Identificação

R.E.R., 13 anos, sexo masculino, branco.

Queixa principal

Problemas de comportamento e dificuldades de aprendizagem.

História

Quadro iniciado, segundo a mãe, aos 8 anos, quando o pai do paciente foi embora. R.E.R. foi matriculado na escola aos 6 anos, aprendendo a ler, e nela permaneceu até os 7 anos. Brincava em casa com os primos, mas na escola costumava ficar só, embora tenha sido aprovado para a 2ª série. Com 8 anos, a mãe foi chamada à escola durante todo o ano, pois ele apresentava atitude de imobilidade e chorava muito. Ao ser aprovado para a 3ª série, seu quadro piorou: começou a cismar que “tinha engolido um lápis”, “o coração disparava e achava que ia morrer”. Começou a dormir mais, “ficava sentado na cama”, “começou a se isolar no quarto e não queria que ninguém mais entrasse”. Mudou de escola e permaneceu na nova instituição apenas três meses, pois “ficava nervoso e ia gritando”. Em um ano, passou por três escolas. Foi medicado com risperidona por pouco tempo, mas, como apresentou reação febril, o medicamento foi substituí­do por um fitoterápico. Aprovado para a 4ª série, aos 10 anos, passou por duas escolas, pois “começou a se bater, ficava nervoso comigo e gritava” (sic). Passou a trocar o dia pela noite, ficava no quarto sozinho, fazendo nada, escrevendo coisas sem nexo. Deixou de assistir à televisão e de jogar videogame, coisas das quais gostava. Passou a apresentar mania de limpeza e arrumação. Concluiu a 4ª série e, ao iniciar a 5ª, não foi mais aceito, “porque a escola achou, de cara, que não dava certo...”. Começou a rir e chorar sem motivo. A partir de 2010, piorou na questão da limpeza e do autocuidado (começou a jogar lixo e comida debaixo da cama, misturar roupas sujas com limpas). Passou, ainda, a gritar e falar sozinho, “não falando nada com nada” e “forçava vômitos”. Começou a comer ­coisas não comestíveis (pica), a comer muito (hiperfagia) e a beber muita água (potomania), passando a tomar a medicação indiscriminadamente. Chegou a “furar o colchão para comer espuma” e a “urinar na cozinha e no pano de prato”. Não aceitou mais tomar banho. Pergunta excessivamente sobre sexualidade, demonstrando interesse pelo assunto, e passou a apresentar rituais. Antes do aparecimento dos sintomas, desenhava caminhos e mapas de rua e tinha algumas manias, preferia uma lâmpada a um carrinho.

Gestação e parto

Parto com 36 semanas, Apgar 6/7, cianose. Ficou em unidade de terapia intensiva (UTI) por cinco dias e em enfermaria semi-intensiva por três. Peso de nascimento 3 kg; estatura 49 cm.

Desenvolvimento neuropsicomotor

Andou com 1 ano e 5 meses. Falou frases com 2 anos. Controle de esfincteres aos 2 anos.

Antecedentes patológicos

Varicela aos 9 anos.

Exame neurológico

Nada digno de nota.

Exames complementares

Ressonância magnética nuclear (RNM) normal; potencial evocado-auditivo e somato-sensorial sem alterações.

Contexto familiar

Família desorganizada pela falta do pai, ambiente carente, dinâmica insatisfatória, divergente quanto a normas educacionais; mãe não compreende adequadamente as dificuldades nem a evolução do paciente.

Exame psíquico

Bom estado geral, fácies atípica, vestes compostas, vígil, contato fragmentado, atenção diminuída, memória parcialmente conservada, pensamento fragmentado e, algumas vezes, incoerente. Não se observam ideias delirantes. Déficit na compreensão. Inteligência diminuída. Crítica diminuída. Linguagem verbal pouco expressiva, prolixo e perseverativo, voz bitonal. Maneirismos verbais. Solilóquios. Orienta-se parcialmente no tempo e no espaço. Afetividade em níveis elementares. Risos imotivados. Humor pueril. Pragmatismo diminuído.

