Avaliação do paciente na emergência

Introdução

Emergência psiquiátrica (EP) é qualquer distúrbio agudo de pensamento, humor, comportamento ou relacionamento social, referido pelo paciente, família ou comunidade, e que requer intervenção imediata1 (p. ex., agitação psicomotora grave, risco de homicídio, risco de suicídio ou autolesão, estupor depressivo, psicose ou mania agudas e graves, mudanças comportamentais e cognitivas agudas, juízo crítico comprometido e autonegligência grave). As condutas na EP visam proteger o paciente e outras pessoas de um risco iminente e muitas vezes devem ser implementadas em minutos ou horas.1

Epidemiologia

Aproximadamente 4% de todos os atendimentos médicos gerais de emergência ocorrem por uma condição de saúde mental ou comportamental.2 Dos atendimentos de EP, um terço ocorre para avaliação de risco de suicídio.2 Cerca de 58,1% apresentam história prévia de transtorno mental e mais de 58% dos pacientes são encaminhados para internação.2 Embora a maioria dos pacientes que chegam para avaliação em EPs não apresente comportamento violento, e a ocorrência de tentativas de suicídio em ambientes supervisionados seja rara, estima-se que 1 a cada 5 pacientes admitidos em unidades psiquiátricas agudas pode cometer um ato violento.3

Prioridades na avaliação

Muitas diretrizes de tratamento e consensos de especialistas recomendam que a avaliação do paciente em EP ocorra em ambiente com acesso à avaliação médica geral (p. ex., hospital geral), a fim de identificar potenciais condições médicas que possam estar influenciando os sintomas psiquiátricos.4,5 As três prioridades da avaliação do paciente em EP são:

  1. Garantir a segurança do paciente, do médico, da equipe e dos demais pacientes na área.
  2. Realizar a avaliação efetiva do paciente, incluindo suporte básico à vida, anamnese, exame físico, exame neurológico, exame do estado mental, diagnóstico diferencial e exames complementares, se necessário.
  3. Facilitar a intervenção adequada.

Segurança

Recomenda-se a elaboração de protocolos de segurança para todos os serviços de saúde que recebam EPs, contemplando aspectos de organização do espaço físico e treinamento da equipe de atendimento para situações de risco.6 A Tabela 1 descreve aspectos importantes para garantir a segurança no atendimento das EPs, incluindo identificação de comportamento agitado ou violento durante a triagem, bem como sinais de alerta que auxiliam no reconhecimento dessas situações. Entretanto, tais eventos podem acontecer de forma imprevisível. Assim, profissionais e ambiente devem estar sempre preparados para lidar com eles, mesmo quando há baixa probabilidade de ocorrerem. Em determinadas situações de agitação psicomotora e agressividade, condutas podem ser implementadas para estabilidade do quadro antes da coleta da história clínica, mediante técnicas de manejo verbal e indicação de contenção física e/ou química, com uso de medicação parenteral.

TABELA 1 | Considerações práticas de segurança nas emergências psiquiátricas

Reconhecer precocemente sinais de comportamento agressivo ou violento

  • Atitude combativa
  • Reatividade aumentada a estímulos
  • Gesticulação exagerada, expressão facial de raiva e contato visual desafiante
  • Tom de voz aumentado ou recusa a comunicar-se
  • Irritabilidade ou hostilidade
  • Agressividade verbal ou física contra si, terceiros ou objetos
  • Tendência a frustração e dificuldade para antecipar consequências
  • Ideação delirante ou alucinações

Instituir medidas ambientais de segurança

  • Implementação de protocolos de triagem e rotinas para o manejo de paciente agitado
  • Treinamento e reciclagem periódica da equipe de atendimento
  • Afastamento de pessoas que possam ser desestabilizadoras para o paciente
  • Observação contínua por outros membros da equipe em caso de agitação
  • Precaução ao sentar-se atrás de uma mesa durante avaliação
  • Consultórios com duas saídas, portas e janelas resistentes que abram para fora
  • Disponibilidade de equipe de segurança, câmeras de segurança e detectores de metais
  • Sistema de alarme ou código comum entre a equipe

Fonte: Elaborada com base em Occupational Safety and Health Act,6 Garriga e colaboradores7 e Mantovani e colaboradores.8

Suporte básico à vida

Todo paciente que chega à emergência com queixas psíquicas ou alterações de comportamento deve ser avaliado quanto ao suporte básico à vida (circulação, vias aéreas e respiração) mediante verificação de sinais vitais, oximetria de pulso e glicemia.4,5,9 Isso possibilita a identificação de condições médicas gerais que podem causar ou exacerbar alterações comportamentais agudas. Pacientes que chegam ao atendimento por razões psiquiátricas também têm risco maior de apresentar lesões traumáticas (p. ex., lesões por auto e heteroagressão, agressão por terceiros) ou exibir condições com risco à vida (p. ex., parada cardiorrespiratória por overdose de medicação ou substâncias psicoativas).9

