1. Sobre a história dos BZD, assinale a alternativa correta.

1. Os BZD tiveram amplo uso, apesar de serem considerados com mais efeitos colaterais do que o paraldeído e os barbitúricos.
2. A introdução dos BZD ocorreu ainda no século XIX, com o CDZ.
3. Desde a introdução dos ISRS, os BZD são usados, principalmente, para anestesia e para o tratamento sintomático da ansiedade e/ou da insônia e de sintomas de abstinência a substâncias que provocam dependência.
4. Os BZD foram considerados os medicamentos mais prescritos na década de 1970, pois eram mais seguros e eficazes do que os ISRS.

2. Sobre a coadministração de BZD e de agentes serotoninérgicos de primeira linha para a ansiedade, é correto afirmar que

1. A descontinuação dos BZD após o início do efeito clínico dos agentes serotoninérgicos apresenta dificuldades, como evidenciado pelo fato de que até 12% dos pacientes que recebem essa associação continuam com o BZD por mais de 6 meses.
2. Essa é uma prática segura e apoiada por evidências.
3. Essa combinação consegue reduzir o tempo durante o qual os agentes serotoninérgicos exercem os seus efeitos clínicos máximos, reduzindo esse tempo para 7 dias, enquanto, sem os BZD, o tempo é de até 6 semanas.
4. Apesar de haver riscos, os agentes serotoninérgicos não exercem nenhum efeito em caso de TP ou de TAG se não houver administração concomitante de BZD.

3. Sobre as evidências da prescrição de BZD, assinale a alternativa correta.

1. Os BZD são indicados em casos de TAS e de TAG para tratamentos em longo prazo, embora, para o TP e para a insônia, eles devam ser usados apenas em curto prazo.
2. Os únicos tratamentos para os quais existe evidência para os BZD são a abstinência alcoólica e a catatonia.
3. O tratamento de transtornos de ansiedade com BZD somente é seguro e eficaz em quadros de ansiedade de grande intensidade e ocasionados por estímulos frequentes.
4. D) Os BZD são uma opção baseada em evidências para os pacientes com TP, com TAG e com TAS que falham em psicoterapia e múltiplos agentes serotoninérgicos, ou requerem tratamento adjuvante quando os agentes serotoninérgicos são parcialmente eficazes, mas outros aditivos falharam.

4. Sobre o sistema GABA–BZD, assinale a alternativa correta.

1. Os BZD exercem o seu efeito inibindo a abertura dos canais de cloro pelo GABA.
2. Os receptores GABA que são alvos dos BZD são os mesmos dos barbitúricos e do álcool.
3. Os BZD afetam de maneira igual os receptores GABA-A, GABA-B e GABA-C.
4. A conexão entre os BZD e os receptores GABA leva à maior excitabilidade celular.

5. Observe as afirmativas sobre o uso dos BZD.

1. Mesmo nas condições para as quais os BZD têm eficácia comprovada, não existem evidências de eficácia em longo prazo.
2. O tratamento para o TEPT com BZD é considerado seguro e eficaz, pois esses medicamentos auxiliam na psicoterapia focada no trauma.
3. A ausência de eficácia dos BZD para o tratamento de longo prazo de insônia pode ser explicada por insônia rebote, por tolerância e por desregulação da arquitetura do sono.
4. As propriedades sedativas dos BZD, muitas vezes, enganam os pacientes, fazendo-os pensar que eles melhoraram o seu sono quando, na verdade, eles podem piorá-lo, pois interrompem a sua arquitetura, induzindo os estágios iniciais do sono enquanto inibem os estágios profundos e mais restauradores.

Quais estão corretas?

1. Apenas a I.
2. Apenas a III.
3. Apenas a II e a IV.
4. Apenas a I, a III e a IV.

6. Sobre os efeitos adversos dos BZD, assinale a alternativa correta.

1. Como os receptores de GABA estão espalhados por todo o SNC, a ação dos BZD está distribuída por todo o cérebro.
2. Os efeitos adversos dos BZD só ocorrem quando de sua administração em longo prazo.
3. Os BZD apresentam efeitos adversos somente de natureza cognitiva.
4. É relativamente fácil identificar os efeitos adversos dos BZD, pois eles se diferenciam bastante dos sintomas associados aos transtornos mentais tratados.

