Identificação

L.G., 3,5 anos, sexo feminino, branca, natural de São Paulo (SP), procedente da Grande São Paulo, filha única.

Queixa principal

Encaminhada para investigação diagnóstica após período de internação em hospital de retaguarda, devido a intoxicação exógena.

História

A criança apresentava crises convulsivas de difícil controle desde 1 ano de idade, tendo que receber alimentação através de sonda nasogástrica (SNG) devido a refluxo gastroesofágico (RGE) e pouca aceitação de dieta por via oral (sic). A genitora não garantia acompanhamento regular com neurologista ou psiquiatra, porém buscava “atendimentos de urgência”, realizados em prontos-socorros, devido a “convulsões incontroláveis”, a despeito de uso regular da medicação “orientada pelo médico” que assistia a criança. A mãe referia que a criança não brincava só nem com outras crianças, nunca tendo frequentado escola devido à agressividade e à recusa alimentar. Por ocasião da internação em unidade de retaguarda, a paciente estava recebendo doses excessivas do anticonvulsivante ministradas por sua própria mãe. Quando avaliada, apresentava diminuição no nível de consciência e hiporreatividade. Após a confirmação da hipótese diagnóstica de intoxicação por fenobarbital, realizada por meio de dosagem sérica da substância, foi encaminhada para internação para acompanhamento clínico. Permaneceu internada por aproximadamente um mês, sem apresentar crises convulsivas, mesmo com subdoses do anticonvulsivante. Após utilização de propedêutica armada pertinente, afastou-se o diagnóstico de RGE, retirando-se a sonda nasogástrica, e, gradativamente, observou-se melhora na aceitação da dieta por via oral.

Ao receber alta hospitalar, foi pedida interconsulta psiquiátrica para esclarecimento do quadro. Durante a avaliação psiquiátrica, constatou-se que a criança já havia sido atendida previamente por psiquiatra e que, nessa ocasião, a genitora referiu ter sido encaminhada de hospital geral, onde já estivera internada devido a epilepsia refratária, infecção urinária e pneumonia (sic), sem que apresentasse, nesse momento, qualquer carta de encaminhamento. O motivo referido para esse atendimento era, segundo a genitora, o comportamento da criança. Mãe relatava que a filha, desde 1 ano de idade, necessitava de sonda para garantir a nutrição, pois “tinha refluxo e não ficava mais que um mês sem sonda, devido a desnutrição e desidratação”. Descrevia, ainda, crises tônico-clônicas generalizadas, de difícil controle medicamentoso, sem causa orgânica identificada, mostrando-se extremamente preocupada com alterações de comportamento observadas por ela na filha, tais como arrancar os cabelos, gritar, bater a cabeça na parede.

A criança foi internada, acompanhada por sua mãe, para esclarecimento do quadro e orientação terapêutica. Durante esse período, observou-se discrepância entre as informações fornecidas pela mãe e o que foi observado pelo corpo clínico, ou seja, não foram observadas crises convulsivas mesmo após 10 dias da suspensão do fenobarbital, fato incompatível com a informação de “epilepsia refratária”. A ausência de refluxo e a possibilidade de alimentação por via oral evidenciaram também o uso injustificado da SNG, ou seja, a criança era submetida a procedimentos invasivos sem necessidade.

Inicialmente, por meio de contato com a pediatra que a havia encaminhado, soube-se que, embora tivesse sido orientada quanto à diminuição da dose do anticonvulsivante, nunca seguiu as orientações e, quando foi aventada a hipótese de intoxicação pelo fenobarbital, apresentava em mãos receita com a dose excessiva prescrita em pronto-socorro, confirmando sua atitude de buscar atendimentos de urgência e pedir receitas com a justificativa de que o medicamento acabara e que “a criança tinha que tomar aquela dose prescrita por seu médico”. No decorrer da internação, após a suspensão do fenobarbital, não se observou alteração na marcha. A criança alimentava-se normalmente e apresentava linguagem compatível para sua idade, com discreta dificuldade na articulação das palavras. Não apresentou alterações de comportamento, exceto quando separada da mãe, o que acarretava momentos de agressividade, evidenciando um vínculo simbiótico entre as duas. Apresentava dificuldades para conciliar o sono ao início da internação, porém, gradativamente, o ciclo sono-vigília normalizou-se sem o emprego de qualquer medicação, o que gerou muita angústia na mãe, que sempre pedia “remédios para a filha dormir”. Devido a essa insistência, optou-se pela utilização de placebo, por não apresentar substância ativa e ser inócuo.

