Arritmias são alterações da frequência ou do ritmo cardíaco provocadas por distúrbios na formação ou na condução de impulsos elétricos que regulam os batimentos. Caracterizam-se por alterações como lentificação ou aceleração dos batimentos, além de falhas e ausência de ritmo (extrassístoles), podendo chegar à completa desorganização do ritmo cardíaco e até mesmo degenerar em parada cardíaca. Podem ser efeitos colaterais de vários psicofármacos, em consequência de sua interferência na condução cardíaca.

Os distúrbios na condução cardíaca podem ser observados no ECG sob as formas de prolongamento dos intervalos QT e PR e depressão do segmento ST. O prolongamento do intervalo QT está associado a aumento do risco de arritmia grave, como torsades de pointes, e morte súbita (QT > 500 ms tem alto potencial de arritmia ventricular fatal), e os antipsicóticos podem aumentar em 2 vezes esse risco. É mais frequentemente associado ao uso de antipsicóticos de baixa potência, sobretudo tioridazina, cujos efeitos parecem ser dose-dependentes e aparentes mesmo após dose única. Além do aumento do intervalo QT, podem ocorrer alterações da onda T e formação da onda U. A clorpromazina em doses de 400 mg/dia ou mais está associada ao aumento do intervalo QT em cerca de 10%, bem como a ondas P gigantes e ao bloqueio da condução cardíaca. A pimozida prolonga moderadamente o intervalo QT, mesmo em doses diárias baixas (< 10 mg). O haloperidol não tem efeito claro sobre o intervalo QT em doses baixas (5 mg/dia), mas está associado ao seu prolongamento em doses altas (20 mg/dia) e em overdoses, assim como em seu uso injetável (IV ou IM). A clozapina produz alterações na onda T e depressão do segmento ST; além disso, é frequente o efeito de taquicardia sinusal associado à clozapina. Pimozida, sulpirida e droperidol também podem interferir no ritmo cardíaco. Os antipsicóticos atípicos podem provocar alterações no intervalo QT: o sertindol apresenta o maior risco, seguido de amissulprida, ziprasidona, iloperidona e asenapina com um risco ainda marcado. Vêm logo após risperidona, olanzapina, quetiapina e clozapina, com prolongamento de QT semelhante. Os antipsicóticos mais seguros em relação ao prolongamento de QT no tratamento de esquizofrenia (i. e., uso de doses mais altas) são lurasidona (pouco ou nenhum efeito sobre QT), brexpiprazol, cariprazina e aripiprazol.¹

Com os antidepressivos tricíclicos, pode ocorrer um efeito tipo quinidina, com diminuição na condução cardíaca, principalmente em pacientes com alterações prévias e em crianças. É muito comum em casos de intoxicação por esses psicofármacos. Antiarrítmicos da classe I (quinidina) usados por longo prazo em pacientes com insuficiência coronariana não só perdem seu efeito com o tempo como se tornam arritmogênicos, podendo aumentar a mortalidade desses indivíduos. Portanto, os antidepressivos tricíclicos são contraindicados em até 3 meses após a ocorrência de IAM. Além disso, em pacientes com doença cardíaca prévia, não se deve utilizá-los como primeira escolha. A nortriptilina está relacionada a aumento do risco de parada cardíaca súbita pelo prolongamento de QRS, apesar de ser considerada o tricíclico menos cardiotóxico.

Os ISRSs e os IRSNs, mesmo em doses elevadas, aparentemente não apresentam ação arritmogênica. Foram descritas, entretanto, bradicardia sinusal e taquicardia supraventricular com esses fármacos, sobretudo a fluoxetina, não havendo explicação para tais efeitos. O uso da fluoxetina parece não afetar a condução cardíaca, mesmo em pacientes com problemas preexistentes. Foram descritas anormalidades na condução cardíaca (aumento do intervalo QT) em quadros de intoxicação ou uso de altas doses de citalopram (> 40 mg/dia) e escitalopram, mas não houve aumento de mortalidade ou casos de arritmias graves com essas medicações.² Os IMAOs e a bupropiona não costumam prolongar o intervalo QT. Todavia, os IMAOs podem causar hipotensão ortostática, bradicardia e encurtamento de intervalo PR e QTc. A escetamina não apresenta evidências atuais de arritmia, embora possa causar variação de PA, principalmente se associada à tranilcipromina.³

Os inibidores da colinesterase, como a donepezila, a rivastigmina e a galantamina, de forma geral, estão associados à alteração da FC, devido aos efeitos vagotônicos. No entanto, raramente foram associados com bradicardia grave e síncope. Considerando que seu principal uso se dá em transtornos neurocognitivos (demências), tal efeito pode ter consequências graves, uma vez que a população-alvo, em geral, apresenta idade superior a 60 anos.