Avaliação psicológica

À WISC, teve QI verbal = 45 (intelectualmente deficiente); QI execução = 49 (intelectualmente deficiente); QI total = 50 (intelectualmente deficiente). À Escala de Maturidade Social Vineland, apresentou QDc = 32 (nível adaptativo baixo, déficit severo); QDavd < 20 (nível adaptativo baixo, déficit profundo); QDS < 20 (nível adaptativo baixo, déficit profundo); QDT = 21 (nível adaptativo baixo, déficit severo a profundo). Ao Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST), obteve respostas perseverativas – percentil < 1 (desempenho significativamente deficiente); erros perseverativos – percentil < 1 (desempenho significativamente deficiente); respostas nível conceitual – percentil < 1 (desempenho significativamente deficiente); número de categorias completadas – percentil 2-6 (desempenho deficiente). Considerando-se indicadores de inteligência cristalizada de conteúdo acadêmico, mostra aprendizado adequado para os primeiros anos do ensino fundamental (1^a e 2^a séries), uma vez que se apresenta alfabetizado e com conhecimentos de aritmética básica nos subtestes Informação e Aritmética da escala WISC-III durante a avaliação. Esses conhecimentos não são compatíveis com a eficiência intelectual apresentada na resolução dos demais subtestes da WISC-III, com os prejuízos adaptativos à Vineland e com o exame objetivo, motivo pelo qual se infere um declínio cognitivo acentuado desde o início do aparecimento do quadro mórbido.

Avaliação funcional

Paciente totalmente dependente, inclusive em atividades de vida diária (AVDs), necessitando de auxílio inclusive para autocuidado.

Esquizofrenia de início precoce

Transtorno do desenvolvimento intelectual (Deficiência intelectual)

Família desorganizada, dinâmica estável; pais negligentes, sem compreensão da enfermidade do filho

Como se chegou a essa estrutura diagnóstica? Pode-se pensar da seguinte forma:

PASSO 1
QUAL É A QUEIXA?

Dificuldades de sociabilização e de comportamento evidentes precocemente, com o aparecimento de alterações de pensamento, afetividade, pragmatismo.

PASSO 2
DESCARTANDO O FATOR ESCOLAR COMO CAUSA

A frequência escolar e seu crescimento etário não acarretaram qualquer mudança no quadro clínico, que se agravou com a idade e a progressão escolar, conforme observado na história.

PASSO 3
PESQUISANDO E EXAMINANDO O PACIENTE QUANTO A SEU FUNCIONAMENTO SENSORIAL

Os exames neurológico e psiquiátrico não apresentam indícios de comprometimento sensorial; porém o exame psiquiátrico, aponta alterações em outras diferentes funções psíquicas (afeto, pensamento, pragmatismo, crítica e impulsos – pica, hiperfagia, potomania-).

PASSO 4
PESQUISANDO E EXAMINANDO O PACIENTE QUANTO A SEU FUNCIONAMENTO COGNITIVO

O exame psiquiátrico mostra inteligência diminuída, fato confirmado pela avaliação psicológica realizada por meio da escala WISC-III. Observam-se pensamento incoerente, diminuição de afetividade, pragmatismo com atividade ritualística, dificuldades comunicacionais. Esses sintomas, associados a dificuldades no controle de impulso, desorganização do pensamento, embotamento do afeto e história de evolução descrita pela mãe, são compatíveis com hipótese diagnóstica esquizofrenia de início precoce.

PASSO 5
EXCLUÍDA A HIPÓTESE DE ALTERAÇÃO NEUROLÓGICA, O QUE AS FUNÇÕES ALTERADAS AO EXAME PSÍQUICO PODEM SIGNIFICAR?

Os sintomas observados (pensamento, afetividade e pragmatismo) justificam um diagnóstico de esquizofrenia, de início muito precoce em função da idade inicial ao redor dos 8 anos. O prejuízo cognitivo é confirmado pela avaliação psicológica.

PASSO 6
PENSANDO O RESULTADO DAS TESTAGENS

À WISC-III, apresentou QI total = 50, o que o coloca como apresentando deficiência intelectual leve, embora sua progressão escolar, sem nenhum tipo de inclusão, não sugira esse desempenho desde seu início. Esse prejuízo pode ser considerado como consequente à evolução do quadro.

PASSO 7
PENSANDO AS COMORBIDADES CLÍNICAS

Nenhuma alteração objetiva foi verificada, quer por meio da avaliação neurológica, quer por meio dos exames complementares executados.

