FIGURA 1 | Algoritmo para tratamento de delirium. // Acesse Miniexame do estado mental para auxílio diagnóstico. // APM, agitação psicomotora; EEG, eletroencefalograma; EQU, exame qualitativo de urina; TCE, traumatismo cranioencefálico; TGO, transaminase glutâmico-oxalacética; TGP, transaminase glutâmico-pirúvica; TSH, hormônio tireoestimulante.

Delirium é uma síndrome multifatorial, caracterizada por um estado confusional com declínio agudo no funcionamento cognitivo. Apesar de ser uma condição subdiagnosticada, com uma fisiopatologia pouco elucidada, é uma das síndromes neuropsiquiátricas mais comuns em ambientes hospitalares, sobretudo em idosos. É caracterizado por início súbito, tendo relação temporal, em geral, com fatores precipitantes (ver Tabela 1 adiante), que interferem na homeostase de um cérebro vulnerável. Estudos apontam que é possível prevenir o surgimento de delirium em aproximadamente 30 a 40% dos casos.

A prevalência de delirium na comunidade é relativamente baixa, estando ao redor de 1 a 2% em alguns estudos. Entretanto, a prevalência e incidência em ambientes hospitalares é bastante significativa; com as maiores taxas de incidência em unidades de terapia intensiva (até 82%), cuidados pós-operatórios (até 51%), geriatria (20-29%) e cuidados paliativos (47%). O delirium é uma condição muito comum em idosos, sendo reconhecida em quase 20% dos idosos atendidos em unidades de emergência.

O delirium decorre, frequentemente, da associação entre fatores de risco e fatores precipitantes. Desse modo, quanto menos vulnerável (no sentido de ter menos fatores de risco) for um determinado paciente, maior será a quantidade ou magnitude dos fatores precipitantes necessários para desencadear um episódio de delirium. Na Tabela 1, são listados os principais fatores de risco e fatores precipitantes de episódios de delirium.

Dentro dos fatores precipitantes de um quadro de delirium, é importante ressaltar o papel de certos medicamentos, principalmente quando prescritos a indivíduos com fatores de risco. Psiquiatras e clínicos de outras especialidades precisam pesar os benefícios e riscos dos medicamentos que podem causar ou prolongar a duração de um episódio de delirium antes de prescrevê-los. Além disso, deve-se considerar a redução ou exclusão desses fármacos em pacientes que estão com delirium. A Tabela 2 contém os principais medicamentos que podem precipitar um quadro clínico de delirium.

Critérios DSM-5:

• Delirium
• Outro delirium especificado – 780.09 (R41.0)
• Delirium não especificado – 780.09 (R41.0)

Ainda que em muitos casos possa ocorrer recuperação clínica sem tratamento específico, a identificação e a intervenção precoces têm o potencial de diminuir o tempo de internação. Quadros de delirium em pacientes hospitalizados são frequentemente associados a uma série de desfechos negativos, como declínio funcional e cognitivo de longo prazo, maiores taxas de institucionalização, necessidade de cuidados de reabilitação e cuidados domiciliares, além de maiores custos de tratamento pós-alta.

Pacientes com delirium apresentam aumento significativo na mortalidade, com um risco 1,5 vez maior de morte no ano subsequente à admissão em unidades de internação clínica, e um risco aumentado em 70% de morte nos primeiros seis meses após atendimento na emergência; também foi descrito aumento de 2 a 4 vezes no risco de morte nos pacientes que desenvolveram delirium em unidades de terapia intensiva, em comparação com aqueles que não apresentaram a síndrome. A diferenciação dos subtipos hipoativo ou hiperativo é relevante, tendo em vista que o subtipo hipoativo foi associado com pior prognóstico, o que pode estar relacionado à maior dificuldade no reconhecimento do quadro.

Apesar de sua alta prevalência em ambientes hospitalares, o delirium é uma entidade subdiagnosticada, o que pode ser parcialmente explicado por sobreposição sintomática com outros diagnósticos. Entre os diagnósticos diferenciais de delirium, é importante ressaltar os seguintes:

• Transtornos neurocognitivos (doença de Alzheimer, doença vascular, degeneração lobar frontotemporal, doença com corpos de Lewy, entre outras).
• Encefalites.
• Transtorno de estresse agudo.
• Transtorno factício e simulação.
• Transtornos psicóticos.
• Transtornos bipolar e depressivo com características psicóticas.

