilizados para controlar a pressão arterial
• Agentes acidificantes gastrintestinais (guanetidina, reserpina, ácido glutâmico, ácido ascórbico, sucos de frutas, etc.) e agentes acidificantes urinários (cloreto de amônio, fosfato sódico, etc.) reduzem os níveis plasmáticos de anfetamina, portanto, podem ser úteis para administrar após overdose, mas também podem diminuir a eficácia terapêutica das anfetaminas
• Agentes alcalinizantes gastrintestinais (bicarbonato de sódio, etc.) e agentes alcalinizantes urinários (acetazolamida, algumas tiazidas) aumentam os níveis plasmáticos de anfetamina e potencializam suas ações
• Desipramina e protriptilina podem causar aumentos extraordinários e sustentados nas concentrações cerebrais de anfetamina, bem como somar-se aos efeitos cardiovasculares da anfetamina
• Teoricamente, outros agentes com propriedades bloqueadoras da recaptação de norepinefrina, como venlafaxina, duloxetina, atomoxetina, milnaciprano e reboxetina, também podem se somar aos efeitos cardiovasculares e no SNC das anfetaminas
• As anfetaminas podem se contrapor aos efeitos sedativos dos anti-histamínicos
• Haloperidol, clorpromazina e lítio podem inibir os efeitos estimulantes das anfetaminas
• Teoricamente, os antipsicóticos também devem inibir os efeitos estimulantes das anfetaminas
• Teoricamente, as anfetaminas podem inibir as ações antipsicóticas dos antipsicóticos
• Teoricamente, as anfetaminas podem inibir as ações estabilizadoras do humor dos antipsicóticos atípicos em alguns pacientes
• Em geral, as combinações de anfetaminas com estabilizadores do humor (lítio, anticonvulsivantes, antipsicóticos atípicos) são reservadas apenas para especialistas, monitorando os pacientes atentamente e quando falham outras opções
• A absorção de fenobarbital, fenitoína e etossuximida é retardada pelas anfetaminas
• As anfetaminas inibem os bloqueadores adrenérgicos e aumentam os efeitos adrenérgicos da norepinefrina
• As anfetaminas podem antagonizar os efeitos hipotensores dos alcaloides de veratrum e outros anti-hipertensivos
• As anfetaminas aumentam os efeitos analgésicos da meperidina
• As anfetaminas contribuem para a estimulação excessiva do SNC se usadas com altas doses de propoxifeno
• As anfetaminas podem elevar os níveis plasmáticos de corticoide
• Os IMAOs retardam a absorção das anfetaminas e, assim, potencializam suas ações, o que pode causar dor de cabeça, hipertensão e, raramente, crise hipertensiva e hipertermia maligna, algumas vezes com resultados fatais
• O uso com IMAOs, incluindo dentro de 14 dias de uso de IMAO, não é aconselhado, mas pode algumas vezes ser considerado por especialistas que monitoram atentamente pacientes deprimidos quando falham outras opções de tratamento para depressão

Outras advertências/precauções

• Usar com cautela em pacientes com algum grau de hipertensão, hipertireoidismo ou história de abuso de substância
• Crianças que não estão crescendo ou ganhando peso devem interromper o tratamento, pelo menos temporariamente
• Pode piorar tiques motores e fônicos
• Pode piorar sintomas de transtorno do pensamento e transtorno comportamental em pacientes psicóticos
• Os estimulantes têm um alto potencial para abuso e devem ser utilizados com cautela em pacientes com história atual ou passada de abuso de substância ou alcoolismo, ou em pacientes emocionalmente instáveis
• A administração de estimulantes por períodos de tempo prolongados deve ser evitada sempre que possível ou feita somente com acompanhamento atento, já que pode levar a tolerância acentuada e dependência da substância, incluindo dependência psicológica com graus variados de comportamento anormal
• Deve ser dada particular atenção à possibilidade de que alguns indivíduos obtenham estimulantes para uso não terapêutico ou para distribuição a terceiros, e de modo geral as substâncias devem ser prescritas comedidamente, documentando seu uso apropriado
• A dosagem usual foi associada a morte súbita em crianças com anormalidades cardíacas estruturais
• Não é um tratamento de primeira linha apropriado para depressão ou para fadiga normal
• Pode reduzir o limiar convulsivo
• Emergência ou piora da ativação e agitação pode representar a indução de um estado bipolar, especialmente uma condição bipolar tipo II disfórica mista algumas vezes associada a ideação suicida, e requer a adição de um estabilizador do humor e/ou a descontinuação de d,l-anfetamina

