Identificação

P.N.S., 10 anos, sexo masculino, branco, estudante.

Queixa principal

Tiques e baixo rendimento escolar. É inquieto.

História

Paciente é filho de casal não consanguíneo, quarta gestação; mãe teve três cesáreas, um aborto (primeira gestação) e um natimorto (terceira gestação). Nasceu pré-termo, de 29 semanas, com peso de 1.020 g. Teve alta hospitalar com 93 dias.

Aos 6 anos, começou a apresentar tiques, inicialmente motores simples, com pouco impacto na sua vida e que remitiram espontaneamente alguns meses depois. Iniciou a vida escolar aos 2,5 anos. No último ano, trocou de escola por motivos familiares, e, nessa fase, observou-se recorrência dos tiques, sem remissão. Foram aumentando em intensidade e variedade, apresentando caráter migratório. Repetiu o 3^o ano do ensino fundamental, o qual cursa ­atualmente. Em acompanhamento com psicóloga há seis meses. Apesar de brincar com crianças de sua idade, apresenta dificuldade no contato; prefere brincar com meninas, uma vez que os meninos o humilham em função dos tiques. Não há referência de tiques vocais. Faz acompanhamento psicoterápico há um ano e meio, com interrupção do tratamento por recusa do paciente em frequentar as sessões após ser impedido de levar o videogame. Faz uso de fluoxetina (5 mg/dia), com melhora parcial.

Desenvolvimento neuropsicomotor

Sentou-se sem apoio entre 10 e 11 meses. Andou sem apoio com 2 anos e 6 meses. Falou as primeiras palavras com 1 ano e 8 meses e falou frases antes dos 3 anos de idade. O controle de esfincteres foi aos 3 anos e 6 meses. É independente em alimentação, higiene e vestuário.

Antecedentes familiares

Primo materno e tia materna com diagnóstico de deficiência intelectual . Mãe com quadro de depressão em tratamento medicamentoso.

Avaliação neuropediátrica

Bom contato, compreende ordens simples e complexas. Sem déficits motores focais. Realiza marcha no calcanhar. Reflexos profundos presentes e simétricos. Sem sinais de liberação piramidal. Exame neurológico evolutivo: dificuldade em equilíbrio dinâmico e coordenação fina equivalente a 6 anos.

Exames complementares

Eletrencefalograma (EEG) normal. Ressonância magnética nuclear (RMN) de encéfalo: redução discreta da substância branca periventricular.

Exame psíquico

Paciente apresenta-se em bom estado geral, vestes compostas, vígil, compreende ordens simples, mas apresenta dificuldade em manter atenção sustentada. Memória preservada, pensamento sem alterações quanto a curso ou conteúdo. Inteligência inferida clinicamente como normal. Linguagem verbal expressiva. Orientado, sem distúrbios sensoperceptivos. Humor estável, afetividade presente. Apresenta agitação psicomotora com movimentos involuntários de olho e boca. Pragmatismo preservado.

Avaliação psicológica

À WISC-III, apresentou QI verbal = 89 (médio inferior), QI execução = 102 (médio) e QI total = 94 (médio inferior). Ao Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (Funções Executivas – Flexibilidade Mental e Formação de Conceitos), apresentou número total de erros – percentil 16 (médio inferior), respostas perseverativas – percentil < 1 (deficiente), erros perseverativos – percentil < 1 (deficiente), respostas nível conceitual – percentil 25 (médio inferior), número de categorias completadas – percentil > 16 (bom), ensaios para completar a primeira categoria – percentil > 16 (bom). À Escala de Traços Autísticos (ATA), apresentou pontuação 14 (pontuação de corte 24 pontos).

Contexto familiar

Família organizada, estável, dinâmica satisfatória, pais interessados. Recebem as orientações com atenção e exploram adequadamente as habilidades do paciente.

Avaliação da terapia ocupacional

Atraso com relação às atividades de vida diária (AVDs) e ao brincar. Necessita de constante suporte de cuidadores.

Transtorno de tique motor persistente (crônico)

QI médio inferior com déficit de função executiva (flexibilidade mental)

Prematuridade prévia

Família estruturada, organizada, dinâmica satisfatória, pais interessados

Como se chegou a essa estrutura diagnóstica? Pode-se pensar da seguinte forma:

PASSO 1
QUAL É A QUEIXA?

Tiques e baixo rendimento escolar. Inquietação – na verdade tiques – e ansiedade decorrente do transtorno e gerada pela reação dos colegas. Essa inquietação ocasiona a pouca concentração e o consequente baixo rendimento escolar.

PASSO 2
DESCARTANDO O DIAGNÓSTICO DE ALTERAÇÕES SIGNIFICATIVAS DO DESENVOLVIMENTO

Embora com prejuízo escolar, referido pela família e pela escola, bem como queixas relacionadas a concentração e execução de tarefas, não se observam alterações na sociabilidade, que remeteriam a transtorno global do desenvolvimento, ou prejuízo marcante no desenvolvimento, que remeteria a deficiência intelectual. Entretanto, tem história de prematuridade, com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e boa adaptação até o início dos sintomas, os quais podem ter sido desencadeados pela mudança de escola.

