A Aids resulta da infecção pelo HIV, comprometendo o sistema imune e predispondo o indivíduo a infecções oportunistas. Pacientes com HIV/Aids têm maior prevalência de transtornos neuropsiquiátricos se comparados à população em geral. Transtornos do humor, ansiedade, transtorno por uso de substâncias e distúrbios cognitivos estão entre os mais comuns. Entre pacientes hospitalizados, são frequentes os quadros demenciais, delirium e mania. Sintomas neuropsiquiátricos associados ao HIV podem ser relacionados à infecção pelo vírus, às complicações da doença, a transtornos psiquiátricos prévios à infecção e aos efeitos colaterais do tratamento. A prevalência das complicações neuropsiquiátricas associadas ao HIV aumenta à medida que terapias mais efetivas permitem maior sobrevida aos pacientes. Ideação e tentativa de suicídio são comuns nesses pacientes.

O uso de psicofármacos em pacientes com HIV/Aids deve levar em consideração que muitos deles estão com o SNC comprometido, com o metabolismo hepático alterado e, muitas vezes, em uso de diversos medicamentos. Os fármacos usados no tratamento do HIV e de suas complicações comumente têm sintomas psiquiátricos como efeitos adversos. Por exemplo, sintomas depressivos e ansiosos são associados ao uso de antirretrovirais; o efavirenz pode precipitar quadros psicóticos. No entanto, o tratamento adequado de comorbidades psiquiátricas correlaciona-se à melhor adesão à terapia antirretroviral, de modo que é necessário investir na busca pelo tratamento com melhor risco-benefício em cada caso.¹ Devido à vasta interação farmacológica, recomenda-se que os clínicos priorizem capitalizar os efeitos colaterais dos medicamentos psicotrópicos nessa população em vez de tentar evitar interações.²

A maior parte dos estudos que avaliaram eficácia e tolerabilidade de antidepressivos no HIV é aberta, não controlada, com número limitado de participantes e metodologia heterogênea — de modo que não está estabelecida a superioridade de nenhuma classe ou fármaco específico nessa população. Os antidepressivos tricíclicos têm seu uso limitado em razão dos efeitos colaterais anticolinérgicos e anti-histamínicos. Os ISRSs, por serem eficazes, configuram a primeira linha de tratamento da depressão no HIV — embora a disfunção sexual tenha sido uma queixa frequente nessa população. Entre eles, a fluoxetina é o fármaco mais estudado. Também estão disponíveis estudos com paroxetina, citalopram e escitalopram, mirtazapina, nefazodona, venlafaxina e bupropiona.³

A trazodona, em baixas doses, pode ser utilizada no tratamento da insônia. Para quadros de ansiedade, a buspirona, um agonista da serotonina e agente ansiolítico não benzodiazepínico, pode ser considerada uma opção ao uso de benzodiazepínicos. Algumas evidências sugerem maior vulnerabilidade dos pacientes HIV-­positivos em desenvolver confusão mental secundária aos efeitos dopaminérgicos da buspirona. Sugere-se, desse modo, usá-la em pacientes assintomáticos ou com a doença ainda limitada. Nenhum antidepressivo alterou a carga viral ou desfechos clínicos relacionados ao HIV.³

Quando indicados, deve-se dar preferência aos antipsicóticos de primeira geração, visto que os ECEs mais relacionados aos antipsicóticos de primeira geração são mais frequentes e expressivos nos portadores de HIV/Aids. A risperidona, em doses baixas (dose média de 3 mg/dia) e por curto período (em torno de 6 semanas), é um dos medicamentos de escolha. Existem diversos antipsicóticos com potencial benefício, porém é recomendada atenção ao perfil farmacocinético desses medicamentos e à possível interação com outros fármacos em uso. Por exemplo, o inibidor de protease, ritonavir, pode interferir na farmacocinética da olanzapina, e os pacientes que recebem essa combinação podem necessitar de doses maiores de olanzapina para atingir os efeitos terapêuticos necessários. Há suspeita de que o uso concomitante de ritonavir e indinavir possa aumentar a incidência de ECEs. Recentemente, uma série de casos relatou eficácia da ziprasidona na mania secundária ao HIV. A clozapina demonstrou eficácia e tolerabilidade em pacientes com HIV. Entretanto, deve ser usada com cautela, devido ao risco de agranulocitose.

O lítio, por suas propriedades neuroprotetoras, tem sido estudado como possível opção terapêutica para os transtornos neurocognitivos associados ao HIV. Devido ao risco de desidratação, recomenda-se monitoramento cauteloso das concentrações séricas.

A carbamazepina induz a metabolização dos antirretrovirais por meio da indução enzimática da CYP3A4, podendo diminuir a eficácia do esquema antirretroviral. Além disso, a carbamazepina tem sua metabolização inibida pelo ritonavir, e essa combinação pode tornar seus níveis tóxicos. O ácido valproico deve ser utilizado com cautela devido ao potencial hepatotóxico; seu nível pode ser reduzido pelos inibidores da protease. Não há evidências de que o divalproato de sódio ocasione aumento da carga viral, como sugeriram alguns achados preliminares.

A lamotrigina demonstrou, em um ECR, ser eficaz para o tratamento da dor neuropática induzida pelo HIV. O uso concomitante com lopinavir/ritonavir diminui a concentração sérica da lamotrigina, sendo necessário ajuste de dose nesse caso. Anticonvulsivantes como a gabapentina, o topiramato e a tiagabina não têm efeito no citocromo P450, configurando-se boas alternativas nessa população.

Quando indicados, deve-se dar preferência aos benzodiazepínicos de curta ação (lorazepam, alprazolam). O uso deve ser preferentemente restrito a períodos breves, devido aos riscos de habituação, tolerância e abuso. Em pacientes HIV-positivos e com síndrome cerebral orgânica, cuja função respiratória possa estar comprometida, o uso de benzodiazepínicos deve ser cauteloso. Há, nesses indivíduos, maior risco de ocorrência de amnésia, confusão mental e reações paradoxais.

O zolpidem é uma alternativa aos benzodiazepínicos no tratamento da insônia.

Estudos abertos e controlados sugerem a utilidade dos psicoestimulantes, como metilfenidato e modafinila, no tratamento de humor deprimido, fadiga e déficits cognitivos. Entretanto, o potencial de abuso desses fármacos limita sua utilização, especialmente naqueles pacientes com história de abuso de substâncias.

Aristides Volpato Cordioli

Carolina Benedetto Gallois

Ives Cavalcante Passos