Nomes comerciais:

• Referência: Strattera® (Eli Lilly)
• Similar: não disponível
• Genérico: Apotex; Aurobindo; Dr Reddys; Glenmark; Teva; Zydus
  

Apresentações: Medicamento com registro Caduco/Cancelado junto à Anvisal. Porém, disponível via importação nas apresentações:

Cápsulas de:

• • 10 mg; 18 mg; 25 mg; 40 mg; 60 mg; 80 mg; 100 mg

_{Nota: Informações sobre nomes comerciais e apresentações atualizadas em abril de 2021.*}

Classe

• Nomenclatura baseada na neurociência: inibidor da recaptação de norepinefrina (IRN)
• Inibidor seletivo de recaptação da norepinefrina (ISRN)

Comumente prescrita para

(em negrito, as aprovações da FDA)

• Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) em adultos e crianças com mais de 6 anos
• Depressão resistente ao tratamento

Principais sintomas-alvo

• Concentração, capacidade de atenção
• Hiperatividade motora
• Humor depressivo

Como a substância atua

• Estimula o neurotransmissor norepinefrina e também pode aumentar a dopamina no córtex pré-frontal
• Bloqueia as bombas de recaptação de norepinefrina, também conhecidas como transportadores de norepinefrina
• Possivelmente isso aumenta a neurotransmissão noradrenérgica
• Como a dopamina é inativada pela recaptação de norepinefrina no córtex frontal, que em grande parte carece de transportadores de dopamina, a atomoxetina também pode aumentar a neurotransmissão de dopamina nesta parte do cérebro

Tempo para início da ação

• O início da ação terapêutica em TDAH pode ser visto já no primeiro dia de dosagem
• As ações terapêuticas podem continuar a melhorar por 8 a 12 semanas
• Se não estiver funcionando dentro de 6 a 8 semanas, poderá não funcionar

Se funcionar

• O objetivo do tratamento de TDAH é a redução dos sintomas de desatenção, hiperatividade motora e/ou impulsividade que perturbam o funcionamento social, acadêmico e/ou ocupacional
• Continuar o tratamento até que todos os sintomas estejam sob controle ou a melhora seja estável, e depois continuá-lo indefinidamente enquanto persistir a melhora
• Reavaliar periodicamente a necessidade de tratamento
• Tratamento para TDAH iniciado na infância pode precisar ser continuado na adolescência e idade adulta se for documentado benefício contínuo

Se não funcionar

• Considerar o ajuste da dose ou troca por outro agente
• Considerar terapia comportamental
• Considerar a presença de não adesão e aconselhar os pacientes e os pais
• Considerar avaliação para outro diagnóstico ou para uma condição comórbida (p. ex., transtorno bipolar, abuso de substância, doença clínica, etc.)
• Alguns pacientes podem experimentar aparente falta de consistência na eficácia devido à ativação de um transtorno bipolar latente ou subjacente, requerendo descontinuação de atomoxetina e troca por um estabilizador do humor

Melhores combinações de potencialização para resposta parcial ou resistência ao tratamento

• Melhor tentar outras monoterapias antes de potencializar
• ISRSs, IRSNs ou mirtazapina para depressão resistente ao tratamento (usar combinações de antidepressivos com atomoxetina com cautela, pois isso pode teoricamente ativar transtorno bipolar e ideação suicida)
• Estabilizadores do humor ou antipsicóticos atípicos para transtorno bipolar comórbido
• Para o especialista, é possível combinar com modafinila, metilfenidato ou anfetamina para TDAH

Variação típica da dose

• 0,5 a 1,2 mg/kg/dia em crianças de até 70 kg; 40 a 100 mg/dia em adultos

Como dosar

• Para crianças com menos de 70 kg: dose inicial de 0,5 mg/kg por dia; depois de 7 dias, pode ser aumentada para 1,2 mg/kg por dia, uma vez pela manhã ou dividida; dose máxima de 1,4 mg/kg por dia ou 100 mg/dia; o que for menos
• Para adultos e crianças com mais de 70 kg: dose inicial de 40 mg/dia; depois de 7 dias, pode ser aumentada para 80 mg/dia uma vez pela manhã ou dividida; depois de 2 a 4 semanas, pode ser aumentada para 100 mg/dia, se necessário; dose máxima diária de 100 mg

Dicas para dosagem

• Pode ser dada 1 vez ao dia pela manhã
• A eficácia com dosagem de 1 vez ao dia, apesar da meia-vida de 5 horas, sugere que os efeitos terapêuticos persistem além dos efeitos farmacológicos diretos, ao contrário dos estimulantes cujos efeitos costumam estar intimamente relacionados aos níveis plasmáticos da substância
• Dosagem de 1 vez ao dia pode aumentar os efeitos colaterais gastrintestinais
• Uma dosagem inicial menor permite a detecção daqueles pacientes que podem ser especialmente sensíveis a efeitos colaterais como taquicardia e pressão arterial elevada
• Os pacientes especialmente sensíveis aos efeitos colaterais da atomoxetina podem incluir aqueles indivíduos com deficiência da enzima que metaboliza a atomoxetina, CYP450 2D6 (i.e., 7% dos brancos e 2% dos afro-americanos)
• Nesses indivíduos, a substância deve ser titulada lentamente para tolerabilidade e eficácia
• Outros indivíduos podem requerer dose diária total de até 1,8 mg/kg