Anamnese

Após descartar ou resolver situações mais urgentes, procede-se a uma anamnese detalhada. A avaliação começa pelo estabelecimento de vínculo – sentindo-se acolhido e respeitado, o paciente poderá confiar e fornecer as informações necessárias.8 Inicia-se com a apresentação, dizendo seu nome, função e objetivo da avaliação de maneira acolhedora e respeitosa – essa abordagem inicial, além de elucidar o diagnóstico, serve também como processo terapêutico.4 A Tabela 2 mostra dicas para facilitar a aproximação do paciente ao examinador.

TABELA 2 | Dicas para facilitar a aproximação do paciente ao examinador

Identifique o afeto predominante do paciente

Identificar sentimentos como raiva, medo e vergonha, e motivar o paciente a falar sobre eles.

Observe a identificação com os sentimentos do paciente

Pacientes irritados ou assustados facilmente transferem estes sentimentos ao avaliador (por frases como “Se eu for internado, vou te processar”, “Já falei tudo para outro médico; vocês não se comunicam?”; ou por posturas ameaçadoras, de vitimização ou fragilidade).

É necessário estar atento aos sentimentos provocados pelo paciente – como medo, raiva, pena – para não agir em resposta a eles.

Esteja atento à crítica sobre motivo e voluntariedade (ou não) do atendimento

A involuntariedade e o juízo crítico prejudicado comprometem a avaliação. Pode-se iniciar a entrevista por temas genéricos e interessantes ao paciente, ou escutar seu relato sem interrompê-lo. Procurar conectar-se com quaisquer informações disponíveis (palavras ou expressões utilizadas, aparência, sentimentos do examinador). Também é essencial evitar o uso da lógica para convencer o paciente de que ele está errado, por mais ilógico que seja seu relato ou argumento.

Mostre-se interessado e escute atentamente o relato e o contexto do paciente

Os pacientes costumam estar mais preocupados com os acontecimentos que os trouxeram até o estado atual do que com o conjunto dos seus sintomas. Uma avaliação sumária de estressores psicossociais mostra ao paciente que o examinador está interessado nele e pode trazer informações importantes para o manejo do caso.

Fonte: Elaborada com base em Mantovani e colaboradores8 e Sadock e colaboradores.10

A entrevista deve se concentrar na queixa apresentada, nas razões pelas quais o paciente veio à emergência ou no motivo pelo qual o médico foi chamado para atendê-lo. Quando houver dúvidas acerca da capacidade mental do paciente ou quando este se encontra incapaz de fornecer quaisquer informações ou informações coerentes, uma história suplementar deve ser obtida com os acompanhantes, familiares ou amigos (às vezes, um telefonema é suficiente). É fundamental verificar prontuário e registros clínicos prévios, além de contatar profissionais que estejam atendendo o paciente.9-11 A limitação do tempo exige que o examinador estruture a entrevista e leve em consideração que a revisão de sintomas clínicos também é importante, conforme sugerido no Tabela 3.

TABELA 3 | Dados importantes para serem obtidos da anamnese na emergência psiquiátrica

Identificação

■ Nome, idade, sexo, etnia, naturalidade e procedência, situação conjugal

■ Informantes, contatos, proveniência do encaminhamento

■ Com quem mora e como está a qualidade da relação (qual o suporte social)

Queixa principal

■ Ideia clara do motivo pelo qual o paciente buscou atendimento e por que neste momento

História da doença atual

  • Pródromos; início da apresentação dos sintomas atuais; grau de interferência no cotidiano: funções fisiológicas (sono, alimentação, sexualidade), relações interpessoais, trabalho e estudos; eventos vitais, situações ou fatores precipitantes
  • Medicamentos: medicamentos em uso atualmente, possibilidade de abuso, início, alterações na dose ou suspensão recentes

História psiquiátrica pregressa

  • Presença de episódios anteriores (semelhantes ou não)
  • Hospitalizações: número, duração e instituições
  • Psicotrópicos: quais já utilizados, período de uso, motivo da suspensão ou troca
  • Tentativas de suicídio: número e período, meios empregados e consequências
  • Uso, abuso e dependência de drogas: quais substâncias, último consumo e quantidade média, características de abstinências anteriores

História médica

  • Uso de suplementos/homeopatia/fitoterápicos
  • História sexual: parceiro fixo, uso de métodos de barreira, diagnóstico e tratamento prévio de ISTs
  • História ginecológica: número de gestações e filhos, data da última menstruação, métodos anticoncepcionais, último citopatológico e última mamografia
  • Comorbidades e uso de medicações clínicas: traumas (TCE), doenças neurológicas (epilepsia, AVC), doenças cardiovasculares, diabetes melito, HAS, doenças infecciosas (infecção pelo HIV e outras ISTs), neoplasias