PASSO 3
DESCARTANDO O DIAGNÓSTICO DE TDAH

O exame psiquiátrico descreve atenção preservada, o que vai contra a afirmação familiar e escolar de alterações na concentração. A testagem psicológica também não aponta nessa direção.

PASSO 4
PENSANDO O DIAGNÓSTICO

Anamnese, exame neurológico e a avaliação psicológica fecham o diagnóstico de tique motor crônico. Não há referência de tiques vocais, portanto, não preenche critérios para síndrome de Tourette.

PASSO 5
PENSANDO O RESULTADO DAS TESTAGENS

Mesmo com o exame objetivo tendo sugerido inteligência sem alterações, foi realizada uma avaliação intelectual, que apontou um quociente de inteligência (QI) médio inferior, explicando a dificuldade escolar. As dificuldades observadas nos testes de função executiva explicam o impacto do transtorno na vida do paciente.

PASSO 6
PENSANDO AS COMORBIDADES CLÍNICAS

A prematuridade importante justifica os achados no exame neurológico e na neuroimagem.

PASSO 7
PENSANDO A DINÂMICA FAMILIAR

A avaliação familiar mostrou família organizada, estável, dinâmica satisfatória, pais interessados, que recebem as orientações com atenção e exploram adequadamente as habilidades do paciente.

PASSO 8
PENSANDO A FUNCIONALIDADE DO PACIENTE

Paciente com prejuízo funcional moderado, decorrente do quadro.

Identificação

C.A.M., 8 anos, sexo masculino, branco, estudante.

Queixa principal

“Manias que não consegue controlar.” É inquieto.

História

Há sete meses, iniciou quadro caracterizado por rituais de “cheirar tudo”, passando a apresentar movimentos de flexão de braços; ficava pulando de forma esporádica e aleatória sem motivo aparente. Começou também a repetir, de maneira constante, expressões como “né pai” e “né mãe”, sem qualquer contextualização.

Gradualmente, outros gestos apareceram, tais como “colocar a mão para fora do carro contra a própria vontade”, de tal forma que chegava a pedir que lhe impedissem de apresentar tal atitude. Esses gestos, com caráter involuntário, foram se agravando, passando o paciente a ter atitudes de “cheirar” as pessoas que estavam próximas, bem como a “tocar” região genital de homens e mulheres que se aproximassem, sempre contra a própria vontade e, consequentemente, criando situações embaraçosas para si mesmo e para seus familiares, que passaram a reagir, muitas vezes de forma rígida e até agressiva, considerando que as atitudes eram apenas inadequadas. Passou a relatar, ainda, pensamentos que se impunham sobre si e que “lhe mandavam atirar o prato de comida para o ar”, ato que ele se esforçava em não realizar. Além disso, gestos obscenos, como “mostrar o dedo do meio” e “falar palavrões”, sempre contra sua vontade, passaram a ser referidos pelo paciente, que, por isso, passou a se retrair e “brigar” com os colegas de escola, os quais passaram a provocá-lo pelas atitudes inadequadas, levando-o a mudar três vezes de escola. Atualmente, frequenta 3ª série com bom aproveitamento, devendo ser aprovado para a 4ª série, embora tenha que ser apoiado em suas dificuldades de leitura e principalmente naquilo que se refere a atividade social, visto que passou a sofrer provocações e agressões dos colegas, revidando a seguir e, em consequência, criando situações de difícil manejo para a escola. Faz psicoterapia desde o aparecimento do quadro, sem qualquer observação de melhora do quadro descrito.

Antecedentes familiares

Nega quadros semelhantes na família, embora refira mãe com quadro de depressão em tratamento medicamentoso.

Avaliação neuropediátrica

Bom contato, compreende ordens simples e complexas. Sem déficits motores focais. Exame neurológico normal.

Exames complementares

EEG normal; RMN de encéfalo sem anormalidades.

Exame psíquico

Paciente apresenta-se em bom estado geral, vestes compostas, vígil, atento, estabelece bom contato. Memória preservada, pensamento com alterações quanto a curso, referindo ideias prevalentes que o mandam “atirar o prato de comida para cima mesmo que não queira”. Inteligência normal. Linguagem verbal expressiva. Orientado, sem distúrbios sensoperceptivos. Humor estável, afetividade presente, embora muito ansioso. Apresenta inquietação e tiques variados. Durante a avaliação, “mostra o dedo do meio”, embora tente esconder o fato ocultando a mão embaixo de sua camisa. Dobra a falange distal do dedo indicador, mexe mãos e pés, apresenta tiques faciais de olhos e boca e tiques vocais simples (pigarros) e complexos (subitamente e sem qualquer fator desencadeante, fala um palavrão, desculpando-se posteriormente). Pragmatismo preservado; aceita desenhar apresentando grafismo próprio para a idade.

