A diferenciação diagnóstica entre o transtorno bipolar na infância e adolescência e o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é um desafio para o psiquiatra. São muitos os sintomas sobrepostos do TDAH com os sintomas de hipomania ou mania do transtorno bipolar, como aumento da atividade, distratibilidade, alteração no padrão do sono e irritabilidade.

A principal diferença entre o transtorno bipolar na infância e adolescência e o TDAH na avaliação diagnóstica é o curso dos dois transtornos. O transtorno bipolar apresenta um curso caracteristicamente episódico. Existem, entretanto, altas taxas de TDAH comórbido em pacientes com transtorno bipolar na infância e adolescência, com uma revisão sistemática apontando taxas de até 48%. Esse cenário pode complicar não só a avaliação diagnóstica, mas também o tratamento, uma vez que alguns medicamentos utilizados para tratar o TDAH podem desestabilizar o humor dos pacientes com transtorno bipolar.

O presente capítulo explora a nosologia e a etiologia dos dois transtornos, transtorno bipolar na infância e adolescência e TDAH, a avaliação do diagnóstico diferencial entre eles e a comorbidade. Além disso, são abordados os desafios no tratamento da comorbidade entre os dois transtornos. É sabido que o paciente deve estar estabilizado do ponto de vista dos sintomas de humor relacionados ao transtorno bipolar para assim iniciar o tratamento do TDAH, entretanto outros pontos devem ser ressaltados, como avaliação e organização da rotina e intervenções relacionadas à psicoeducação.

Para melhor compreensão do tópico transtorno bipolar na infância e adolescência, esta seção foi dividida em epidemiologia e diagnóstico e etiologia.

Epidemiologia

O transtorno bipolar afeta cerca de 2% da população mundial.¹ Atualmente, esse dado tem-se mantido estável ao longo do tempo e não existem evidências de que esteja crescendo. Em idades precoces, o transtorno bipolar é mais comum do que o autismo e a esquizofrenia, mas não tão frequente quanto o TDAH e a depressão. Cerca de 60 a 65% das pessoas com transtorno bipolar apresentam os sintomas antes da idade adulta.²

Não existe mais debate na comunidade científica acerca da existência ou não do diagnóstico de transtorno bipolar na infância e adolescência. O que se percebe é, nas duas últimas décadas, ter havido um aumento exponencial de estudos tratando desse tema, sendo sua existência já fato consolidado por estudos de coorte conduzidos ao redor do mundo.

Diagnóstico e etiologia

O transtorno bipolar possui um curso mais pernicioso quando ocorre em idades precoces. Estudos comprovam que o prejuízo funcional e a piora na qualidade de vida é tanto maior quanto mais precoce for sua instalação.³

O transtorno bipolar da infância e da adolescência corresponde a 18% de todas as internações por saúde mental de crianças e adolescentes.³ Os critérios diagnósticos dessa patologia são os mesmos listados no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 5ª edição (DSM-5) para a vida adulta.⁴ Apesar disso, o diagnóstico correto do transtorno bipolar na infância ainda hoje é considerado um desafio para o psiquiatra.

A dificuldade em diagnosticar o transtorno bipolar é explicada por alguns fatores, como:⁵

• Os sintomas agudos podem ser inespecíficos.
• A existência de overlap com sintomas de outras patologias, como o TDAH.
• Os sintomas podem ser influenciados pela fase do desenvolvimento que a criança se encontra e pelo estágio clínico da patologia.

A detecção precoce possibilita que muitos dos prejuízos ocasionados pelo transtorno bipolar, como o prejuízo cognitivo e do funcionamento social, sejam diminuídos, e até mesmo que a manifestação de formas mais graves de trajetória de doença sejam retardadas ou até mesmo mitigadas.⁵

É estabelecido na literatura que sintomas inespecíficos de ansiedade e irritabilidade podem estar na gênese do transtorno bipolar. Sintomas maníacos são raros em etapas precoces do desenvolvimento do transtorno e ocorrem sobretudo na adolescência.⁶ Estudos de filhos de portadores de transtorno bipolar provaram que os sintomas prodrômicos podem surgir em até 2 anos antes da instalação da doença. Portanto, o reconhecimento precoce pode auxiliar na prevenção dessa patologia.⁷

Existem escalas e instrumentos que facilitam a detecção precoce dos sintomas, como a escala Bipolar Prodrome Symptom Interview and Scale-Prospective (BPSS-P).⁷ Esses instrumentos permitem refinamento dos dados e um diagnóstico mais acurado.

