Identificação

J., 8 anos, sexo masculino, pardo, 2^o ano do ensino fundamental.

Queixa principal

Dificuldades escolares e problemas de comportamento.

História

Paciente vive na casa dos avós maternos com sua mãe, que é deficiente intelectual. Seus pais nunca se casaram. Segundo a avó materna, a mãe do paciente nunca foi alfabetizada e apresentava as mesmas dificuldades que o neto durante o período escolar. É independente para alimentação, sem restrições alimentares, e apresenta sono regular. Para muitas tarefas, necessita do suporte de um cuidador. Semidependente para higiene (banho) e vestuário (não amarra os próprios sapatos). Estuda em escola pública e está no 2^o ano do ensino fundamental, sem ter conseguido se alfabetizar e não conseguindo acompanhar o ritmo de aprendizado de seus colegas. Apesar de seus esforços, seus resultados nas provas são muito ruins, tornando-se agressivo com os colegas após provocações com relação ao seu baixo desempenho. Mesmo em casa, não consegue realizar algumas tarefas cotidianas, como conferir o troco de compra no comércio próximo. Não apresenta noção de perigo e machuca-se bastante em brincadeiras com bicicleta, balanço, entre outras.

Gestação e parto

Segundo filho de uma prole de dois, de casal não consanguíneo. Pré-natal sem complicações. Parto normal, sem intercorrências, a termo. Peso de nascimento (PN) = 3.600 g; comprimento e perímetro cefálico (PC) não informados; alta em dois dias.

Desenvolvimento neuropsicomotor

As primeiras palavras surgiram com 1 ano de idade. Aos 2 anos, começou a construir algumas frases simples. Marcos motores sem anormalidades.

Antecedentes pessoais

Presença de arritmia cardíaca não medicada.

Antecedentes familiares

Mãe com diagnóstico de DI (nível não especificado) com etiologia desconhecida, sem reabilitação adequada.

Contexto familiar

A avó materna teme que o paciente fique sem intervenção adequada, de forma similar a sua mãe, com deficiência intelectual, o que, segundo ela, ocorreu devido à falta de recursos para pessoas com deficiência no município em que residem (interior de São Paulo).

A avó exerce monitoria estressante sobre ele, pressiona-o para responder às questões que lhe são formuladas e, para isso, dá pistas com informações verbais e não verbais, o que raramente provoca melhores padrões de respostas para o ambiente, uma vez que não é capaz de informar nem seu endereço, número de telefone ou data do seu aniversário, manifestando o comportamento condicionado de sempre se voltar para a avó na tentativa de obter as respostas demandadas.

Exame neurológico

Sem anormalidades.

Exame psíquico

Bom estado geral, vestes compostas, fácies atípica, vígil, atenção diminuída. Inquieto, embora mostre controle dos impulsos. Estabelece bom contato. Não sabe se orientar em relação a tempo e espaço. Memória diminuída. Pensamento com curso normal e conteúdo pobre. Compreensão e inteligência diminuídas. Atraso na linguagem receptiva e expressiva com discreta dislalia de troca. Grande dificuldade em escrita e cópia de símbolos. O paciente foi capaz de contar até 10 com ajuda, reconheceu cores e animais, mas não nomeou figuras geométricas. Não informou a data do próprio aniversário. Tentativas de escrita se resumiram apenas a cópia de símbolos. Tem brincadeiras funcionais, mas explora pouco o ambiente, mudando rapidamente de atividade. Crítica rebaixada. Humor estável, não polarizado, e afetividade em níveis elementares. Atitude infantilizada. Pragmatismo conservado.

Avaliação psicológica

À WISC-III, apresentou QI total = 50, QI verbal = 52 e QI execução = 47, indicando prejuízo cognitivo.

À Escala de Comportamento Adaptativo de Vineland, apresentou QD = 55, indicando déficit moderado com repertório de comportamentos adaptativos restritos.

No Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST), observou-se déficit em flexibilidade mental e controle inibitório (respostas perseverativas, EP = 79, percentil = 8), atenção concentrada e capacidade de planejamento (erros não perseverativos, EP = 61, percentil < 1), memória de trabalho (número total de erros, EP = 72, percentil = 3) e formação de conceitos (percentual de respostas de nível conceitual, EP = 64, percentil = 1).

Exames complementares

Síndrome do X frágil negativo; EEG normal; screening para erros inatos de metabolismo normal.

Avaliação funcional

Ao Inventário de Avaliação ­Pediátrica de Incapacidade (PEDI), apresentou: autocuidado = 100, necessita de auxílio apenas para servir-se de líquidos e para amarrar os cadarços; assistência do cuidador = 79,37, mostrando que a criança não realiza com total autonomia as tarefas e necessita de supervisão de cuidador para itens relacionados a alimentação, banho, higiene pessoal e vestuário.