História familiar

  • Pais e irmãos: idades e higidez; se falecidos, idade de falecimento, há quanto tempo e motivos
  • História de condição parecida com a do paciente; de internações psiquiátricas; de uso, abuso e dependência de álcool ou outras drogas; de tentativas de suicídio ou suicídio (esclarecer parentesco, idade, presença de doença psiquiátrica de base e meio utilizado); falecimentos de pessoas jovens por acidente (pode ser indicativo de suicídio)
  • Outras condições: comportamento antissocial, violência e homicídios, transtornos do humor, demência e outras doenças neurológicas, doenças cardiovasculares, neoplasias

Perfil psicossocial

  • Escolaridade
  • Trabalho e história ocupacional (incluindo exposições)
  • Problemas legais e criminais (processos em seu nome e motivos, número de detenções, por quanto tempo e motivos)

Revisão de sintomas clínicos e psiquiátricos

AVC, acidente vascular cerebral; HAS, hipertensão arterial sistêmica; HIV, vírus da imunodeficiência humana; ISTs, infecções sexualmente transmissíveis; TCE, traumatismo craniencefálico.
Fonte: Elaborada com base em Sadock e colaboradores,10 Sood e colaboradores12 e Wheat e colaboradores.13

Exame físico

O exame físico também tem o papel de identificar condições orgânicas que possam estar causando ou exacerbando a alteração psiquiátrica. É conduzido conforme as queixas e comorbidades clínicas já conhecidas do paciente. De acordo com a apresentação atual, pacientes com estado mental alterado, por estarem agitados ou possivelmente intoxicados, devem ser submetidos a exame físico completo. Deve-se verificar peso, sobretudo em pacientes emagrecidos – não negligenciar pacientes desnutridos, mesmo com índice de massa corporal limítrofe, pois podem ter transtorno alimentar não diagnosticado.5

Exame neurológico

Ao realizar o exame neurológico, deve-se atentar para alterações focais, que podem indicar comprometimento neurológico agudo, como acidente vascular cerebral.14 A Tabela 4 descreve aspectos do exame neurológico abordados na EP. O transtorno conversivo é uma condição neuropsiquiátrica bastante prevalente e não mais propriamente um diagnóstico de exclusão – há sinais semiológicos sugestivos que podem ser observados no exame à beira do leito.14

TABELA 4 | EXAME NEUROLÓGICO BÁSICO

PACIENTE SENTADO

Estado mental e funções corticais superiores

  • Miniexame do estado mental
  • Praxias: imitação de gestos de pentear os cabelos, assoprar uma vela (ideomotora)
  • Gnosias: identificação de cores e objetos (visual), barulho de chaves (auditiva) e toque de moeda (tátil)

Pares cranianos

  • Olhos: II (campos visuais, aferência do reflexo fotomotor); III (eferência do reflexo fotomotor, elevação palpebral); III, IV e VI (movimentos oculares)
  • Face: V (sensibilidade da face, mastigação); VI (mímica)
  • Ouvido: VIII (teste de Rinne, Weber, pesquisa de nistagmo)
  • Boca: IX e X (simetria do palato, reflexo do vômito e elevação da úvula); XII (motricidade da língua)
  • Pescoço: XI (motricidade do esternocleidomastóideo e trapézio)

Motricidade

  • Tônus e trofismo dos membros superiores (inspeção e palpação dos músculos, movimentos passivos)
  • Força (manobras deficitárias com membros superiores estendidos, dedos afastados e palma para cima, testes contra resistência do examinador)

Reflexos

  • Miotáticos (tricipital, bicipital, estilorradial, flexor dos dedos, patelar, aquileu)
  • Primitivos (palmomentual, grasping, glabelar, sucção)

Coordenação

  • Metria (teste índex-nariz ou índex-índex)
  • Diadococinesia (alternância de movimento de supinação e pronação das mãos)

PACIENTE DEITADO

Motricidade

Força (manobras deficitárias: Mingazzini – em posição de decúbito dorsal, sustentar membros inferiores em flexão de 90o da coxa em relação à perna e da perna em relação à coxa; Barré – em posição ventral, sustentar perna fletida em relação à coxa)

Reflexos

  • Primitivos (cutâneo-plantar e cutâneo-abdominal)

Coordenação

  • Metria (calcanhar-joelho)