7. Sobre a tolerância aos BZD, é correto afirmar que

1. Se desenvolve de maneira lenta e, com ela, os efeitos adversos tendem a diminuir.
2. Ela evolui mais rapidamente para os efeitos ansiolíticos do que para os efeitos hipnóticos.
3. Como a tolerância aos efeitos depressores do tronco cerebral se desenvolve mais lentamente que a tolerância aos efeitos sedativos, os pacientes podem tomar mais BZD para alcançar efeitos desejados, o que pode causar depressão respiratória súbita, hipotensão e/ou morte.
4. Ela faz com que a maioria dos pacientes passe a utilizar mais um BZD depois que o primeiro perde a eficácia, mas, em geral, não ocasiona um aumento na dosagem.

8. Sobre a dependência, o uso indevido e o abuso dos BZD, assinale a alternativa correta.

1. Quanto ao abuso recreacional, muitos consumidores de substâncias depressoras do SNC utilizam os BZD para aumentar a intoxicação, o que pode ser letal, por overdose acidental ou deliberada.
2. O uso indevido é mais provável de ocorrer em pacientes jovens do que naqueles de mais idade.
3. A dependência iatrogênica de BZD é mais provável de acontecer com BZD de longa duração.
4. Os BZD de ação longa são mais usados para fins intoxicantes.

9. Sobre a prescrição dos BZD na gravidez, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

(    )  A prescrição é relativamente segura, desde que sejam doses menores que as habituais.

(    )  O uso de BZD durante a gravidez pode ocasionar atraso no progresso do parto.

(    )  As malformações, quando ocorrem, apresentam pequeno risco (em torno de 0,6%), mas maior que na população em geral.

(    )  O uso no primeiro trimestre de gestação está relacionado ao aumento do risco de malformações em recém-nascidos (RNs), como fenda palatina e lábio leporino, não havendo relatos de espinha bífida.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

1. V — V — F — F
2. V — F — V — F
3. F — V — V — V
4. F — F — F — V

10. Sobre o risco dos BZD na gravidez e na lactação, de acordo com o FDA, assinale a alternativa correta.

1. Quanto ao ETZ, não existem estudos adequados em mulheres, e o benefício pode justificar os riscos potenciais durante a gravidez.
2. Há evidências de risco em fetos humanos com o uso de ALP, e ele só deve ser utilizado se o benefício justificar o risco potencial.
3. O DZP é considerado absolutamente seguro para o uso durante a gravidez e a lactação.
4. Os riscos do uso de CZP durante a gravidez são maiores que os potenciais benefícios.

11. Em relação à prescrição de BZD na lactação segundo a classificação de Hale para a lactação, é correto afirmar que

1. O ALP, o LZP, o CZP e o DZP são L3.
2. O DZP é o único L3.
3. O DZP é o único L4.
4. Todos os BZD devem ser evitados, indubitavelmente, na lactação.

12. Sobre a prescrição de BZD com ISRS, assinale a alternativa correta.

1. Ela é segura desde que se fique atento aos efeitos colaterais de cada medicamento, facilmente identificáveis.
2. Um benefício dessa prescrição conjunta é que, normalmente, há menos resistência pelo paciente e menor probabilidade de atribuir sintomas de abstinência.
3. Ela diminui o risco de interações medicamentosas com vários medicamentos, como os efeitos sedativos sinérgicos.
4. Essa associação torna possível o uso dos BZD em longo prazo.

13. Sobre a avaliação da eficácia do uso de BZD, assinale a alternativa correta.

1. Na ausência de efeitos nocivos óbvios, a presença ou a ausência de eficácia deve ser o principal determinante da continuação ou da descontinuação do BZD.
2. A eficácia do tratamento com BZD está condicionada, exclusivamente, aos níveis autorrelatados dos sintomas.
3. O objetivo do tratamento com BZD deve ser a eliminação completa dos sintomas de ansiedade do paciente, sendo que outros benefícios são considerados secundários.
4. A eficácia do uso de BZD só pode ser definida de maneira precisa quando a utilização ocorre em longo prazo.