Avaliação psicológica

À WISC-III, apresentou QI verbal = 105, QI execução = 118 e QI total = 110. À ATA, apresentou pontuação 10 (pontuação de corte 24 pontos).

Contexto familiar

Família organizada, estável, dinâmica satisfatória, pais com nível universitário, bastante interessados, embora ansiosos por não compreenderem as atitudes que consideram inadequadas e bizarras. Pai mostra-se mais preocupado, tendo muita dificuldade em compreender a situação e não vendo perspectivas na evolução do filho.

Avaliação funcional

Independente em relação às AVDs e ao brincar, embora busque, por insegurança, suporte dos cuidadores. Dificuldades acadêmicas e comportamentais no ambiente, escolar e doméstico, comprometem sua funcionalidade. Ao Children’s Global Assessment Scale (CGAS) (DSM-IV-TR), encontra-se na faixa 70-61.

Síndrome de Gilles de La Tourette, transtorno de ansiedade generalizada

Inteligência normal

Família estruturada, organizada, dinâmica satisfatória. Pais interessados, porém muito ansiosos em relação ao desenvolvimento do filho

Como se chegou a essa estrutura diagnóstica? Pode-se pensar da seguinte forma:

PASSO 1
QUAL É A QUEIXA?

Tiques (motores e vocais), inquietação, ideias prevalentes ocasionando desadaptação familiar e, principalmente, em ambiente escolar, com reação dos colegas.

PASSO 2
DESCARTANDO O DIAGNÓSTICO DE ALTERAÇÕES SIGNIFICATIVAS DO DESENVOLVIMENTO

Não apresenta prejuízo escolar no que se refere a aprendizado; não se observam alterações na sociabilidade, que remeteriam a transtorno global do desenvolvimento, ou prejuízo marcante no desenvolvimento, que remeteria a deficiência intelectual. Não se referem queixas até o início da sintomatologia.

PASSO 3
DESCARTANDO O DIAGNÓSTICO DE TDAH

O exame psiquiátrico descreve atenção preservada e nenhuma alteração cognitiva marcante, fato corroborado pela avaliação psicológica.

PASSO 4
PENSANDO O DIAGNÓSTICO

Anamnese e exame psíquico fecham o diagnóstico. Há referência de tiques vocais e motores, bem como coprolalia, copropraxia e inquietação. Enquadra-se, portanto, no diagnóstico de síndrome de Tourette. Observa-se, concomitantemente, quadro ansioso, provavelmente decorrente do prejuízo adaptativo observado.

PASSO 5
PENSANDO O RESULTADO DAS TESTAGENS

Tanto o exame objetivo como a avaliação psicológica mostram inteligência normal.

PASSO 6
PENSANDO AS COMORBIDADES CLÍNICAS

Nenhum dado significante foi encontrado.

PASSO 7
PENSANDO A DINÂMICA FAMILIAR

A avaliação familiar mostrou família organizada, estável, dinâmica satisfatória e pais interessados, que recebem as orientações com atenção e exploram adequadamente as habilidades do paciente, embora muito ansiosos e sem noção do quadro.

PASSO 8
PENSANDO A FUNCIONALIDADE DO PACIENTE

Paciente com prejuízo funcional moderado, decorrente do quadro.

Embora não seja um transtorno grave, os tratamentos de tique são prolongados. Mesmo o primeiro paciente não tendo diagnóstico de síndrome de Tourette, optou-se por tratamento medicamentoso, devido ao impacto dos tiques na sua vida funcional, e terapia comportamental com treino de função executiva. Iniciou-se também suporte psicopedagógico para as queixas referentes ao desempenho escolar.

Em função de a expressão clínica dos tiques ser muito variada e de não existirem testes laboratoriais patognomônicos, o diagnóstico correto é feito com base em elementos clínicos, porém, uma boa investigação etiológica deve ser realizada para a correta orientação terapêutica.

O segundo paciente demandou a abordagem medicamentosa a partir da utilização de antipsicótico (nesse caso, optou-se por risperidona) associado a antidepressivo tricíclico (nesse caso, clomipramina), obtendo-se melhora marcante na sintomatologia.

Também é fundamental o processo de orientação aos pais, visando esclarecimento do quadro e, consequentemente, minimizando os fatores estressores, bem como a orientação escolar, com vistas a adequação ambiental e diminuição das zonas de confronto que originavam a ansiedade.

Optou-se, ainda, pela manutenção da psicoterapia, embora se tenha mudado a abordagem para uma psicoterapia de base cognitivo-comportamental.

Acesse Tiques (Síndrome de Gilles de la Tourette) em crianças e adolescentes para mais informações sobre o tema.