Durante a primeira licença médica, por precaução, foi feita a dosagem sérica de fenobarbital, para o caso de a mãe, sem ordem médica, ministrar o medicamento. A genitora também foi orientada a trazer as medicações eventualmente prescritas fora do serviço, se necessárias (em caso de crises convulsivas ou insônia). Em seu retorno, não houve variação nas dosagens séricas; no entanto, embora a mãe garantisse à equipe que não utilizara as medicações solicitadas para que trouxesse, não o fez, referindo tê-las “jogado fora”.

Gestação e parto

Desde a gestação, mexia-se pouco e, ao nascimento, necessitou de oxigenioterapia, permanecendo internada por 24 dias devido a refluxo. A genitora negou quaisquer sinais esperados para um bebê, referindo presença de estereotipias (balanceio do tronco).

Desenvolvimento neuropsicomotor

Mostrou dificuldades na sucção, além de hipotonia. Firmou a cabeça com 1 ano; não sentava nem andava até a interconsulta psiquiátrica, tendo adquirido linguagem, restrita a poucas palavras, aos 3 anos.

Contexto familiar

Genitora com 20 anos de idade, balconista, desempregada há um mês, vivendo na casa de sua mãe (renda familiar era proveniente do padrasto). Não quis identificar o pai da criança, dizendo que ele nunca assumira a paternidade e que, durante a gestação, não tivera apoio dele ou de outros membros de sua família (tendo sido expulsa de casa pela avó da paciente). Referiu depressão durante o período gestacional.

Antecedentes familiares

Depressão materna (sic).

Exame psíquico

A criança apresenta-se em regular estado geral, fácies atípica, vestes compostas; apresentou-se completamente sedada (diminuição do nível de consciência), impossibilitando uma avaliação mais detalhada, uma vez que a atenção mostrou-se diminuída, não respondendo às solicitações ambientais.

Exame neurológico

Sem anormalidades.

Avaliação psicológica

À Escala de Comportamento Adaptativo de Vineland, apresentou déficit grave nos domínios comunicação, atividade de vida diária e motor e déficit leve no domínio socialização, com déficit grave global.

Exames complementares

Eletroencefalograma (EEG) normal; tomografia computadorizada (TC) de crânio normal.

Avaliação funcional

A criança apresenta atrasos significativos nas atividades de vida diária, necessitando de constante suporte para realizar as tarefas e tendo restrita participação. Observaram-se também atrasos em mobilidade, função social e brincar, sem manipular objetos de maneira funcional, bem como sem interagir com os pares.

Síndrome de Munchausen por procuração (transtorno factício imposto a outro)

Desenvolvimento atrasado (à Vineland, déficit grave global)

Família desorganizada, mãe solteira, problema psiquiátrico a esclarecer

Comprometimento grave por ocasião da interconsulta

Como se chegou a essa estrutura diagnóstica? Pode-se pensar da seguinte forma:

PASSO 1
QUAL É A QUEIXA?

Crises convulsivas de difícil controle acompanhadas de dificuldades de deglutição e no desenvolvimento psicomotor (locomoção, fala e sociabilidade).

PASSO 2
DESCARTANDO UMA PATOLOGIA DE BASE

As avaliações pediátrica e neurológica não acusaram nenhuma anormalidade, assim como o EEG e os demais exames paraclínicos.

PASSO 3
PESQUISANDO E EXAMINANDO O PACIENTE QUANTO A SEU DESENVOLVIMENTO MENTAL COGNITIVO

A observação psiquiátrica e a avaliação psicológica (à Vineland, QD = 55) não mostraram alterações significativas.

PASSO 4
EXCLUÍDA A HIPÓTESE DE QUADRO DESINTEGRATIVO LEVANDO A DEFICIÊNCIA INTELECTUAL, QUE FUNÇÕES PODEM ESTAR ALTERADAS?

A criança tem idade muito baixa para avalições padronizadas; entretanto, sua observação e seu desenvolvimento não mostram alterações muito significativas em nenhuma área. Como nenhuma das queixas referidas na anamnese foi observada, e os exames complementares e clínicos se mostraram negativos, a suspensão da medicação sem nenhuma repercussão confirmou o diagnóstico de síndrome de Munchausen por procuração.