14. Sobre a interrupção dos BZD, assinale a alternativa correta.

1. A descontinuação do uso de BZD não é recomendada para os pacientes com histórico de abuso de outras substâncias, embora o uso do medicamento deva ser acompanhado com mais cuidado nesses pacientes.
2. A retirada do BZD deve ser realizada de maneira abrupta e com o uso de apoio psicológico.
3. Os prescritores devem evitar ao máximo falar com os pacientes sobre os sintomas de abstinência da retirada dos BZD, para evitar a ansiedade antecipatória.
4. A descontinuação bem-sucedida está associada ao baixo neuroticismo basal, à baixa inibição comportamental causada pela ansiedade, ao maior número de eventos positivos na vida e ao maior nível de satisfação do suporte social.

15. Sobre os tempos de duração dos sintomas de abstinência de BZD, assinale a alternativa correta.

1. A abstinência de BZD de meia-vida curta melhora significativamente depois de 4 a 5 dias.
2. A abstinência de BZD de meia-vida longa se inicia em um prazo de 6 a 24 horas.
3. O pico da abstinência de BZD de meia-vida curta ocorre em 15 dias.
4. A abstinência dos BZD de meia-vida longa melhora significativamente entre 5 e 14 dias.

16. Uma mulher de 25 anos foi detida por estar vendendo crack. Ela teve uma convulsão 48 horas depois de ser colocada na cadeia. Os familiares foram contatados e informaram que ela fazia uso de múltiplas substâncias psicoativas. As outras detentas que compartilhavam a mesma cela relataram que, no dia seguinte à detenção, ela se quiexava de ansiedade, sudorese e intolerância à luz, tendo permanecido a maior parte do tempo de olhos fechados. Sobre o diagnóstico mais provável dessa mulher, assinale a alternativa correta.

1. Abstinência de BZD.
2. Abstinência de cocaína.
3. Abstinência de opioides.
4. Simulação.

Atividade 1
Resposta: C
Comentário: Os BZD foram introduzidos no século XX, sendo que, depois da introdução do CDZ, em 1960, eles se tornaram os “tranquilizantes menores” mais comuns, em substituição a agentes como o álcool, o hidrato de cloral, o paraldeído e os barbitúricos, que eram considerados como tendo mais efeitos colaterais, toxicidade, abuso, dependência física e potencial suicida do que os BZD. Os BZD foram considerados por muitos prescritores como inofensivos e sem riscos de dependência, sendo prescritos para uma grande variedade de situações até a metade da década de 1970, quando os seus riscos foram identificados. Com o surgimento de ansiolíticos mais seguros e eficazes, como os ISRS e a popularização da TCC, o uso de BZD diminuiu gradativamente desde a década de 1980.

Atividade 2
Resposta: A
Comentário: Apesar de ser uma prática que acarreta riscos e que não é apoiada pelas evidências, não é incomum a coadministração dos BZD com os agentes serotoninérgicos de primeira linha nos casos de ansiedade, o que ocorre porque os agentes serotoninérgicos, normalmente, levam de 4 a 6 semanas para exercer efeito clínico, tempo que pode ser maior ainda no tratamento de sintomas de ansiedade, além de eles poderem não ser eficazes nas doses iniciais, o que leva à administração dos BZD para controlar os sintomas. Espera-se que, assim que os efeitos dos agentes serotoninérgicos sejam atingidos, os BZD possam ser descontinuados, o que se revelou como algo difícil, visto que, embora muitos clínicos pretendam descontinuá-los em 4 a 6 semanas, 12% dos pacientes que recebem essa associação continuam os BZD por mais de 6 meses.

Atividade 3
Resposta: D
Comentário: Existe base de evidência para o BZD no tratamento de transtornos psiquiátricos, além de abstinência alcoólica e catatonia, apenas para TP, para TAG, para TAS e para insônia e, para essas condições, eles são apenas recomendados para durações de curto prazo e para casos resistentes ao tratamento, quando a TCC e os agentes serotoninérgicos apresentarem falha ou efeitos adversos. Geralmente, antes do início do tratamento, deve-se determinar se o prejuízo causado por um transtorno de ansiedade seria melhorado com tratamento de curto ou de longo prazo, sendo que, para os quadros de ansiedade causados por estímulos pouco frequentes e previsíveis, o tratamento com BZD em curto prazo pode ser simples, seguro e eficaz.