Assim como a esquizofrenia, o transtorno bipolar na infância e adolescência, a partir da análise de estudos de coorte, é considerado uma patologia do neurodesenvolvimento com pródromos e início de instalação estabelecidos.⁹

A adolescência parece ser a etapa principal do desenvolvimento de sintomas de humor mais graves.⁹ Sintomas prodrômicos são mais comuns em filho de pais com transtorno bipolar, entre eles destacam-se alterações no ciclo de sono, no comportamento e na cognição. É sabido que sintomas ansiosos e problemas no sono podem aumentar a chance em até duas vezes de futuro diagnóstico, enquanto sintomas de humor subsindrômicos podem aumentar a chance em até três vezes.⁸

Uma questão relativa ao desenvolvimento do transtorno bipolar na infância e adolescência é que, segundo modelos apresentados por Duffy e colaboradores,¹⁰ haveria trajetórias diferentes de evolução da patologia.

Caso os pais não fossem respondedores ao lítio, teriam um prognóstico mais complicado e, caso os pais fossem respondedores ao lítio, teriam evoluções mais atenuadas.¹⁰ Deve-se entender essa distinção a partir da premissa de que um paciente com transtorno bipolar não respondedor ao lítio apresenta uma forma mais grave da patologia comparada a uma pessoa que tenha uma boa resposta ao lítio e, portanto, um quadro de mais fácil estabilização. Talvez formas mais graves compartilhem à prole uma herança genética de evolução mais grave.

Na Figura 1, são apresentadas as diferentes evoluções do transtorno bipolar de acordo com o modelo proposto.

Figura 1 | Estadiamento dos descendentes de pacientes bipolares de acordo com a resposta ao lítio.
Fonte: Adaptada de Duffy e colaboradores (2014).¹⁰

Por se tratar de um cérebro em desenvolvimento, o transtorno bipolar na infância e adolescência tem características específicas dessa etapa da vida. Apresenta maiores taxas de comorbidade, sobretudo com:¹¹

• TDAH.
• Transtorno de oposição desafiante (TOD).
• Transtornos de aprendizagem.
• Ciclotimia.

Uma questão típica do grupo de comorbidades acima é a maior dificuldade no estabelecimento dos ciclos pela presença de sintomatologia mista. As ciclagens ultrarrápidas também estão presentes nesse grupo, sendo que podem ocorrer até mesmo dentro de um episódio.¹¹ O transtorno bipolar sem outras especificações é mais comum nessa etapa.

A questão da irritabilidade crônica sempre foi uma controvérsia no estudo do transtorno bipolar da infância e da adolescência. De forma a mitigar esse debate e estabelecer parâmetros mais claros no diagnóstico do transtorno bipolar, estabeleceu-se um diagnóstico diferencial chamado de transtorno disruptivo da desregulação do humor, que engloba crianças e adolescentes com irritabilidade crônica.  No que tange ao transtorno bipolar, a irritabilidade é episódica e acompanha uma alteração de humor como descrito no DSM-5.⁴ Crianças com irritabilidade crônica não episódica ficam inseridas no contexto de quadros oposicionistas ou do próprio transtorno disruptivo da desregulação do humor.

Epidemiologia

Estudos anteriores demonstraram que indivíduos do sexo masculino são mais afetados pelo TDHA do que os do sexo feminino em proporção de até 4:1 na infância e na adolescência. Entretanto, essa diferença desaparece quando analisadas as populações adultas, indicando que as diferenças encontradas em populações mais jovens se devem a vieses de referência na procura de tratamento pelos pacientes, ou por efeitos específicos do TDAH em cada sexo ao longo do curso da doença.¹²

Estudos de base populacional realizados na população americana demonstraram que frequentemente o paciente com TDAH apresenta outras comorbidades psiquiátricas, sendo mais provável apresentarem ao longo da vida:¹³

• Transtornos do humor.
• Transtornos de ansiedade.
• Transtorno de uso de substância.
• Transtorno explosivo intermitente.

