Abstinência é uma síndrome decorrente da retirada de substâncias que, com uso prolongado, causam adaptações no SNC – desenvolvimento de tolerância – e têm potencial de abuso e dependência.

Sabe-se que quanto mais intensa e menos duradoura for a reação provocada por uma substância química (medicamento ou droga) no comportamento do indivíduo, maior será seu potencial de provocar sintomas de abstinência e, consequentemente, abuso e dependência (isto é, repetição do uso da substância para cancelar sintomas de abstinência). Quanto maiores forem a dose utilizada e a cronicidade do uso, maior será a chance de ocorrência de sintomas de abstinência. São também preditores de quadros mais intensos: gênero feminino e a presença de sintomas residuais de ansiedade, de depressão e TP no início da retirada.

Embora possam surgir sintomas semelhantes aos da síndrome de abstinência na interrupção abrupta de outros medicamentos, como APAs e ADs – especialmente os de meia-vida mais curta –, nos casos dessas classes de fármacos é preferível utilizar as expressões “síndrome de retirada” ou “síndrome de descontinuação”, pois elas não causam dependência.

Este tópico será focado na síndrome de abstinência associada a BZDs, por serem, no cenário brasileiro, os casos mais frequentes.

Os sintomas da síndrome de abstinência de BZDs são muito semelhantes aos de um quadro de ansiedade: inquietude, ansiedade, taquicardia, insônia, agitação, fraqueza, cefaleia, dores musculares, letargia, tremores, náuseas, vômitos, diarreia, cãibras, hipotensão, tonturas, hipersensibilidade a estímulos, alucinações ou ilusões táteis ou auditivas, disforia, etc. Nos casos mais graves, podem ocorrer convulsões, delirium e sintomas psicóticos. A duração é variável, e os sintomas físicos não costumam ultrapassar 7 a 10 dias.

Os sintomas de abstinência devem ser distinguidos dos sintomas de rebote e de recaída do transtorno psiquiátrico subjacente. O rebote é o surgimento de ansiedade em níveis que podem ser até superiores aos que existiam antes do início do tratamento. Essa é, provavelmente, a primeira manifestação de alterações dos receptores em razão do uso crônico de BZDs. Os sintomas de recaída são o retorno dos sintomas do transtorno subjacente.

A síndrome de abstinência ocorre mais frequentemente quando são usados os BZDs de meia-vida curta e quando a retirada é abrupta, devido à rápida queda das concentrações séricas dessas substâncias.

Nos compostos de meia-vida mais curta, como o lorazepam, o quadro clássico é o surgimento de sintomas de 12 a 16 horas após a última dose. Ainda assim, os BZDs de meia-vida curta administrados à noite para o tratamento de insônia podem causar sintomas de ansiedade de rebote durante o dia, em razão da diminuição de suas concentrações séricas. Esse quadro se assemelha à abstinência e conduz a aumento da dose e da frequência de uso dessas substâncias por automedicação. No caso dos BZDs com meia-vida longa e compostos de eliminação mais lenta, como diazepam, a abstinência pode ocorrer 2 ou mais semanas após a interrupção do uso.

• Uma metanálise de ensaios clínicos randomizados de 2014 demonstrou que a estratégia de retirada gradual é efetiva para obtenção de abstinência.¹ Além disso, uma metanálise da Cochrane 2018 que avaliou estratégias farmacológicas para descontinuação de BZDs demonstrou diminuição de sintomas de abstinência e de ansiedade com uso de pregabalina e paroxetina e de sintomas de ansiedade com uso de carbamazepina.²
• A troca do BZD de meia-vida curta para um de intermediária ou longa ação (clonazepam ou diazepam) e a subsequente retirada gradual de acordo com os sinais e os sintomas do quadro de abstinência são opções. É sugerida, de acordo com estudos, a retirada de 25% por semana e de 12,5% nas últimas duas semanas, porém a conduta pode ser individualizada.¹
• Quando a retirada for mais difícil, pode-se tentar o uso de carbamazepina associada ao BZD até se atingir concentrações plasmáticas de 4 a 8 μ/L e, então, retirar o BZD.
• Agonistas parciais (abecarnil), AVPs, ADs (trazodona), clonidina e propranolol mostraram-se pouco efetivos e semelhantes quanto à retirada gradual. Existe relato de caso de diminuição da fissura e de sintomas de abstinência de BZDs com o uso de agomelatina.¹
• A gabapentina demonstrou utilidade para o tratamento da síndrome de abstinência por BZDs e álcool.
• Em pacientes com TOC e transtornos de ansiedade como TP, fobias e TAG, evitar o uso prolongado de BZDs, preferindo o uso de AD indicado.
• Em alguns casos, é necessária a hospitalização para a retirada da substância.
• Nos quadros de ansiedade ou de insônia situacionais, usar BZDs pelo menor tempo possível e na menor dose necessária para o controle dos sintomas.
• Evitar o uso de BZDs em indivíduos com fatores de risco para abuso e dependência de substâncias, exceto para o tratamento agudo da abstinência.

Aristides Volpato Cordioli

Carolina Benedetto Gallois

Ives Cavalcante Passos