FIGURA 1 |  FLUXOGRAMA PARA TRATAMENTO DE INDIVÍDUOS COM RISCO DE SUICÍDIO.

Nota: O machine learning (ML, aprendizado de máquina) aplicado na saúde mental constitui-se em um campo que, baseando-se em dados, técnicas estatísticas computacionais, visa construir modelos computacionais capazes de predizer desfechos clínicos ou traçar perfis de paciente.

O suicídio é um fenômeno complexo, cuja etiologia envolve a interação de fatores de risco individuais, ambientais e populacionais.¹ Diversos estudos de autopsia psicológica apontam a presença frequente de transtornos psiquiátricos em pessoas que morreram por suicídio, variando de 79,3% até 98% dependendo do estudo.^2–4 Apesar dessas elevadas taxas, na última atualização do Manual Diagnóstico de Saúde Mental ( DSM-5-TR), sugere-se estudar o suicídio como um diagnóstico a parte para que se possa aprofundar sua compreensão como um fenômeno com características próprias. Sugere-se também tratar eventual presença de transtornos psiquiátricos como comorbidades.⁵

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), estima-se que 703.000 pessoas morrem, anualmente, por suicídio no mundo, sendo a quarta maior causa de mortes de jovens de 15 a 29 anos de idade. Entre 2000 e 2019, a taxa global de suicídio diminuiu 36%, havendo um decréscimo nas taxas em todas as regiões do mundo, exceto nas Américas, onde subiu 17%.⁶

Segundo o Ministério da Saúde, no mesmo período, houve um aumento de 43% de suicídios no Brasil, de 9.454 (2010) para 13.523 (2019). Em 2019, a taxa nacional foi de 6,6 por 100 mil habitantes, sendo que homens apresentaram risco 3,8 vezes maior de morte por suicídio do que mulheres.⁷ Houve aumento da incidência de suicídios em todos os grupos etários, principalmente em adolescentes, apresentando incremento de 81% no período. O envenenamento foi o meio mais empregado para a tentativa de suicídio (60,2%), seguido por objeto cortante (16,2%) e enforcamento (6,2%).⁷

Os fatores de risco e de proteção para a ideação e conduta suicida são diversos, abarcando dimensões sociodemográficas, psicossociais e orgânicas:^1,8,9

Fatores de risco

• Gênero masculino
• Histórico familiar de transtornos psiquiátricos
• Histórico de comportamento suicida
• Abuso de substâncias e adições
• Depressão
• Ansiedade
• Distúrbios do sono
• Outros transtornos psiquiátricos
• Abuso físico, sexual ou emocional na infância
• Negligência parental
• Eventos traumáticos
• Desesperança
• Introversão acentuada
• Indivíduos que se relacionam com outros do mesmo sexo
• O fato de morar sozinho
• Reportagens midiáticas de suicídios

Fatores de proteção

• Ter uma crença ou religião
• Ter rede de apoio bem desenvolvida
• Ser responsável por crianças pequenas
• Ter características como extroversão e otimismo
• Ter capacidade de resolução de problemas

Recentemente, o DSM-5-TR incluiu o “transtorno de comportamento suicida” como uma condição que tem a possibilidade de tornar-se um diagnóstico oficial nas próximas edições, de acordo com a validade, confiabilidade e importância clínica deste diagnóstico preliminar em investigações científicas.⁵

Neste sentido, para atender a definição diagnóstica preliminar, um paciente deve ter uma tentativa prévia de suicídio nos últimos 24 meses. Este diagnóstico não se aplica a situações que envolvem apenas ideação ou planejamento suicida. Além disso, tentativas de suicídio feitas unicamente por razões políticas ou religiosas, ou ainda durante a vigência de confusão mental (por exemplo, delirium) excluem o diagnóstico.⁵

Todo paciente com queixas psiquiátricas deve ser avaliado quanto ao risco de suicídio. Quando há suspeita de risco, deve-se realizar uma avaliação clínica mais aprofundada da suicidalidade, com especial atenção a alguns aspectos:^1,5