PASSO 8
PENSANDO A DINÂMICA FAMILIAR

Família desorganizada (pais separados), dinâmica insatisfatória; não apresenta ideias com relação às reais dificuldades do paciente.

PASSO 9
PENSANDO A FUNCIONALIDADE DO PACIENTE

Prejuízo adaptativo grave, necessitando de auxílio até para autocuidado.

A terapêutica prevista consiste em:

• Psicofarmacoterapia (utilização de antipsicóticos), visando a diminuição dos sintomas. Nos quadros de início precoce, o predomínio da sintomatologia é de tipo negativo, o que piora o prognóstico, considerando-se um aumento no prejuízo cognitivo.
• Terapia cognitivo-comportamental após a estabilização do uso da medicação, visando adesão ao tratamento e treino de habilidades sociais.
• Terapia ocupacional, com intuito de aumentar independência e autonomia, bem como autocuidado.

Obs: Informante e principal responsável pelo paciente é mãe adotiva, caso de adoção não legalizada intrafamiliar.

Comentários

No caso apresentado, desde o aparecimento dos primeiros sintomas até a primeira consulta, houve um curso de aproximadamente seis anos sem intervenção adequada. O quadro de deterioração cognitiva característico da esquizofrenia de aparecimento muito precoce é agravado pela negligência familiar e por falta de conhecimento da doença.

Identificação

J., sexo masculino, branco, 8 anos.

Queixa principal

“Fala sozinho”.

História

Fazia acompanhamento desde os 4 anos, devido a um alegado “atraso do desenvolvimento”, em uma instituição para indivíduos com deficiência intelectual mental. “Era diferente das outras crianças, chorava a noite inteira, agitado, não assiste nem TV, conversa sozinho, coisas que não têm nada a ver, da imaginação dele.” (sic) Auto e heteroagressão. Aos 8 anos (após uma nova tentativa de aplicação de testes psicológicos paramétricos, quando foi constatada a presença de nível intelectual dentro dos parâmetros da normalidade), o caso foi transferido da instituição para iniciar seguimento junto a um ambulatório psiquiátrico.

Gestação e parto

Hipertensão durante a gravidez (uso de psicotrópicos pela mãe para seu transtorno mental), sem pré-natal rotineiro (poucas avaliações ao fim do período gestacional). Pais consanguíneos. Parto normal, a termo, sem dados fidedignos quanto às condições ao nascimento.

Desenvolvimento neuropsicomotor

Sem anormalidades (apesar da alegação inicial de um “atraso”).

Antecedentes pessoais

Febre reumática aos 7 anos, fazendo a quimioprofilaxia habitual com penicilina benzatina a cada 21 dias. Antecedente de “bronquite” e pneumonias de repetição.

Contexto familiar

Filho adotivo de família organizada, dinâmica satisfatória, apesar da intensa carência financeira e sociocultural.

Antecedentes familiares

Mãe biológica descrita como doente mental; paciente em questão seria filho de primos de primeiro grau, havendo ainda outro irmão, criado por parentes e descrito como “deficiente mental”. Avó materna epiléptica.

Exame psíquico

Bom estado geral, fácies atípica, mantendo-se todo o tempo em estado de agitação psicomotora leve. Atitude indiferente, apresentando comportamento pueril para a idade. Atento, responde às perguntas sem manter interação visual e com discurso praticamente monossilábico. Fala do “homem-sapato” e do “homem-cadeira-preta”, que são invisíveis e conversam consigo na hora em que querem (o paciente não tem qualquer controle sobre essas vivências); estes “não o incomodam”, mas J. não gosta do “Guinguelingue”, porque este mexe em suas coisas. “Todos são invisíveis, e eu não tenho medo”; contudo, o paciente age de acordo se recebe ordens dessas “entidades”. Inteligência aparentemente conservada. Humor estável. Pouco afetivo. Pragmatismo diminuído.

Exame neurológico

Sem anormalidades indicativas de alguma síndrome topográfica.

Avaliação psicológica

À WISC-III, apresentou QI verbal = 73 (limítrofe), QI execuções = 106 (médio) e QI total = 89 (médio inferior).

Exames complementares

Investigação complementar extensa e detalhada descartando etiologia orgânica para o quadro apresentado.

Avaliação funcional

Paciente dependente, inclusive em AVDs, necessitando de auxílio para autocuidado. Ao Children’s Global Assessment Scale (CGAS) (DSM-IV-TR), encontra-se na faixa 20-11, com prejuízo adaptativo grave.