Overdose

• Não foram relatados óbitos quando em monoterapia; sedação, agitação, hiperatividade, comportamento anormal, sintomas gastrintestinais

Uso prolongado

• Seguro

Formação de hábito

• Não

Como interromper

• Não é necessário reduzir a dose gradualmente

Farmacocinética

• Metabolizada por CYP450 2D6
• Meia-vida de aproximadamente 5 horas
• Alimentos não afetam a absorção

Mecanismos de interações medicamentosas

• O tramadol aumenta o risco de convulsões em pacientes que estão tomando um antidepressivo
• As concentrações plasmáticas de atomoxetina podem ser aumentadas por substâncias que inibem CYP450 2D6 (p. ex., paroxetina, fluoxetina), portanto a dose de atomoxetina pode precisar ser reduzida se for coadministrada
• A coadministração de atomoxetina e albuterol oral ou IV pode levar a aumento na frequência cardíaca e pressão arterial
• A coadministração com metilfenidato não aumenta os efeitos colaterais cardiovasculares além daqueles vistos com metilfenidato isolado
• Utilizar com cautela com IMAOs, incluindo 14 dias depois de os IMAOs terem sido interrompidos (para o especialista)

Outras advertências/precauções

• O crescimento (altura e peso) deve ser monitorado durante o tratamento com atomoxetina; para pacientes que não estão crescendo ou ganhando peso satisfatoriamente, deve ser considerada a interrupção do tratamento
• Utilizar com cautela em pacientes com hipertensão, taquicardia, doença cardiovascular ou doença cerebrovascular
• Utilizar com cautela em pacientes com transtorno bipolar
• Utilizar com cautela em pacientes com retenção urinária, hipertrofia prostática benigna
• Relatos raros de hepatotoxicidade; embora a mortalidade não tenha sido estabelecida, a atomoxetina deve ser descontinuada em pacientes que desenvolvem icterícia ou outra evidência de disfunção hepática significativa
• Utilizar com cautela com substâncias anti-hipertensivas
• Risco aumentado de morte súbita foi relatado em crianças com anormalidades cardíacas estruturais ou outras condições cardíacas sérias
• Ao tratar crianças, ponderar cuidadosamente os riscos e benefícios do tratamento farmacológico em relação aos do não tratamento e documentar isso no prontuário do paciente
• Distribuir brochuras fornecidas pela FDA e pelas companhias farmacêuticas
• Alertar os pacientes e seus cuidadores quanto à possibilidade de efeitos colaterais de ativação e aconselhá-los a relatar esses sintomas imediatamente
• Monitorar os pacientes para a ativação de ideação suicida, especialmente crianças e adolescentes

Não usar

• Se o paciente estiver tomando um IMAO (exceto conforme observado na seção sobre interações medicamentosas)
• Se o paciente tiver feocromocitoma ou história de feocromocitoma
• Se o paciente tiver um transtorno cardiovascular grave que possa se deteriorar com aumentos clinicamente importantes na frequência cardíaca e na pressão arterial
• Se o paciente tiver glaucoma de ângulo fechado
• Se houver alergia comprovada a atomoxetina

Potenciais vantagens

• Não é conhecido potencial para abuso

Potenciais desvantagens

• Pode não agir tão rapidamente quanto os estimulantes em alguns pacientes quando o tratamento é iniciado

• Ao contrário de outros agentes aprovados para TDAH, a atomoxetina não tem potencial para abuso e não é uma substância classificada
• Apesar do nome de inibidor seletivo da recaptação de norepinefrina, a atomoxetina estimula a dopamina e a norepinefrina no córtex frontal, possivelmente explicando suas ações terapêuticas sobre a atenção e a concentração
• Como a dopamina é inativada pela recaptação de norepinefrina no córtex frontal, que em grande parte carece de transportadores da dopamina, a atomoxetina pode aumentar tanto a dopamina como a norepinefrina, possivelmente causando ações terapêuticas no TDAH
• Como a dopamina é inativada pela recaptação desta no nucleus accumbens, que em grande parte carece de transportadores de norepinefrina, a atomoxetina não aumenta a dopamina nessa parte do cérebro, possivelmente explicando por que esse fármaco carece da potencial para abuso
• O mecanismo de ação da atomoxetina conhecido como um inibidor seletivo da recaptação de norepinefrina sugere sua eficácia como antidepressivo
• As ações pró-adrenérgicas podem ser teoricamente úteis para o tratamento de dor crônica
• O mecanismo de ação da atomoxetina e suas ações antidepressivas potenciais sugerem que ela tem potencial para desestabilizar um transtorno bipolar latente ou não diagnosticado, similar às ações conhecidas de antidepressivos comprovados
• Assim, administrar com cautela a pacientes com TDAH que também podem ter transtorno bipolar
• Ao contrário dos estimulantes, a atomoxetina pode não exacerbar os tiques em pacientes com síndrome de Tourette com TDAH comórbido
• Foi observada retenção urinária em homens com mais de 50 anos que apresentavam fluxo urinário limítrofe com o uso de outros agentes com propriedades de bloqueio potente da recaptação de norepinefrina (p. ex., reboxetina, milnaciprano), portanto, administrar atomoxetina com cautela nesses pacientes
• A atomoxetina era originalmente chamada de tomoxetina, mas o nome foi mudado para evitar confusão potencial com tamoxifeno, o que poderia levar a erros no fornecimento da substância