Atividade 4
Resposta: B
Comentário: O principal mecanismo de ação dos BZD é a ligação com os receptores GABA-A no SNC, os quais são os mesmos alvos dos barbitúricos e do álcool. Essa ligação, em última instância, leva à menor excitabilidade celular.

Atividade 5
Resposta: B
Comentário: Mesmo nas condições para as quais os BZD têm eficácia comprovada, não existem evidências de eficácia em longo prazo. A afirmativa II está incorreta porque o tratamento de TEPT com BZD não é recomendado, pois ele pode, inclusive, aumentar o risco de desenvolvimento de TEPT em 2 a 5 vezes entre aqueles pacientes com trauma. Além disso, os BZD se sobrepõem a vários sintomas centrais do TEPT e podem inibir a psicoterapia focada no trauma, promovendo a prevenção da exposição, entorpecendo as emoções relacionadas ao trauma e inibindo o processamento cognitivo, elementos necessários para a recuperação do paciente. Não existem estudos que apoiam o uso em longo prazo dos BZD para a insônia, apesar de eles terem eficácia em curto prazo. Isso pode ser explicado, provavelmente, por fatores como insônia rebote, tolerância e desregulação da arquitetura do sono. Quanto à arquitetura do sono, tal como ocorre com o álcool, o efeito sedativo dos BZD, muitas vezes, engana os pacientes, que pensam ter o sono melhorado, enquanto é o oposto que ocorre, já que os BZD tendem a induzir os estágios iniciais do sono enquanto inibem os estágios profundos e mais restauradores, efeito que pode durar meses após a descontinuação.

Atividade 6
Resposta: A
Comentário: Os BZD apresentam uma variedade de efeitos adversos, quando utilizados em longo prazo, em curto prazo ou conforme necessário. Como os receptores GABA estão amplamente distribuídos pelo SNC, a ação dos BZD se dá por todo o cérebro, o que pode ocasionar efeitos adversos pela ação em áreas já hipoativas nos transtornos de ansiedade. Os BZD podem ocasionar efeitos adversos cognitivos, emocionais, comportamentais, perceptuais e físicos. Muitos desses efeitos adversos se sobrepõem aos sintomas associados a transtornos mentais, o que pode dificultar a determinação dos sintomas, se são causados por transtornos de ansiedade subjacentes ou por BZD.

Atividade 7
Resposta: C
Comentário: A tolerância aos efeitos terapêuticos dos BZD se desenvolve de forma relativamente rápida, enquanto muitos efeitos adversos persistem. A tolerância evolui para efeitos hipnóticos em dias ou semanas, para efeitos miorrelaxantes em semanas, para efeitos anticonvulsivantes em semanas a meses e para efeitos ansiolíticos em meses. Isso pode fazer com que muitos pacientes aumentem a dosagem ao longo do tempo e, também, com que muitos, eventualmente, tomem mais de um tipo de BZD depois que o primeiro perde a eficácia. Esse aumento no uso de BZD para alcançar os efeitos desejados pode causar depressão respiratória súbita, hipotensão e/ou morte.

Atividade 8
Resposta: A
Comentário: A dependência iatrogênica de BZD pode ocorrer com qualquer prescrição, mas é mais provável que ocorra com altas doses ou com BZD de curta duração. O uso incorreto é mais provável de ocorrer com idosos, com portadores de dores crônicas e com história de TUS. Os BZD de ação curta são mais usados para fins intoxicantes, embora os de ação prolongada também possam produzir tais efeitos. Na maioria das vezes, os BZD são usados em combinação com outras substâncias, sendo que os usuários de outros depressores do SNC, como o álcool, a cannabis ou os opioides, utilizam-nos para aumentar a intoxicação, o que pode ser letal, por overdose acidental ou deliberada.

