Nomes comerciais:

• Referência: Frontal®; Frontal SL; Frontal®XR (Pfizer); Tranquinal® SLG (Bagó)
• Similar: Apraz (Cosmed); Teufron (Teuto); Tranquinal (Bagó)
• Genérico: Alprazolam (Aché; Aurobindo; Biosintética; Brainfarma; EMS; Eurofarma; Germed; Legrand; Medley; Nova Química; Teuto; Zydus)
  

Apresentações:

• Comprimido sublingual de 0,5 mg – Embalagem com:
  • 15 cp: Tranquinal®SLG; Frontal SL
  • 30 cp: Tranquinal®SLG; Frontal SL
• Comprimido de liberação lenta 0,5 mg – Embalagem com:
  • 30 cp: Frontal®XR
• Comprimido de liberação lenta 1 mg – Embalagem com:
  • 30 cp: Frontal®XR
• Comprimido de liberação lenta 2 mg – Embalagem com:
  • 30 cp: Frontal®XR
• Comprimido de 0,25 mg – Embalagem com:
  • 20 cp: Aurobindo; Germed; Nova Química
  • 30 cp: Frontal®; Apraz; Traquinal; Aurobindo; Brainfarma; EMS; Germed; Medley; Zydus
  • 500* cp: Aurobindo
• Comprimido de 0,5 mg – Embalagem com:
  
  • 20 cp: Aurobindo; Germed; Legrand; Nova Química
  • 30 cp:  Frontal®; Apraz; Teufron Traquinal; Aché; Aurobindo; Biosintética; Brainfarma; EMS; Germed; Legrand; Medley; Nova Química; Teuto; Zydus
  • 500* cp: Aurobindo
• Comprimido de 1 mg – Embalagem com:
  • 20 cp: Aurobindo; EMS; Germed; Legrand; Nova Química
  • 30 cp: Frontal®; Apraz; Traquinal; Aché; Aurobindo; Biosintética; Brainfarma; EMS; Germed; Legrand; Medley; Nova Química; Teuto; Zydus 
  • 500* cp: Aurobindo
• Comprimido de 2 mg – Embalagem com:
  
  • 20 cp: Germed; Legrand
  • 30 cp: Frontal®; Apraz; Traquinal; Aché; Biosintética; Brainfarma; EMS; Germed; Legrand; Medley; Nova Química; Teuto; Zydus 

*Embalagem hospitalar

_{Nota: Informações sobre nomes comerciais e apresentações atualizadas em abril de 2021.*}

Classe

• Nomenclatura baseada na neurociência: modulador alostérico positivo de GABA (MAP-GABA)
• Benzodiazepínico (ansiolítico)

Comumente prescrito para

(em negrito, as aprovações da FDA)

• Transtorno de ansiedade generalizada (IR)
• Transtorno de pânico (IR e XR)
• Outros transtornos de ansiedade
• Ansiedade associada a depressão
• Transtorno disfórico pré-menstrual
• Síndrome do intestino irritável e outros sintomas somáticos associados a transtornos de ansiedade
• Insônia
• Mania aguda (adjuvante)
• Psicose aguda (adjuvante)
• Catatonia

Principais sintomas-alvo

• Ataques de pânico
• Ansiedade

Como a substância atua

• Liga-se aos receptores benzodiazepínicos no complexo de canais de cloreto dos receptores de GABA-A ativados por ligante
• Aumenta os efeitos inibitórios do GABA
• Estimula a condutância do cloreto através dos canais regulados por GABA
• Inibe a atividade neuronal, presumivelmente, nos circuitos do medo centrados na amígdala para oferecer benefícios terapêuticos em transtornos de ansiedade

Tempo para início da ação

• É comum algum alívio imediato com a primeira dosagem; pode levar várias semanas com dosagem diária para atingir benefício terapêutico máximo