Esquizofrenia de início muito precoce

Nível intelectual médio à WISC; QI = 89

Família organizada, dinâmica estável, extremamente carente

Comprometimento grave da funcionalidade

Como se chegou a essa estrutura diagnóstica? Pode-se pensar da seguinte forma:

PASSO 1
QUAL É A QUEIXA?

Fala sozinho (solilóquios).

PASSO 2
DESCARTANDO O FATOR ESCOLAR COMO CAUSA

A frequência escolar foi impossível, uma vez que o quadro, percebido aos 4 anos de idade, já o encaminhou diretamente a uma instituição para deficiência intelectual

PASSO 3
PESQUISANDO E EXAMINANDO O PACIENTEQUANTO A SEU FUNCIONAMENTO SENSORIAL

Os exames neurológico e psiquiátrico não apresentam indícios de comprometimento sensorial, porém o exame psiquiátrico aponta alterações em diferentes funções psíquicas (afeto, pensamento, pragmatismo, crítica e, aparentemente, sensopercepção).

PASSO 4
PESQUISANDO E EXAMINANDO O PACIENTE QUANTO A SEU FUNCIONAMENTO COGNITIVO

O exame psiquiátrico mostra inteligência normal, fato confirmado pela avaliação psicológica realizada por meio da escala WISC. Observam-se pensamento incoerente, diminuição de afetividade e pragmatismo, presença de alterações aparentes de sensopercepção. Esses sintomas, associados à própria queixa, a desorganização do pensamento, embotamento do afeto e história de evolução, descritos pelos familiares, são compatíveis com hipótese diagnóstica de esquizofrenia de início muito precoce.

PASSO 5
EXCLUÍDA A HIPÓTESE DE ALTERAÇÃO NEUROLÓGICA, O QUE AS FUNÇÕES ALTERADAS AO EXAME PSÍQUICO PODEM SIGNIFICAR?

Os sintomas observados (pensamento, afetividade e pragmatismo) justificam um diagnóstico de esquizofrenia, de início muito precoce pela idade inicial inferior a 5 anos. O prejuízo cognitivo não é confirmado pela avaliação psicológica, embora esta possa ser mais bem detalhada. As aparentes alterações sensoperceptivas aparecem posteriormente ao início do quadro, corroborando a ideia de necessidade de pensamento operatório para seu surgimento.

PASSO 6
PENSANDO O RESULTADO DAS TESTAGENS

À WISC-III, apresentou QI total = 89, o que o coloca como portador de inteligência limítrofe, embora sua conduta e seu desempenho prático se mostrem prejudicados.

PASSO 7
PENSANDO AS COMORBIDADES CLÍNICAS

Nenhuma alteração objetiva foi verificada, quer por meio da avaliação neurológica, quer por meio dos exames complementares executados. Vale a pena fazer uma investigação genética devido ao fato de o paciente ser filho de pais consanguíneos.

PASSO 8
PENSANDO A DINÂMICA FAMILIAR

Família organizada, dinâmica satisfatória, carente do ponto de vista sociocultural.

PASSO 9
PENSANDO A FUNCIONALIDADE DO PACIENTE

Prejuízo adaptativo grave, necessitando de auxílio até para autocuidado.

No caso apresentado, procedeu-se da seguinte maneira:

• Abordagem medicamentosa: a partir da hipótese diagnóstica de esquizofrenia, utilizou-se antipsicótico (olanzapina em baixas doses, uma vez que o paciente já havia feito uso de haloperidol, sem qualquer resposta).
• Fonoterapia e psicoterapia, embora a família frequentemente se ausente tanto da escola quanto da psicoterapia para viagens a outro Estado, onde tem parentes.

Ao longo dos anos, J. utilizou diversos antipsicóticos, típicos e atípicos, em monoterapia e em associação (haloperidol, risperidona, olanzapina, ziprasidona, quetiapina), sem controle satisfatório das alucinações (auditivas e visuais) e das crenças delirantes. Observou-se melhora significativa da disforia, da agitação e, consequentemente, do convívio familiar. Seu desempenho escolar piorou ao longo da evolução, tendo de ser mantido em sala inclusiva.

Acesse Esquizofrenia em crianças e adolescentes para mais informações sobre o tema.