FIGURA 1A | Algoritmo para avaliação diagnóstica de paciente com síndrome de abstinência de álcool. // Avaliação diagnóstica   |   Critérios diagnósticos do DSM-5 para Abstinência de Álcool   |   Escala PAWSS   |   Escala CIWA-AR   |   Tratamento e profilaxia da síndrome de Wernick-Korsakoff.

FIGURA 2A | Tratamento da síndrome de abstinência de álcool: ambulatorial e de internação. //  Gráfico da gravidade dos sintomas de SAA em relação ao tempo desde a última vez que bebeu   |    Tratamento das complicações da SAA   |   Tratamento e profilaxia da síndrome de Wernick-Korsakoff.

A síndrome de abstinência de álcool (SAA) é uma complicação aguda que coloca em risco a vida dos pacientes com transtorno por uso de álcool. Os sintomas podem iniciar dentro de algumas horas após a cessação ou redução significativa do uso de álcool, com pico entre 24 e 48 horas, e começam a diminuir em 60 a 72 horas. A SAA grave pode contribuir para a piora da morbimortalidade devido ao risco aumentado de ocorrência de pneumonia aspirativa, arritmia cardíaca e infarto do miocárdio.¹

Aproximadamente 50% dos pacientes que sofrem de transtorno por uso de álcool (TUA) experimentam sintomas de abstinência após a descontinuação ou redução do consumo de álcool.

Estima-se que 20% dos pacientes experimentem manifestações mais avançadas, como alucinose, convulsões e delirium tremens.²

Avaliação diagnóstica

Ver Figura 1 em Algoritmos.

Critérios diagnósticos do DSM-5 – Abstinência de álcool.

• Entrevista estruturada para dependência de álcool.
• Etilometria (“bafômetro”): se a alcoolemia estiver elevada e o paciente já estiver manifestando sintomas de SAA, há maior risco de complicações. Nesses casos, o exame deve ser repetido em 30 minutos para verificar o sentido da alcoolemia; se ascendente, não medicar e repetir em 15 minutos. Deve-se medicar quando o sentido da alcoolemia passar a ser descendente e quando houver suporte para sedação em excesso (ventilação assistida e flumazenil). Em caso de piora, considerar transferência para unidade de terapia intensiva (UTI) (sedação com fenobarbital ou propofol).
• Exames laboratoriais, de imagem e complementares.
• Escala de avaliação de abstinência de álcool (CIWA-Ar):³ não é uma escala diagnóstica, e sim de classificação da gravidade dos sintomas da abstinência, que pode ser leve (< 8 pontos), moderada (8-15 pontos), grave (> 15 pontos) e complicada (> 15 pontos + delirium, alucinações ou convulsões).⁴ Auxilia no monitoramento dos sintomas e na alocação dos pacientes. Exige treinamento para sua aplicação e não deve ser usada nos quadros de delirium. A escala de agitação-sedação de Richmond e a escala de agitação-sedação de Riker são alternativas à CIWA-Ar que podem ser úteis para garantir um nível adequado de sedação durante o manejo da abstinência alcoólica aguda quando o paciente não tem condições de responder aos itens da escala.
• Escala de predição da gravidade da abstinência de álcool (PAWSS):⁵ escala de triagem para prever o desenvolvimento de síndrome de abstinência grave. Dada a morbidade e mortalidade associadas à SAA, antecipar o risco de abstinência pode ajudar a acelerar o tratamento ou mesmo prevenir as complicações.
• Sinais vitais: além dos sintomas de hiperatividade autonômica da SAA, deve-se observar depressão respiratória decorrente da farmacoterapia.³

Quadro clínico

• SAA não complicada: os sinais e sintomas iniciam de 6 a 24 horas após a última dose ou redução no padrão habitual de consumo e atingem o pico entre 24 e 36 horas. Em geral, quadros leves são autolimitados e apresentam remissão com 5 a 7 dias. Há uma correlação positiva entre gravidade e duração do delirium tremens e pneumonia, doença coronariana, hepatopatia e anemia. Casos mais graves podem evoluir por 10 a 14 dias. Em idosos e hepatopatas, há risco maior de delirium, e o quadro pode ser mais prolongado. Nesses casos, é importante avaliar diagnóstico diferencial para outras causas de delirium, incluindo o próprio uso de benzodiazepínicos, visto que são metabolizados mais lentamente pelo organismo do idoso em dose/tempo mais prolongados.⁶

Para o diagnóstico, o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, 5^a edição (DSM-5) requer, pelo menos, 2 dos sintomas apresentados na Tabela 1.