• Histórico de comportamento suicida
• Impulsividade, ambivalência, desesperança e pensamentos de desvalia
• Uso de substâncias
• Comorbidades
• Histórico de tratamentos psiquiátricos
• Histórico familiar de suicidalidade
• Fatores de risco e proteção para o suicídio
• Grau de detalhamento do planejamento suicida
• Acesso e grau de letalidade do método de suicídio
• Existência de suporte social

É recomendável tanto a obtenção de informações complementares por meio de uma entrevista com um informante qualificado como a aplicação de escalas, como a Columbia Suicide Severity Rating Scale.¹⁰

Tentativas de suicídio passadas estão associadas com maior chance de tentativas futuras; com o aumento do número de tentativas, aumentam-se as chances de ter uma tentativa efetiva.¹¹

Fatores prognósticos negativos

• Histórico de planejamento ou tentativas de suicídio
• Histórico de ideação suicida com características de impulsividade ou acesso aos meios letais
• Transtorno por uso de substâncias ou transtorno psiquiátrico grave
• Bullying e trauma na infância
• Histórico familiar de comportamento suicida
• Exposição à morte por suicídio
• Desesperança ou sofrimento psíquico com baixa rede de apoio

Fatores prognósticos positivos

• Tratamento precoce
• Boa aliança terapêutica
• Apoio familiar e boa rede de apoio
• Boa resposta ao tratamento

O DSM-5-TR define o comportamento suicida como um comportamento com alguma intenção, explícita ou implícita, de morte como resultado do ato, provocando ou não autolesão. Já o comportamento autolesivo não-suicida difere do anterior por não ter intenção de morte, mesmo que se busque sangramento, contusão ou dor.⁵

É importante diferenciar a nomenclatura do comportamento suicida. A ideação suicida seria “quaisquer pensamentos, imagens, crenças, vozes ou outras cognições relatadas pelo indivíduo sobre terminar intencionalmente com sua própria vida”. Entretanto, não cabem aqui pensamentos intrusivos de suicídio se não há intenção de morrer por suicídio. A tentativa de suicídio seria “comportamento não fatal, autoinfligido, potencialmente danoso, com qualquer intenção de morrer como seu resultado”.¹²

Estima-se que 87,3% daqueles que morrem por suicídio tenham um transtorno psiquiátrico comórbido, sendo frequente a ocorrência de mais de um transtorno. Episódios depressivos (do transtorno depressivo maior ou do transtorno bipolar) estão associados a pelo menos metade das mortes por suicídio. Entre os pacientes com transtorno bipolar, episódios mistos estão mais associados a tentativas de suicídio. Há também uma elevada ocorrência de suicídio entre adultos com esquizofrenia e outros transtornos psicóticos.¹

Transtornos por uso de substâncias, alimentares e de personalidade, particularmente do grupo B, como transtorno de personalidade borderline e antissocial, estão associados com comportamento suicida.¹

Princípios gerais

O tratamento de pacientes com risco de suicídio é complexo, exigindo, na maioria dos casos, tratamento multidisciplinar.¹¹ Há uma elevada heterogeneidade,¹ sendo necessário um olhar apurado para o estado atual, história clínica, contexto socioambiental e eventos significativos da vida do paciente.¹² É bastante indicado o envolvimento da rede de suporte do paciente.¹³ Dependendo do risco apresentado, a quebra de sigilo para alertar a rede de apoio ou a restrição temporária de liberdade com a internação hospitalar, tornam-se justificadas e até necessárias.