Sem atrasos em mobilidade para as tarefas avaliadas na escala.

Função social = 65,10, com lacunas em comunicação (compreender questões abstratas, contar e recontar histórias) e em casa/comunidade (noção de horários e rotinas, segurança pessoal). Assistência do cuidador = 64,15, necessitando de auxílio mínimo para resolução de problemas em parceria, expressão e compreensão funcional e segurança.

Avaliação fonoaudiológica

Sistema sensório-motor oral sem alterações significativas. Comunica-se pela linguagem oral, com participação da atividade dialógica. Em prova de nomeação, não apresentou alterações fonológicas, observando-se vocabulário empobrecido e dificuldade na nomeação de cores e figuras geométricas. Paciente não alfabetizado e com grande dificuldade em comunicação gráfica e consciência fonológica.

Deficiência intelectual leve

Família desorganizada, dinâmica insatisfatória, monitoria estressante

Depende de suporte de um cuidador para muitas atividades de vida diária (AVDs), apresenta mais dificuldades nas questões sociais e de atividades de vida prática (AVPs)

Como se chegou a essa estrutura diagnóstica? Pode-se pensar da seguinte forma:

PASSO 1
QUAL É A QUEIXA?

Dificuldade na aquisição das habilidades acadêmicas desde o início da escolarização.

PASSO 2
DESCARTANDO O FATOR ESCOLAR COMO CAUSA

Conforme observado nos dados da história, apresenta dificuldades em tarefas não acadêmicas e diretamente ligadas à adaptação. Apresenta, ainda, mãe com sintomatologia similar, o que remete à possibilidade de quadro de origem familiar.

PASSO 3
PESQUISANDO E EXAMINANDO O PACIENTE QUANTO A SEU FUNCIONAMENTO SENSORIAL

O exame neurológico não apresentou indícios de nenhum comprometimento, assim como a avaliação fonoaudiológica, que não verificou alterações significativas, sendo suas dificuldades associadas a compreensão e a pobreza de vocabulário.

PASSO 4
PESQUISANDO E EXAMINANDO O PACIENTE QUANTO A SEU FUNCIONAMENTO COGNITIVO

O exame psiquiátrico mostra rebaixamento da eficiência intelectual, fato confirmado pela avaliação psicológica realizada por meio da escala WISC.

PASSO 5
EXCLUÍDA A HIPÓTESE DE ALTERAÇÃO NEUROLÓGICA OU QUADRO PSICÓTICO, QUE FUNÇÕES PODEM ESTAR ALTERADAS?

Não consegue planejar suas ações com eficiência e elaborar estratégias com antecipação das consequências. Avaliação cognitiva evidenciou velocidade de processamento alentecida, perseveração, impulsividade e crítica rebaixada. Apresentou, ainda, prejuízo em manipulação de informações (memória operacional) e dificuldade de expressão visuoespacial gráfica, bem como dificuldades na área verbal, especialmente em tarefas que exigem informações absorvidas em seu meio ambiente e nas quais é necessário recuperar informações da memória de longo prazo. Como boa parte do conteúdo escolar exige um bom desempenho dessas funções mentais, as dificuldades escolares observadas podem ser decorrentes do déficit nessa área, assim como de prejuízos no nível de atenção, na capacidade de concentração e na memória auditiva.

PASSO 6
PENSANDO O RESULTADO DAS TESTAGENS

Todos os resultados obtidos por meio da avaliação psicológica com a WISC confirmam funcionamento intelectual rebaixado (QI = 50) e comprometimento nas habilidades adaptativas.

PASSO 7
PENSANDO AS COMORBIDADES CLÍNICAS

Nenhuma alteração objetiva foi verificada na avaliação neurológica ou nos exames complementares executados.

PASSO 8
PENSANDO A DINÂMICA FAMILIAR

Mãe com DI. Avós com dificuldade de compreensão das limitações do paciente e ansiosos para que o diagnóstico de DI não se repetisse na família. Monitoria estressante.

PASSO 9
PENSANDO A FUNCIONALIDADE DO PACIENTE DEPENDENDENTE EM AVDs E AVPs

Prejuízo em socialização.
À PEDI:

• Autocuidado = percentil 100
• Necessidade de auxílio = percentil 79,37
• Função social = percentil 65,10
• Necessidade de assistência = 64,15

Sugere-se intervenção comportamental (psicologia e terapia ocupacional) baseada em análise Comportamental, solicitação de monitor/ auxiliar pedagógico para a facilitação do processo de inclusão escolar. Orientações à família quanto a práticas de estimulação que dispensem o monitoramento estressante por coerção, com orientação à família para ampliar autonomia em AVDs e AVPs.

Não se justifica medicação, uma vez que os episódios de agressividade são reativos e decorrentes da inadequação ambiental.

Acesse informações sobre o que é Deficiência intelectual.