O clonazepam é um BZD (1,4-benzodiazepina) potente de longa ação e com início de ação intermediário, comumente utilizado para tratar TP, ansiedade grave e convulsões. Tem ação ansiolítica importante.

O clonazepam é um modulador alostérico positivo do neurotransmissor inibitório GABA, modificando a atividade dos receptores GABA-A por meio da sua ligação com seu sítio específico (receptores BZDs). Essa ligação altera a conformação desses receptores, aumentando a afinidade do GABA por seus próprios receptores e a frequência da abertura dos canais de cloro, cuja entrada no neurônio é regulada por esse neurotransmissor, promovendo a hiperpolarização da célula. O resultado dessa hiperpolarização é um aumento da ação gabaérgica inibitória do SNC.

Supõe-se, ainda, que o fármaco atue por intermédio da serotonina, reduzindo sua utilização, regulando para mais os receptores 5-HT1 e 5-HT2 do córtex frontal, ação que o diferenciaria dos demais BZDs e que é relevante para o efeito antipânico.

O clonazepam é bem-absorvido por VO, e a sua absorção não costuma ser afetada pela ingesta ou não de alimentos. Os picos plasmáticos são atingidos em 1 a 3 horas, e a meia-vida é de 20 a 40 horas. A biodisponibilidade é superior a 80%, ligando-se bem às proteínas plasmáticas (86%). De 50 a 70% dos metabólitos são excretados pela urina, e 10 a 30% pelas fezes. É metabolizado no fígado por nitrorredução e, subsequentemente, por acetilação, sendo seu metabólito considerado um metabólito de meia-vida intermediária.

É considerado um fármaco de primeira linha no tratamento do TP, tanto na fase aguda como na de manutenção.¹ Além de ter início de ação rápido, também atua sobre a ansiedade antecipatória. Parece, ainda, ser útil em associação com ISRSs, especialmente na fase inicial do tratamento, gerando um rápido controle dos sintomas (bloqueio dos ataques de pânico e da ansiedade antecipatória) e reduzindo o efeito ansiogênico causado pelo início do uso de ISRSs e ADTs. Estudos demonstraram que houve aumento na rapidez de resposta com a associação do clonazepam à fluoxetina no TDM e à sertralina no TP. Sugere-se, nessa situação, utilizar doses de 0,5 a 1 mg por um breve período (aproximadamente 3 semanas).²

O clonazepam também pode ser eficaz no tratamento do TAS, sendo útil como estratégia de potencialização no transtorno refratário ao tratamento inicial.³

Tanto no TP como no TAS utilizam-se doses que variam de 1 a 6 mg/dia. Quantidades iguais ou superiores a 1 mg/dia são efetivas para controlar os ataques de pânico, sendo as doses de 1 a 2 mg/dia as que oferecem a melhor relação entre tolerabilidade e eficácia. A apresentação sublingual de 0,25 mg tem início de ação rápido e pode ser útil durante crises de pânico ou outras crises de ansiedade.

Uma metanálise sugere a eficácia do clonazepam também como antimaníaco,⁴ podendo reduzir a necessidade da utilização de neurolépticos associados, especialmente quando a inquietude, a agitação ou a insônia são sintomas agudos graves, que não podem aguardar os efeitos de um estabilizador do humor, em geral mais demorados. Como antimaníaco, a dose média é de 1,5 a 2,0 mg/dia, mas pode chegar a 16 mg/dia, dividida em 2 doses, nos casos de controle mais difícil. Contudo, como os BZDs podem causar dependência, recomenda-se que o clonazepam não seja usado em monoterapia, mas como adjuvante.

Aristides Volpato Cordioli

Carolina Benedetto Gallois

Ives Cavalcante Passos