Exames a serem considerados na primeira avaliação

Considerando a grande quantidade de fatores potencialmente envolvidos na fisiopatologia de quadros de delirium (ver Tabelas 1 e 2), muitos dos quais são de difícil reconhecimento, recomenda-se a realização de uma avaliação clínica extensa, com inclusão de exames complementares, dentre os quais se destacam:

• Hemograma e hemocultura.
• Exame qualitativo de urina (EQU) e urocultura.
• Eletrólitos.
• Glicose.
• Ureia e creatinina.
• Transaminases glutâmico-oxalacética e glutâmico-pirúvica (TGO e TGP).
• Hormônio tireoestimulante (TSH).
• Exames toxicológicos ( ex., cocaína, maconha, álcool, opioides).
• Vitamina B₁₂.
• Gasometria arterial.
• Radiografia de tórax.
• Punção lombar (se febre com cefaleia ou sinais de meningismo).
• Neuroimagem (traumatismo craniano, ou quadros refratários).
• Eletroencefalograma (EEG) (se suspeita de epilepsia para descartar convulsões, e para confirmar encefalopatias).

• Após identificar e abordar os fatores que levaram ao delirium (ver Tabelas 1 e 2), todos os casos devem ser manejados com medidas não farmacológicas, como descrito a seguir:
  • Estratégias de reorientação: incentivar o envolvimento da família para situar o paciente em tempo e espaço; fornecer óculos e aparelhos auditivos para aqueles com déficits sensoriais; fornecer intérpretes para aqueles pacientes com dificuldade de comunicação por causa da língua.
  • Manutenção de mobilidade segura: evitar o uso de restrições físicas, amarras e alarmes de leito; estimular deambulação pelo menos 3x/dia; incentivar o autocuidado; evitar sondas e acesso venoso.
  • Normalização do ciclo sono-vigília: desencorajar sonecas diurnas; encorajar a exposição à luz natural durante o dia; tentar fornecer um período ininterrupto de sono à noite; fornecer protocolo de sono não farmacológico, incluindo música, massagem, técnicas de relaxamento; evitar consumo de estimulantes; propiciar ambiente com poucos ruídos e baixa iluminação à noite.
  • Outros cuidados gerais: fornecer nutrição e hidratação adequadas; tratar queixas álgicas; prevenir lesões de pele/úlceras por pressão; minimizar risco de aspiração; e tratar hipóxia.
• A prescrição deve ser revisada com cuidado, visto que muitos fármacos usados na prática clínica podem precipitar/agravar um quadro de delirium (ver Tabela 2); quando se opta por manter esses fármacos, preferir baixas doses e maior intervalo entre as administrações.
• Nos casos de agitação psicomotora, inicialmente, deve-se dar preferência a estratégias não farmacológicas para o manejo, que incluem buscar a presença de familiar ou alguém com bom relacionamento com o paciente para auxiliar no manejo; e optar por uma atitude asseguradora e apaziguadora, com orientações verbais constantes ao paciente.
• O uso de antipsicóticos está reservado para os casos de agitação psicomotora refratária ao manejo não farmacológico ou para os casos em que existam sintomas psicóticos.
• O haloperidol é uma boa opção, por ser menos sedativo e causar menos hipotensão postural, em comparação com antipsicóticos atípicos.
• Outras opções são os antipsicóticos atípicos risperidona, quetiapina ou olanzapina; quando indicados, deve-se optar pela menor dose terapêutica possível (p. ex., haloperidol 0,5-1 mg), ajustar conforme resposta do paciente e interromper administração após o alívio dos sintomas.
• Uma metanálise em rede mostrou superioridade na combinação haloperidol e lorazepam, em doses baixas, por reduzir os riscos de sintomas extrapiramidais do haloperidol em monoterapia, além de ser mais eficaz no controle da agitação psicomotora. Entretanto, é importante ressaltar que os benzodiazepínicos podem estar associados à piora do quadro de delirium, e sua prescrição deve ser cuidadosamente avaliada nesses pacientes.
• O uso de contenção mecânica está reservado apenas em caso de agitação psicomotora refratária a medidas farmacológicas, pois há risco de piorar os sintomas de delirium.