De modo geral, quanto mais dimensões do paciente forem trabalhados no tratamento, melhores serão os prognósticos.¹¹ A escuta empática e a aliança terapêutica – elementos fundamentais no tratamento e em muitos casos – juntamente com o tratamento farmacológico, serão o núcleo da intervenção.¹²

Abordagem inicial

O contato com o paciente em risco de suicídio deve estar pautado pela escuta empática atenta, de como que o paciente sinta-se acompanhado e seguro. A abordagem de pacientes com ideação suicida exige uma cuidadosa avaliação do quadro clínico, apurando os fatores de risco e de proteção. Para tanto, pode-se utilizar questionários como o Columbia Suicide Severity Rating Scale,¹⁰ ou uma entrevista clínica especializada, considerada padrão-ouro na avaliação. Nos casos em que o risco é elevado, para a segurança do paciente, é necessário encaminhá-lo para internação.¹⁴ Para pacientes de baixo ou moderado risco, é comum a utilização do protocolo “plano de segurança” da terapia cognitivo-comportamental (TCC).

Nos casos de tentativa de suicídio, faz-se necessário primeiro buscar estabilizar o quadro clínico e, na sequência, decidir pelo encaminhamento para internação ou acompanhamento ambulatorial. Essa decisão deve ser tomada com base na avaliação do risco de nova tentativa, da gravidade do método utilizado e das condições da rede de apoio.

Tratamento farmacológico

De acordo com as evidências científicas existentes, alguns medicamentos apresentam benefícios no tratamento de pacientes com risco de suicídio:¹

• O lítio, em pacientes com transtornos de humor, mostrou benefício em reduzir mortes por suicídio, tentativas de suicídio e outros comportamentos auto-lesivos.¹⁵ Apesar do mecanismo terapêutico ainda não ter sido elucidado, a melhora pode estar associada ao tratamento de episódios agudos de humor e à redução da impulsividade e da agressividade.
• A cetamina demonstrou resposta rápida no tratamento de sintomas de humor, em depressão e transtorno bipolar, e no tratamento de ideação suicida.
• A clozapina apresentou impacto positivo na redução de ideação e tentativas de suicídio em pacientes com esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo.
• O tratamento de depressão maior com antidepressivos, principalmente inibidores seletivos de recaptação da serotonina, apresentou benefícios na redução da suicidalidade.

Tratamentos psicoterápicos

A TCC é um tratamento amplamente consolidado para redução de comportamentos autolesivos e na reincidência de tentativa de suicido.¹⁶ Um ensaio clínico randomizado evidenciou que os participantes que receberam TCC apresentaram 50% menos chances de apresentar nova tentativa de suicídio no período de acompanhamento de 18 meses.¹⁷

A terapia comportamental dialética é um tratamento psicoterápico estruturado, com atendimento individual e sessões em grupo. Uma metanálise apontou eficácia na redução de autolesão em adultos, porém não encontrou evidências significativas de sua efetividade para ideação suicida.¹⁸ Em adolescentes, mostra-se eficaz na redução de automutilação e tentativas de suicídio.¹⁹

As intervenções baseadas em mindfulness parecem promissoras no manejo do suicídio. Evidências metanalíticas até o momento indicam redução significativa da ideação suicida.²⁰ No entanto, são necessários mais estudos para avalair a eficácia na redução do comportamento suicida. 

Outros tratamentos

Algumas técnicas de neuromodulação como a eletroconvulsoterapia e estimulação magnética transcraniana repetitiva possuem evidências científicas positivas.^1,21–23 Tratamentos adjuntos para fatores de risco como a solidão e o isolamento social como a TCC focada na cognição social desadaptativa para adultos²⁴ e terapia com animais para idosos²⁵ podem ajudar a prevenir o suicídio.²⁶

Estratégias de prevenção

As estratégias de prevenção do suicídio podem ser divididas em medidas em nível populacional e individual. A OMS recomenda quatro intervenções que provaram ser eficazes em termos populacionais:²⁷

• Limitar acesso aos meios de suicídio
• Interagir com a mídia para divulgação responsável sobre o tema
• Promover habilidades socioemocionais em jovens
• Identificar, avaliar e acompanhar precocemente pessoas com comportamentos suicidas

Em nível individual, destaca-se a identificação e tratamento do transtorno psiquiátrico de base, assim como o manejo dos demais fatores de risco. Nesse cenário de redução de riscos, destaca-se o "plano de segurança" já mencionado.^28–30