• SAA complicada: complicações da síndrome de abstinência alcóolica (ver Figura 2 em Algoritmos).
  • Convulsão, alucinose, delirium tremens.
  • Síndrome de Wernicke-Korsakoff:⁸ é uma complicação comum decorrente da deficiência de vitamina B1 (tiamina). Trata-se de uma tríade clínica que consiste em estado mental alterado (i.e., confusão ou demência), nistagmo (ou oftalmoplegia) e ataxia. No entanto, menos de um terço dos pacientes apresentam a tríade completa. Abrange dois quadros clínicos distintos: a encefalopatia de Wernicke (EW, quadro agudo) e a síndrome de Korsakoff (SK, quadro crônico). A EW é caracterizada por um estado confusional agudo com características clínicas que geralmente são reversíveis. A SK é caracterizada por confabulação, perda de memória e anormalidades da marcha que costumam ser irreversíveis, e ocorrem se a EW não for tratada adequadamente (Ver Figura 2 em Algoritmos).

• Os sintomas são leves em 70 a 90% dos casos.³
• Nos pacientes que apresentam complicações, a mortalidade varia entre 15 e 20% para os casos não tratados, contra 2% dos casos manejados adequadamente.⁹
• Na síndrome de Wernicke-Korsakoff, a taxa de mortalidade é de 10 a 15% em casos graves.⁸

• Intoxicação alcoólica.
• Traumatismo cranioencefálico.
• Hiponatremia.
• Encefalopatia hepática.
• Intoxicação (antidepressivos, lítio, anticolinérgicos).
• Infecções (sepse, pneumonia, encefalite).
• Tireotoxicose.

O tratamento visa ao alívio dos sintomas e à prevenção de complicações, como convulsões e delirium tremens (ver Figura 2 em Algoritmos).

• Tratamento não farmacológico:
  • Monitoramento constante: sinais vitais, saturação de oxigênio, glicemia e aplicação de escalas (CIWA-Ar), ambiente tranquilo, com claridade, pouco estímulo e arejado, hidratação.
  • Auxílio para orientação no tempo e espaço (calendário, relógio).
  • Estabilização de complicações clínicas.
  • Manejo de outras intoxicações concomitantes.
  • Dieta branda e suplementação nutricional.³
• Tratamento farmacológico (ver Figura 2 em Algoritmos):
  • Benzodiazepínicos (BZDs): são considerados os medicamentos mais eficazes para o tratamento da abstinência do álcool. As evidências sugerem que os BZDs de ação prolongada (como o diazepam) são mais eficazes do que os de ação curta na prevenção de convulsões e delírio e permitem uma retirada mais suave com menos rebote. Eles também estão menos sujeitos a um potencial uso indevido. No entanto, há risco de acúmulo em idosos e naqueles com insuficiência hepática significativa nos quais os BZDs de ação curta podem ser usados (lorazepam). A prevenção está indicada em pacientes com risco elevado para SAA. A avaliação de risco para SAA é feita pela escala PAWSS. Nesses casos, o uso de BZDs e/ou fenobarbital pode ser feito antes de os sintomas se iniciarem. O protocolo para BZDs pode se basear em uma dose fixa ou no surgimento de sintomas, conforme exemplificado na Tabela 2.

• A alocação do paciente, a periodicidade das reavaliações e os medicamentos devem ser individualizados. Os critérios de alocação segundo a American Society of Addiction Medicine (ASAM) estão descritos na Tabela 3.

• Tiamina: usada para prevenção e tratamento de síndrome de Wernicke-Korsakoff. A via de administração e a dose variam com a gravidade, conforme mostra a Figura 2 em Algoritmos.^3,11
• Agonistas alfa-2-adrenérgicos: adjuntos aos BZDs para hiperatividade autonômica e ansiedade. Não devem ser usados isoladamente.
• Betabloqueadores: adjuntos aos BZDs para hipertensão ou taquicardia persistentes. Não devem ser usados isoladamente.³
• Fósforo: a reposição deve ser feita se < 1 mg/dL. Níveis entre 1 e 2 mg/dL podem ser corrigidos com a dieta.³)
• Magnésio: usar em caso de hipomagnesemia, distúrbio hidreletrolítico, arritmia cardíaca ou história prévia de convulsão por SAA.³

O que NÃO fazer na SAA

• Glicose: deve ser evitada na ausência de hipoglicemia, pois pode precipitar encefalopatia de Wernicke se não for administrada associada à tiamina. Caso seja essencial, não é necessário que a vitamina seja administrada antes.³
• Medicações que diminuam o limiar convulsivo: antipsicóticos de baixa potência, como levomepromazina e clorpromazina, entre outros.³
• Baclofeno: as evidências para SAA são insuficientes.³
• Álcool VO ou IV.³