Se funcionar

• Para sintomas de ansiedade de curta duração – após algumas semanas, descontinuar o uso ou usar “quando necessário”
• Para transtornos de ansiedade crônicos, o objetivo do tratamento é a completa remissão dos sintomas, além da prevenção de recaídas futuras
• Para transtornos de ansiedade crônicos, na maioria das vezes, o tratamento reduz ou até mesmo elimina os sintomas, mas não é uma cura, já que os sintomas podem recorrer após a interrupção do medicamento
• Para sintomas de ansiedade de longa duração, considerar a troca por um ISRS ou IRSN para manutenção de longo prazo
• Se for necessária manutenção de longo prazo com um benzodiazepínico, continuar o tratamento por 6 meses depois da resolução dos sintomas e então diminuir a dose lentamente
• Se reemergirem os sintomas, considerar tratamento com um ISRS ou IRSN ou o reinício do benzodiazepínico; algumas vezes, os benzodiazepínicos têm de ser utilizados em combinação com ISRSs ou IRSNs para melhores resultados

Se não funcionar

• Considerar troca por outro agente ou acréscimo de um agente de potencialização apropriado
• Considerar psicoterapia, especialmente, psicoterapia cognitivo-comportamental
• Considerar a presença concomitante de abuso de substância
• Considerar a presença de abuso de alprazolam
• Considerar outro diagnóstico, como uma condição clínica comórbida

Melhores combinações de potencialização para resposta parcial ou resistência ao tratamento

• Benzodiazepínicos são frequentemente utilizados como agentes de potencialização para antipsicóticos e estabilizadores do humor no tratamento de transtornos psicóticos e bipolares
• Benzodiazepínicos são frequentemente utilizados como agentes de potencialização para ISRSs e IRSNs no tratamento de transtornos de ansiedade
• Geralmente, não é racional combinar com outros benzodiazepínicos
• Cuidado na utilização como ansiolítico concomitante a outros hipnóticos sedativos para sono
• Considerar a potencialização do alprazolam com gabapentina ou pregabalina para tratamento de transtornos de ansiedade

Variação típica da dose

• Ansiedade: alprazolam IR: 1 a 4 mg/dia
• Pânico: alprazolam IR: 5 a 6 mg/dia
• Pânico: alprazolam XR: 3 a 6 mg/dia

Como dosar

• Para ansiedade, alprazolam IR deve ser iniciado com 0,75 a 1,5 mg/dia dividido em 3 doses; aumentar a dose a cada 3 a 4 dias até que seja alcançada a eficácia desejada; dose máxima geralmente 4 mg/dia
• Para pânico, alprazolam IR deve ser iniciado com 1,5 mg/dia dividido em 3 doses; aumentar 1 mg ou menos a cada 3 a 4 dias até que seja alcançada a eficácia desejada, aumentando em quantidades menores para dosagem maior que 4 mg/dia; pode requerer até 10 mg/dia para atingir a eficácia desejada em casos difíceis
• Para pânico, alprazolam XR deve ser iniciado com 0,5 a 1 mg/dia uma vez ao dia pela manhã; a dose pode ser aumentada em 1 mg/dia a cada 3 a 4 dias até que seja alcançada a eficácia desejada; dose máxima geralmente 10 mg/dia

Dicas para dosagem

• Usar a dose efetiva mais baixa possível pelo período de tempo mais curto possível (uma estratégia de minimização de benzodiazepínico)
• Avaliar regularmente a necessidade de tratamento continuado
• O risco de dependência pode aumentar com a dose e a duração do tratamento
• Para sintomas de ansiedade entre as administrações, a dose pode ser aumentada, ou pode ser mantida a mesma dose diária total, mas dividindo-a em administrações mais frequentes ou ministrando-a como formulação de liberação prolongada
• Também pode ser utilizado como dose “de acréscimo” ocasional quando necessário para ansiedade entre as doses
• Como o transtorno de pânico pode requerer doses acima de 4 mg/dia, o risco de dependência pode ser maior nesses pacientes
• Alguns pacientes gravemente doentes podem requerer 8 mg/dia ou mais
• Formulação com liberação prolongada precisa ser tomada somente 1 ou 2 vezes ao dia
• Não quebrar ou mastigar os comprimidos XR, pois isso irá alterar as propriedades da liberação controlada
• A frequência da dosagem na prática, em geral, é maior do que previsto pela meia-vida, pois a duração da atividade biológica é frequentemente mais curta do que a meia-vida farmacocinética terminal
• Alprazolam e alprazolam XR em geral são dosados em aproximadamente um décimo da dosagem de diazepam
• Alprazolam e alprazolam XR em geral são dosados em aproximadamente 2 vezes a dosagem de clonazepam