PASSO 5
PENSANDO A COGNIÇÃO

No momento não foi possível uma avaliação mais detalhada, uma vez que a atenção mostrou-se diminuída, porém a criança apresenta atrasos significativos nas atividades de vida diária, necessitando de constante suporte para realizar as tarefas e tendo restrita participação. Observaram-se também atrasos em mobilidade, função social e brincar, sem manipular objetos de maneira funcional, bem como sem interagir com os pares. Será necessário reavaliar a cognição da criança após resolução da situação clínica ocasionadas pela mãe.

PASSO 6
PENSANDO AS COMORBIDADES CLÍNICAS

Nenhuma alteração objetiva foi verificada, quer por meio da avaliação neurológica, quer por meio dos exames complementares executados.

PASSO 7
PENSANDO A DINÂMICA FAMILIAR

A avaliação familiar mostrou família desorganizada, com dinâmica insatisfatória, e mãe com muitas dificuldades no relacionamento com a filha, embora se mostrasse preocupada com o quadro. Não aceita, contudo, as orientações nem cuida adequadamente da filha.

PASSO 8
PENSANDO A FUNCIONALIDADE DO PACIENTE

Dificuldades graves no desenvolvimento, artificialmente ocasionadas pela própria mãe, conforme se depreende da história e das informações dos profissionais atendentes.

Após a observação da criança e a confirmação do diagnóstico de síndrome de Munchausen por procuração, o caso foi comunicado ao Juizado de Menores, para que fossem tomadas as medidas necessárias para a garantia da proteção e do bem-estar da criança. Sua guarda passou, provisoriamente, para a avó, e a mãe foi encaminhada para avaliação de personalidade e tratamento.

A criança continuou fazendo uso de placebo sob orientação, visto que a mãe insistia no uso da medicação devido a insônia, relatando, em um dos retornos, que a criança apresentara crise convulsiva (sic), o que a motivou a procurar o pronto-socorro novamente, onde prescreveram fenobarbital. Embora tivesse levado a paciente ao pronto-socorro, não administrara o fármaco à filha, “aguardando nosso consentimento”.

Comentários

O caso apresentado é bastante ilustrativo, na medida em que representa um transtorno de difícil diagnóstico, que, na maioria das vezes, é feito após alguns anos de “perambulação” por serviços de saúde e avaliações de diversos profissionais. Seu manejo requer atendimento multidisciplinar, e, por tratar-se de uma forma de abuso, é necessidade urgente a denúncia a serviços de proteção à criança.

O termo “síndrome de Munchausen por procuração” foi criado por Meadow,² ao se referir a casos em que uma pessoa repetidamente fabrica sintomas em outra, podendo causar-lhe dano. Em se tratando de crianças, na maioria dos casos, é o genitor quem fabrica a doença e, nos casos menos graves, costuma ser o responsável pelo dano causado à criança, o qual é proveniente dos procedimentos de investigação diagnóstica. Em casos mais graves, como o descrito neste capítulo, pode haver dano considerável à saúde da criança, inclusive colocando em risco sua vida.

Em 1987, Rosenberg³ revisou a literatura e encontrou 42% de casos de convulsões entre aqueles de síndrome de Munchausen por procuração. Nos casos de “epilepsia sem controle”, geralmente o diagnóstico é possível devido à disparidade entre a história e a apresentação clínica no hospital,⁴ como observado no caso apresentado. Os responsáveis costumam ser descritos como exemplares em seus contatos com a equipe, demonstrando preocupação com a doença do filho, permanecendo a seu lado constantemente e não medindo esforços para que se chegue a um “diagnóstico e tratamento para sua doença”. Observando-se mais atentamente a relação entre mãe e filho, é possível perceber um cuidado excessivo, afeto inapropriado da genitora ao falar sobre a doença da criança e o estabelecimento de uma relação simbiótica com ela,⁴ bastante evidente no caso apresentado neste capítulo.

O papel do psiquiatra da infância e da adolescência, no caso apresentado, foi no auxílio diagnóstico e posterior manejo do caso. Existem, porém, casos em que o interconsultor, em permanecendo a criança no serviço solicitante, pode exercer um papel mais amplo, inclusive de psiquiatria de ligação, em que auxilia a equipe a entender melhor a dinâmica da doença, reconhecendo seus próprios sentimentos com relação à situação de abuso e permitindo um melhor manejo do tratamento, a fim de auxiliar a criança e sua família.

Acesse Síndrome de Munchausen por procuração (transtorno factício imposto a outro) em crianças e adolescentes para mais informações sobre o tema.