Arritmias são alterações de ritmo dos batimentos cardíacos e incluem arritmia sinusal, fibrilação atrial, flutter atrial, taquicardia paroxística e bloqueios diversos, entre outros. Podem ser produzidas ou exacerbadas por diferentes psicofármacos.

Em linhas gerais, os pacientes portadores de transtornos mentais graves (p. ex., esquizofrenia, transtorno bipolar, depressão grave) têm maior prevalência de comorbidades e fatores de risco cardiovascular. Pacientes com esquizofrenia apresentam incidência de 1,7 a 3,2 vezes maior de arritmias em relação a sujeitos sem transtorno mental e têm taxas aumentadas de AVC, sangramento e mortalidade.¹ Portanto, deve-se estar atento ao potencial de arritmia prévia no paciente que tem indicação de uso de psicofármacos, bem como priorizar o fármaco com menor potencial arritmogênico.

Faz parte da avaliação dos pacientes com risco aumentado de arritmias o cálculo do intervalo QT, já que este está sujeito à interferência de muitos psicofármacos. Por ser dependente da frequência cardíaca, é necessário calcular o intervalo QT corrigido para a frequência cardíaca (QTc).

Os antidepressivos tricíclicos ou tetracíclicos são potencialmente cardiotóxicos, o que limita seu uso em pacientes com cardiopatias. A principal alteração que eles causam no ECG é o prolongamento do QTc, principalmente quando são administrados com outros fármacos que podem prolongar o QTc, favorecendo arritmia ventricular maligna e morte súbita.

Eles afetam a condução cardíaca por ação do tipo “quinidina”; podem reduzir a variabilidade da frequência cardíaca, reduzir a condução intracardíaca, causar taquicardia e outras arritmias. Os antidepressivos tricíclicos não devem ser usados em pacientes com bloqueio de ramo, com aumento do intervalo QTc no ECG ou doença isquêmica prévia. Em doses elevadas (acima de 300 mg/dia de amitriptilina, clomipramina e imipramina e acima de 187,5 mg/dia de nortriptilina), o risco de morte súbita é elevado, mesmo em pacientes sem doença cardíaca. É indicado, ainda, avaliar o risco de suicídio, dado o potencial uso do fármaco em uma eventual tentativa.

Havendo qualquer fator de risco (idosos, insuficiência cardíaca congestiva, disfunção renal ou hepática, desequilíbrios eletrolíticos [hipocalemia, hipomagnesemia]) e história prévia de arritmias, polifarmácia, uso de qualquer medicamento que interfira na metabolização ou que aumente o intervalo QTc, mesmo em doses baixas, deve ser solicitado ECG.

Pacientes sem alterações cardíacas prévias raramente apresentam toxicidade cardíaca aos antidepressivos tricíclicos nas doses usuais. Portanto, não há indicação absoluta de solicitar ECG antes de prescrever um antidepressivo tricíclico em doses baixas (menos que 100 mg/dia de amitriptilina, imipramina e clomipramina e 62,5 mg/dia de nortriptilina) em pacientes sem fatores de risco.

O efeito colateral mais significativo para pacientes com cardiopatias é a hipotensão ortostática, razão pela qual se deve dar preferência aos fármacos sem esse inconveniente.

Uma alternativa mais adequada para os pacientes com arritmias são os ISRSs, pois não provocam hipotensão ortostática e têm menor chance de causarem alteração no QTc, embora exista relação dose-dependente também nessa classe. Entre os ISRSs, o citalopram possui maior risco de prolongamento do QTc,² por isso sua dose máxima recomendada é de 40 mg para a maioria dos pacientes. Em pacientes com fatores de risco, não é recomendado o uso de citalopram acima de 20 mg.

Os antipsicóticos aumentam o intervalo QT por bloqueio dos canais de cálcio, com efeito semelhante ao de fármacos antiarrítmicos (diltiazem, verapamil). Esse aumento é fator de risco para torsades de pointes, uma arritmia ventricular maligna, associada à morte súbita. A incidência de morte súbita em pacientes que usam qualquer antipsicótico é o dobro em relação a indivíduos que não usam antipsicótico.^3-5

Mesmo que não haja arritmia prévia, fatores de risco para arritmias devem ser avaliados: hipocalemia/hipomagnesemia, FC alterada, idade avançada, uso concomitante de fármacos que prolonguem o intervalo QT (antidepressivos tricíclicos, lidocaína), que alterem a condução no nodo AV (digoxina) ou que inibam a metabolização dos antipsicóticos e, principalmente, qualquer cardiopatia prévia. Outros fatores de risco são infeção por HIV (junto com elevada carga viral e baixa contagem de linfócitos CD4), HCV e anomalias na morfologia de onda T.⁶ Deve-se evitar a prescrição de inibidores da CYP2D6 (como a fluoxetina ou a bupropiona) em associação com quaisquer antipsicóticos que prolonguem o QTc.

A pimozida, as fenotiazinas (tioridazina, clorpromazina, levomepromazina, flufenazina) e o haloperidol IV tendem a oferecer riscos maiores de alteração no ritmo cardíaco, por isso devem ser evitados naqueles indivíduos de alto risco. Se indicados, os pacientes devem antes ter ECG e concentrações séricas de potássio avaliados. A tioridazina possui o maior risco relativo entre todos os antipsicóticos.³

Os antipsicóticos atípicos também podem gerar alterações sobre o intervalo QT; o sertindol e a ziprasidona são os de maior propensão, e o aripiprazol tem menor propensão.⁷

Em pacientes com qualquer fator de risco, sempre deve-se ter cautela ao prescrever antipsicóticos. Entretanto, o monitoramento de rotina do ECG geralmente não é necessário em pacientes sem fatores de risco cardíacos.

O lítio pode causar disfunção do nodo sinoatrial, bloqueio e padrão de Brugada em pacientes com história prévia de doença cardíaca. As alterações podem produzir palpitações e síncopes ou ser assintomáticas. Quando o paciente apresentar cardiopatia prévia ou tiver alteração no ECG, consultar um cardiologista antes de iniciar o uso do lítio. Indivíduos com disfunção do nodo sinoatrial ou com marca-passo não devem ser tratados com lítio.

A carbamazepina pode causar prolongamento do QRS por bloqueio de canais de sódio, podendo predispor a hipotensão e arritmias.

Não há relatos de efeitos cardiológicos significativos com o ácido valproico ou com a lamotrigina.

Aristides Volpato Cordioli

Carolina Benedetto Gallois

Ives Cavalcante Passos