Não usar

• Se o paciente tiver ansiedade extrema ou agitação
• Se o paciente tiver tiques motores ou síndrome de Tourette ou se houver uma história familiar de Tourette, a menos que administrado por um especialista nos casos em que os benefícios potenciais para TDAH compensam os riscos de piora dos tiques
• Em geral, não devem ser administrados com um IMAO, incluindo dentro de 14 dias de uso de IMAO, exceto em circunstâncias extremas e por um especialista
• Se o paciente tiver arteriosclerose, doença cardiovascular ou hipertensão grave
• Se o paciente tiver glaucoma
• Se o paciente tiver anormalidades cardíacas estruturais
• Se houver uma alergia comprovada a algum agente simpatomimético

Potenciais vantagens

• Pode funcionar em pacientes com TDAH não respondedores a outros estimulantes, incluindo sulfato de d-anfetamina puro
• Nova opção de liberação sustentada

Potenciais desvantagens

• Pacientes com abuso de substância atual ou passado
• Pacientes com transtorno bipolar ou psicose atual ou passado

• Pode ser útil no tratamento de sintomas depressivos em pacientes idosos clinicamente doentes
• Pode ser útil no tratamento de depressão pós-AVC
• Uma estratégia de potencialização clássica para depressão refratária ao tratamento
• Especificamente, pode ser útil no tratamento de disfunção cognitiva e fadiga como sintomas residuais de transtorno depressivo maior não responsivo a múltiplos tratamentos prévios
• Também pode ser útil para o tratamento de comprometimento cognitivo, sintomas depressivos e fadiga severa em pacientes com infecção pelo HIV e naqueles com câncer
• Pode ser utilizado para potencializar analgesia opioide e reduzir a sedação, particularmente em manejo no fim da vida
• Apesar das advertências, pode ser um adjunto útil dos IMAOs para tratamento extremo de transtornos do humor altamente refratários quando monitorados com vigilância
• Pode reverter disfunção sexual causada por doença psiquiátrica e por algumas substâncias, como ISRSs, incluindo diminuição da libido, disfunção erétil, ejaculação retardada e anorgasmia
• Antipsicóticos atípicos podem ser úteis no tratamento de consequências estimulantes ou psicóticas de overdose
• Ingerir com alimentos pode retardar o pico de ação por 2 a 3 horas
• A meia-vida e a duração da ação clínica tendem a ser mais curtas em crianças menores
• O abuso da substância pode na verdade ser mais baixo em adolescentes com TDAH tratados com estimulantes do que naqueles que não são tratados
• Alguns pacientes respondem ou toleram melhor d,l-anfetamina do que metilfenidato, e vice-versa
• Adderall e Adderall XR são uma mistura de sais de d-anfetamina e l-anfetamina na razão de 3:1
• Especificamente, Adderall e Adderall XR combinam 1 parte de sacarato de dextroanfetamina, 1 parte de sulfato de dextroanfetamina, 1 parte de aspartato de d,l-anfetamina e 1 parte de sulfato de d,l-anfetamina
• Essa mistura de sais pode ter um perfil farmacológico diferente, incluindo o mecanismo da ação terapêutica e a duração da ação, se comparada à dextroanfetamina pura, que é administrada como o sal sulfato
• Especificamente, a d-anfetamina pode ter ação mais profunda sobre a dopamina do que sobre a norepinefrina, enquanto a l-anfetamina pode ter uma ação mais balanceada sobre a dopamina e a norepinefrina
• Teoricamente, isso pode levar a ações relativamente mais noradrenérgicas da mistura de sais de anfetamina em Adderall do que de sulfato de dextroanfetamina puro, mas isso não está comprovado e não tem significância clínica clara
• Entretanto, alguns pacientes podem responder ou tolerar Adderall/Adderall XR diferentemente do que ocorreria com sulfato de dextroanfetamina puro
• As cápsulas de Adderall XR também contêm 2 tipos de grânulos com a substância, concebidos para fornecer anfetaminas pulsadas duplas, visando prolongar sua liberação