Overdose

• Foram relatados óbitos tanto em monoterapia quanto em conjunto com álcool; sedação, confusão, má coordenação, reflexos diminuídos, coma

Uso prolongado

• Risco de dependência, particularmente para períodos de tratamento mais longos do que 12 semanas e especialmente em pacientes com abuso passado ou atual de polissubstâncias

Formação de hábito

• Alprazolam é uma substância Classe IV
• Os pacientes podem desenvolver dependência e/ou tolerância com o uso prolongado

Como interromper

• Convulsões podem ocorrer raramente na abstinência, em especial se a retirada for abrupta; risco maior para doses acima de 4 mg e em pacientes com riscos adicionais de convulsão, incluindo aqueles com história de convulsões
• Reduzir gradativamente 0,5 mg a cada 3 dias para reduzir as chances de efeitos da abstinência
• Para casos difíceis de reduzir a dose gradualmente, considerar a redução muito mais lentamente depois de atingir 3 mg/dia, talvez 0,25 mg por semana ou menos (não para XR)
• Para outros pacientes com problemas graves de descontinuação de um benzodiazepínico, a dosagem poderá precisar ser reduzida gradativamente durante muitos meses (i.e., reduzir a dose em 1% a cada 3 dias, esmagando o comprimido em uma suspensão ou dissolvendo-o em 100 mL de suco de fruta e então descartando 1 mL e bebendo o restante; 3-7 dias depois, descartar 2 mL, e assim por diante). Essa é uma forma de redução biológica muito lenta e também uma forma de dessensibilização comportamental. Não para XR
• Procurar diferenciar a reemergência de sintomas que requerem reinstituição do tratamento de sintomas de abstinência
• Pacientes com ansiedade dependentes de benzodiazepínico e diabéticos dependentes de insulina não são aditos a suas medicações. Quando pacientes dependentes de benzodiazepínico interrompem sua medicação, os sintomas da doença podem reemergir, podem piorar (rebote), e/ou sintomas de abstinência podem surgir

Farmacocinética

• Metabolizado por CYP450 3A4
• Metabólitos inativos
• Meia-vida de eliminação de 12 a 15 horas
• Alimentos não afetam a absorção

Mecanismos de interações medicamentosas

• Aumento dos efeitos depressivos quando tomado com outros depressores do SNC (ver seção Outras advertências/precauções, a seguir)
• Inibidores de CYP450 3A, como nefazodona, fluvoxamina, fluoxetina e até mesmo suco de toranja, podem reduzir a liberação de alprazolam e, assim, elevar seus níveis plasmáticos e aumentar os efeitos colaterais sedativos; a dose de alprazolam poderá precisar ser diminuída
• Assim, agentes antifúngicos azóis (como cetoconazol e itraconazol), antibióticos macrolídeos e inibidores da protease também podem elevar os níveis plasmáticos de alprazolam
• Indutores de CYP450 3A, como carbamazepina, podem aumentar a metabolização de alprazolam, reduzir seus níveis plasmáticos e, possivelmente, reduzir os efeitos terapêuticos