Etiologia

Com uma herdabilidade genética estimada em 76%,¹⁴ o TDAH é um dos transtornos psiquiátricos com componente genético mais bem documentados, com ampla literatura de estudos com familiares, gêmeos e filhos adotivos endossando a susceptibilidade genética do TDAH.¹⁵ Há um risco aumentado entre duas e oito vezes para pacientes com parentes ou irmãos portadores de TDAH.¹⁴

Alguns genes já foram implicados na etiologia do TDAH, e polimorfismos no gene transportador de dopamina (DAT1, SLC6A3) e no gene receptor 4 de dopamina 4 (DRD4) são os mais associados,¹⁴ mas, quando avaliados isoladamente, todos eles parecem ter apenas pequenos efeitos no surgimento da doença. Isso sugere um mecanismo complexo de interações entre vários genes e fatores ambientais.

São necessários mais estudos para determinar a causalidade dos fatores ambientais associados ao TDAH, mas é prudente lembrar que não há dados conclusivos que relacionem o TDAH a transtornos alimentares ou a adição a videogames.¹⁶ São fatores ambientais associados a maior risco de TDAH relatados na literatura:¹³

• Uso pré-natal de cigarro e álcool por parte da mãe.
• Baixo peso ao nascer.
• Prematuridade.

Esses fatores, assim como os genéticos, parecem ter pequeno efeito quando avaliados individualmente.

O TDAH pode ser diagnosticado de modo errado como transtorno bipolar, em especial em adolescentes e crianças. São muitos os sintomas sobrepostos com os sintomas de hipomania ou mania, como aumento de atividade, distratibilidade, alteração no padrão de sono e irritabilidade.

A Tabela 1 ilustra as principais diferenças entre os sintomas de hipomania/mania do transtorno bipolar e o TDAH. Ele foi adaptado da diretriz de tratamento Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT), que é utilizada pela International Society for Bipolar Disorders (ISBD).

Uma revisão sistemática que incluiu 167 estudos que avaliavam a prevalência, o impacto clínico, a etiologia e as comorbidades em pacientes pediátricos com transtorno bipolar encontrou a comorbidade com TDAH em 48% dos pacientes.¹⁸ Entretanto, a maioria dos estudos usaram amostras clínicas para calcularem as taxas de comorbidades, o que provavelmente superestima seus valores, uma vez que jovens com ambos os transtornos tendem a ter maior prejuízo funcional e a procurarem mais os serviços de saúde.¹⁹ A grande variabilidade entre as prevalências encontradas nos estudos pode também ser fruto de artefatos metodológicos. Podem explicar taxas acima do esperado:¹⁹

• Uso de variáveis categóricas quando dados dimensionais seriam mais apropriados.
• Sobreposição de critérios diagnósticos.
• Subdivisão artificial das síndromes.
• Sobretudo, viés de seleção nos estudos.

A sobreposição de fatores de risco e de dimensões cognitivas, comportamentais e afetivas afetadas falam a favor da confiabilidade das taxas encontradas na revisão.¹⁹

Para melhor compreensão do tópico desafios no tratamento da comorbidade entre transtorno bipolar e TDHA, abordam-se a seguir sua psicoeducação e seu tratamento.

Psicoeducação

A psicoeducação tem grande importância na consolidação de outros atendimentos, na prevenção de novos episódios, na melhora da atenção e do desempenho escolar. Tanto a família como o paciente devem ter um conhecimento pormenorizado de como o transtorno bipolar se estabelece e de como são suas fases. A família e o paciente também devem entender como é o funcionamento de uma criança com TDAH e as formas de lidar com as dificuldades que apresentam.

No que tange à psicoeducação, uma questão bastante importante é a organização da rotina. Tanto pessoas com transtorno de humor quanto as com dificuldades na atenção necessitam de uma rotina organizada.⁷

Em tempos de smartphones, jogos interativos e redes sociais, um dos maiores desafios que o psiquiatra infantil enfrenta é o estabelecimento de horários adequados para a higiene do sono e o uso de eletrônicos. Uma das melhores formas de evitar novos episódios de humor, facilitar o aprendizado e a atenção são horários de sono fixos e adequados. Uma boa higiene do sono é fundamental na organização da rotina de crianças tanto com transtorno bipolar como com TDAH.

Uma questão, sobretudo no caso de crianças com TDAH, é o uso indiscriminado de jogos eletrônicos e redes sociais. Sabe-se que, por mecanismos neurobiológicos, atividades com uso de eletrônicos têm maior potencial excitatório em crianças com esse perfil.¹⁶ Assim, preconiza-se que essas atividades tenham horários reduzidos, tentando-se evitar seu uso em horários próximos ao fim do dia para não prejudicar o sono.