Atividade 9
Resposta: C
Comentário: A primeira afirmativa é falsa porque a prescrição de BZD deve ser evitada no primeiro trimestre da gravidez e não há associação com doses prescritas. O uso no primeiro trimestre de gestação está relacionado ao aumento do risco de malformações em recém-nascidos, como fenda palatina e lábio leporino, não havendo relatos de espinha bífida. As malformações, quando ocorrem, apresentam pequeno risco (em torno de 0,6%), mas maior que na população em geral em cerca de 10 vezes.

Atividade 10
Resposta: B
Comentário: Com relação ao risco dos BZD na gravidez e na lactação, de acordo com o FDA, o CZP é classificado como de risco C, ou seja, não há estudos adequados em mulheres. Em experiências animais, ocorreram alguns efeitos colaterais no feto, mas o benefício do produto pode justificar o risco potencial durante a gravidez. Quanto ao ALP, ao CDZ e ao DZP, eles são classificados como de risco D, ou seja, há evidências de risco em fetos humanos e eles só devem ser usados se o benefício justificar o risco potencial. O ETZ e o FLZ são de risco X, ou seja, os estudos revelam anormalidades no feto ou evidências de risco para o feto e, portanto, os riscos durante a gravidez são maiores que os potenciais benefícios.

Atividade 11
Resposta: C
Comentário: Segundo a classificação de Hale para a lactação, os medicamentos que recebem L4 são contraindicados na lactação, como é o DZP. São considerados medicamentos moderadamente seguros aqueles classificados como L3, ou seja, ALP, LZP e CZP.

Atividade 12
Resposta: B
Comentário: A desvantagem de prescrever BZD com ISRS é que há um risco maior de interações medicamentosas com vários medicamentos, como, por exemplo, efeitos sedativos sinérgicos, além do risco de dificultar a discriminação dos efeitos colaterais que podem ocorrer em cada um. O benefício de iniciar outro medicamento na presença de BZD é que, normalmente, há menos resistência pelo paciente e menor probabilidade de sintomas de abstinência.

Atividade 13
Resposta: A
Comentário: O objetivo dos tratamentos deve ser o restabelecimento do comprometimento funcional do paciente, sendo que, se o uso de BZD permite que o paciente mantenha uma vida normal, quando, antes do uso do BZD, a sua ansiedade era incapacitante, então esses estão efetivamente tratando deficiências no funcionamento, e não apenas tratando a ansiedade.

Atividade 14
Resposta: D
Comentário: É recomendada a descontinuação dos BZD para os pacientes que experimentam sintomas que foram previamente bem controlados, efeitos colaterais neurocognitivos e abuso de outras substâncias, por exemplo, álcool, cocaína ou outros medicamentos prescritos. A descontinuação bem-sucedida está ligada ao baixo neuroticismo basal, à baixa inibição comportamental por ansiedade, ao maior número de eventos positivos na vida e ao maior nível de satisfação do suporte social. É necessário que os prescritores informem os pacientes quanto aos sintomas de abstinência e sobre o que esperar da retirada dos BZD, tanto verbalmente quanto por meio de sites, livros e outros materiais. É útil também realizar um plano para a redução de qualquer sintoma de insônia ou de ansiedade residual. É mais provável que a retirada do BZD seja bem-sucedida com uma combinação de redução gradual da dose e apoio psicológico, que deve estar disponível tanto durante a redução gradual como durante alguns meses após a descontinuação.

Atividade 15
Resposta: A
Comentário: A abstinência de BZD de meia-vida curta, geralmente, começa dentro de 6 a 24 horas, atinge um pico de intensidade em 1 a 4 dias e melhora significativamente em 4 a 5 dias. Já a abstinência dos BZD de meia-vida longa, em geral, começa dentro de 1 a 7 dias, tem um pico de intensidade entre 5 e 14 dias e melhora significativamente em 3 a 4 semanas.

Atividade 16
Resposta: A
Comentário: A detenta descrita na atividade apresenta sintomas característicos de abstinência de BZD, como ansiedade, sudorese e intolerância à luz e, por fim, convulsões.

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