Outras advertências/precauções

• Tarja preta devido ao risco aumentado de efeitos depressores do SNC quando benzodiazepínicos e medicações opioides forem utilizados em conjunto, incluindo, especificamente, risco de respiração lenta ou dificuldade para respirar e morte
• Se não estiverem disponíveis alternativas ao uso combinado de benzodiazepínicos e opioides, os clínicos devem limitar a dosagem e a duração de cada substância ao mínimo possível para obter eficácia terapêutica
• Os pacientes e seus cuidadores devem ser alertados a procurar atenção médica se ocorrer tontura incomum, vertigem, sedação, respiração lenta ou difícil
• As alterações na dosagem devem ser feitas em colaboração com o prescritor
• Usar com cautela em pacientes com doença pulmonar; relatos raros de morte após o início de benzodiazepínicos em pacientes com comprometimento pulmonar grave
• Uma história de abuso de substância ou álcool frequentemente cria maior risco de dependência
• Hipomania e mania ocorreram em pacientes deprimidos que tomavam alprazolam
• Usar somente com extrema cautela se o paciente tiver apneia obstrutiva do sono
• Alguns pacientes deprimidos podem experimentar uma piora na ideação suicida
• Alguns pacientes podem exibir pensamento anormal ou alterações comportamentais similares às causadas por outros depressores do SNC (i.e., ações depressoras ou ações de desinibição)

Não usar

• Se o paciente tiver glaucoma de ângulo fechado
• Se o paciente estiver tomando cetoconazol ou itraconazol (agentes antifúngicos azóis)
• Se houver uma alergia comprovada a alprazolam ou a alguma benzodiazepínico

Potenciais vantagens

• Rápido início da ação
• Menos sedação do que alguns outros benzodiazepínicos
• Disponibilidade de uma formulação XR com mais longa duração da ação

Potenciais desvantagens

• A euforia pode levar a abuso
• Abuso especialmente arriscado em abusadores de substância no passado ou no presente

• Um dos benzodiazepínicos mais populares, especialmente entre médicos de cuidados primários e psiquiatras
• É um adjunto muito útil de ISRSs e IRSNs no tratamento de diversos transtornos de ansiedade
• Não é eficaz para tratamento de psicose como monoterapia, mas pode ser utilizado como adjunto de antipsicóticos
• Não é eficaz para tratamento de transtorno bipolar como monoterapia, mas pode ser utilizado como adjunto de estabilizadores do humor e antipsicóticos
• Pode tanto causar como tratar depressão em diferentes pacientes
• O risco de convulsão é maior durante os 3 primeiros dias após a descontinuação de alprazolam, especialmente naqueles com convulsões prévias, lesões na cabeça ou abstinência de substâncias de abuso
• A duração clínica da ação pode ser mais curta do que a meia-vida plasmática, levando a dosagem mais frequente do que 2 a 3 vezes ao dia para alguns pacientes, em especial com alprazolam de liberação imediata
• A adição de fluvoxamina, fluoxetina ou nefazodona pode aumentar os níveis de alprazolam e deixar o paciente muito sonolento, a menos que a dose de alprazolam seja reduzida pela metade ou mais
• Quando usar para tratamento de insônia, lembrar que ela pode ser sintoma de algum outro transtorno primário e, assim, justifica avaliação de condições psiquiátricas e/ou médicas comórbidas
• Alprazolam XR pode ser menos sedativo do que alprazolam de liberação imediata
• Alprazolam XR pode ser dosado menos frequentemente do que alprazolam de liberação imediata, bem como leva a menor surgimento de sintomas entre as doses e menos “consultas ao relógio” em pacientes ansiosos
• Elevações mais lentas nos níveis plasmáticos do alprazolam XR têm o potencial de reduzir o inconveniente de euforia/abuso, mas isso não foi comprovado
• Quedas mais lentas nos níveis plasmáticos do alprazolam XR têm o potencial de facilitar a descontinuação da substância, reduzindo os sintomas de abstinência, mas isso não foi comprovado
• Alprazolam XR geralmente tem duração de ação biológica mais longa do que clonazepam
• Se o clonazepam pode ser considerado um “ansiolítico semelhante a alprazolam de ação prolongada”, então o alprazolam XR pode ser considerado “um ansiolítico semelhante a clonazepam de ação ainda mais prolongada” com potenciais características de melhor tolerabilidade em termos de menos euforia, abuso, dependência e problemas de abstinência, mas isso não foi comprovado
• Embora não tenham sido estudados sistematicamente, os benzodiazepínicos têm sido utilizados com eficácia para tratar catatonia e consistem no tratamento inicial recomendado