A carbamazepina, por sua estrutura semelhante à dos antidepressivos tricíclicos, em altas doses pode provocar diminuição na condução cardíaca, com bradicardia sinusal e vários graus de bloqueio AV.

O lítio pode causar disfunção do nodo sinusal (bloqueio, taquicardia) e arritmias ventriculares, por vezes intermitentes, mas geralmente reversíveis. É descrita, porém, disfunção do nodo sinusal irreversível com o uso desse fármaco, corrigida apenas com a colocação de um marca-passo.

O uso de divalproato pode levar à taquicardia ou à bradicardia. Oxcarbazepina, topiramato e gabapentina parecem não alterar o ritmo cardíaco. A lamotrigina pode piorar doenças cardíacas preexistentes (bloqueio de ramo e BAV).

O uso de estimulantes parece acelerar os batimentos cardíacos e aumentar a PA, mas o risco para morte súbita não mostrou ser maior do que na população em geral. É sugerido que em crianças e adolescentes com fatores de risco para morte súbita seja realizado ECG previamente ao tratamento.

• É sugerido que pacientes com alterações prévias da condução cardíaca sejam acompanhados por um cardiologista e utilizem fármacos com menor cardiotoxicidade (ver texto anterior).
• Quando em uso de medicações que sabidamente têm potencial de prolongamento de QT, atentar para interações medicamentosas (p. ex., uso associado de ciclobenzaprina).
• O monitoramento eletrocardiográfico deve ser realizado em pacientes de alto risco: com doenças cardiovasculares; naqueles em uso de inibidores metabólicos ou de outras substâncias que sabidamente alteram o intervalo QT; naqueles para os quais sejam necessárias altas doses de antipsicóticos; e naqueles que relatam sintomas com possível relação com arritmias, como palpitações ou tonturas. Pacientes com mais de 40 anos, antes do uso de lítio, antidepressivos tricíclicos ou antipsicóticos, devem realizar um ECG de base.
• Evitar o uso de antidepressivos tricíclicos em pacientes com bloqueio da condução ou isquemia cardíaca. Se o uso de antidepressivo tricíclico for indispensável, dar preferência para a nortriptilina.
• As arritmias ventriculares devem ser encaminhadas com urgência para avaliação cardiológica.
• Estar atento a alterações hidreletrolíticas (especialmente hipopotassemia e hipomagnesemia), bradicardia ou DCC que possam aumentar o risco de prolongamento do QT ou arritmias. Atentar para outros fatores de risco como insuficiência renal ou hepática, polifarmácia, início recente de medicamento (que altera o intervalo QT), sexo feminino, hipotireoidismo, idade avançada, uso de álcool, uso de antibióticos ou antifúngicos, infecção por HIV e HCV, anormalidades da onda T, etc.
• Quando sintomas como palpitação, tontura, dispneia ou cansaço surgirem, considerar avaliação cardiológica.
• A taquicardia por clozapina tende à resolução espontânea em 4 a 6 semanas. Uma metanálise da Cochrane de 2016 concluiu que não há dados robustos para qualquer tratamento em particular. No uso corrente da clínica e com algumas evidências, são utilizados β-bloqueadores (metoprolol) e verapamil. A titulação lenta de clozapina e a evitação de cafeína e nicotina podem amenizar a taquicardia.
• Os inibidores da colinesterase devem ser utilizados com cautela em pacientes com distúrbios da condução, avaliando-se especialmente as interações com antiarrítmicos, digoxina e β-bloqueadores.

Aristides Volpato Cordioli

Carolina Benedetto Gallois

Ives Cavalcante Passos