Tratamento

O tratamento do transtorno bipolar é caracterizado por três etapas — fase aguda, continuação e manutenção cada uma com desafios específicos:

• Fase aguda — visa à melhora e ao controle dos sintomas agudos que afetam o bem-estar e o funcionamento dos jovens.
• Continuação — visa à manutenção das conquistas da fase aguda e à prevenção de recaídas.
• Manutenção — tem como objetivo evitar novos episódios e recorrências.

O TDAH é uma patologia que interfere também em múltiplas áreas do funcionamento. No caso de haver uma comorbidade entre os dois transtornos, o desafio torna-se maior, tanto por algumas sobreposições de sintomas que essas patologias apresentam quanto pelo nível de gravidade que esse perfil de paciente apresenta.

Um dos princípios básicos que rege o tratamento de pacientes que têm TDAH é que primeiro se trata o humor, depois outros sintomas.⁷ Dessa forma, o paciente deve estar estabilizado do ponto de vista dos sintomas de humor relacionados ao transtorno bipolar para, assim, iniciar o tratamento do TDAH.

Tanto em pacientes com transtorno bipolar quanto em pacientes com TDAH, é muito frequente a comorbidade com transtorno de aprendizagem. Dessa forma, a sua estabilização é importante para que abordagens psicopedagógicas tenham eficácia. Tendo em vista o princípio do foco inicial nos sintomas de humor, diversos ensaios clínicos randomizados realizados com crianças e adolescentes com transtorno bipolar demonstraram que o tamanho de efeito do uso de antipsicóticos atípicos no controle dos sintomas é maior comparado a medicações estabilizadoras do humor.²³

Os medicamentos risperidona, aripiprazol, lurasidona, olanzapina são largamente usados no controle dos episódios de humor, sobretudo em episódios maníacos e no controle da agressividade.⁶ O psiquiatra infantil tem que lidar com os efeitos adversos dessas medicações que muitas vezes são mais pronunciados em populações mais jovens, sobretudo o ganho de peso, conforme apresentado na Tabela 2. Existe, portanto, um aumento da prevalência nessas populações de doenças como obesidade e síndrome metabólica.

O lítio tem uma função importante, sobretudo em adolescentes mais tardios. Seus efeitos colaterais (ganho de peso, acne), entretanto, são, muitas vezes, difíceis de lidar nessa fase do desenvolvimento. A toxicidade e a necessidade de realização de exames periódicos podem ser desafios adicionais nessa fase. Na Tabela 3, estão detalhadas a posologia e as dosagens para o uso de medicações para transtorno bipolar na infância e adolescência.

Na medida em que o transtorno bipolar esteja estabilizado, há que tratar o TDAH. É sabido que, apesar de existirem muitos estudos com tratamentos psicossociais, o uso das anfetaminas ainda é o que tem o maior impacto na sintomatologia. Não é incomum que jovens com transtorno bipolar apresentem aceleração e desinibição com o uso de anfetaminas. Quando isso acontecer, deve-se reavaliar a dose da anfetamina, considerando reduzi-la ou removê-la.

Aqui no Brasil, conta-se com poucas alternativas para pacientes que não toleram o uso de anfetaminas. Antigamente era comum o uso dos tricíclicos (imipramina, sobretudo) no controle da hiperatividade, todavia, quando há a comorbidade com o transtorno bipolar, esse uso é desaconselhado pela baixa taxa de resposta e risco de virada maníaca. O uso da bupropiona e do modafinil, apenas em populações de adolescentes mais tardios, tem sido usado como recurso, todavia ele não é ancorado por bons estudos e tem uma eficácia limitada.⁷ Na Tabela 4, encontram-se as anfetaminas disponíveis no Brasil.

O transtorno bipolar na infância e adolescência e o TDAH são um desafio tanto no diagnóstico quanto na terapêutica. O conhecimento pormenorizado dos critérios diagnósticos de ambas as patologias e seus entendimentos são vitais para que se possam conduzir os casos com maior eficácia. O perfil de pacientes com essas patologias necessita de modalidades terapêuticas individualizadas que os auxiliem a superar as dificuldades cotidianas, inclusive no âmbito das relações interpessoais e em questões acadêmicas. O conhecimento das diferentes ferramentas terapêuticas para a condução desses tratamentos, portanto, é crucial na sua eficácia.