Sensibilidade

  • Porção anterior e lateral da medula: pressão, tato grosseiro, dor e temperatura
  • Porção posterior da medula: vibração, tato fino e propriocepção (teste cinético-postural: movimenta-se o hálux em flexão e extensão, e o paciente deve responder em que posição parou com os olhos fechados)

PACIENTE EM PÉ

Marcha

  • Normal (para sensibilizar: calcanhares, ponta dos pés, pé ante pé)

Equilíbrio estático

  • Pés juntos e olhos abertos; após, olhos fechados (se oscilações com olhos fechados, Romberg positivo)

Fonte: Anderson e colaboradores.14

Conforme o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, 5ª edição (DSM-5),15 não é mais necessário haver estressor psicológico proximal para esse diagnóstico. Também foi removida a necessidade de, explicitamente, excluir simulação ou fingimento – o transtorno conversivo em geral não é comórbido ao transtorno factício ou à falsificação intencional de sintomas para ganho secundário óbvio. Nas Tabelas 5 e 6, encontram-se dados para diferenciar quadros orgânicos de quadros funcionais.

TABELA 5 | DADOS DA HISTÓRIA SUGESTIVOS DE TRANSTORNO CONVERSIVO (TRANSTORNO DE SINTOMAS NEUROLÓGICOS FUNCIONAIS)

Curso temporal dos sintomas

  • Início súbito e com a maior gravidade logo na instalação do quadro
  • Associação frequente com evento desencadeante (lesão física, ataque de pânico, procedimento médico, efeito colateral de medicação)
  • História de apresentações similares prévias com resolução espontânea ou recorrência ou outros eventos clínicos prévios sem explicação

Sintomas que costumam acompanhar

  • Pródromos assemelham-se a ataques de pânico (taquicardia, diaforese, dispneia, tremor) ou experiência dissociativa (desrealização, despersonalização) mesmo sem experiência afetiva de pânico ou medo

Comorbidades clínicas ou psiquiátricas

  • Comorbidades clínicas: doenças clínicas funcionais (síndrome do intestino irritável, síndrome da fadiga crônica, fibromialgia, outras doenças associadas à dor crônica) e doenças que cursam com ataques crônicos intermitentes (enxaqueca, asma, doença do refluxo gastresofágico)
  • Comorbidades neurológicas: deficiência intelectual, traumatismo craniencefálico leve, epilepsia, enxaqueca
  • Comorbidades psiquiátricas: transtornos depressivos, transtornos de ansiedade (transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de pânico), transtorno de estresse pós-traumático, transtornos da personalidade (especialmente cluster B e cluster C), história de eventos de vida adversos e/ou maus-tratos (negligência emocional, abuso físico ou sexual) e/ou outras dificuldades interpessoais

Fonte: Anderson e colaboradores.14


TABELA 6 | DADOS DO EXAME SUGESTIVO DE TRANSTORNO CONVERSIVO (TRANSTORNO DE SINTOMAS NEUROLÓGICOS FUNCIONAIS)

Sinais de fraqueza funcional

Sinal de Hoover

Baseia-se no princípio da contração sinérgica: ocorre extensão involuntária do membro quando se flete a perna contralateral contra resistência. Com o paciente deitado, a mão do examinador é colocada sob o calcanhar não paralisado. Pede-se que o paciente eleve a perna paralisada. Repete-se o teste pedindo que o paciente eleve a perna não paralisada, com o examinador colocando a mão sob o calcanhar paralisado. Nas paralisias orgânicas, o examinador sente a pressão exercida para baixo do calcanhar da perna não paralisada; nas não orgânicas, nenhuma pressão é percebida. Sensibilidade de 85,8-97,3% e especificidade de 95,7-99,9%.

Fraqueza do colapso ou do soltar

Após observação de força aparentemente normal, o membro examinado não se sustenta contra resistência do examinador durante teste de confrontação muscular. Pode ocorrer também na fadiga e na dor. Sensibilidade de 53,9-71,5% e especificidade de 89,4-99,1%.

Inconsistência

O desempenho motor de um grupo muscular varia entre 2 testes ou entre teste objetivo e observação. Sensibilidade de 2,3-41,6% e especificidade de 85,3-99,9%.

Superatividade hemifacial

Confundido com fraqueza facial. É quando o músculo orbicular do olho ou da boca se contrai unilateralmente e é acompanhado pela contração do platisma e desvio da mandíbula para o mesmo lado.

Sinais de alteração de sensibilidade funcional

Divisão da linha média

Perda sensorial de todo um hemicorpo nitidamente demarcada na linha média, em particular no tronco ou na face. Pode ocorrer também em lesões talâmicas.

Divisão vibratória

Perda sensorial vibratória nitidamente demarcada na linha média do osso frontal ou do esterno.

Perda sensorial não anatômica

Perda sensorial não condizente com dermátomos.

Inconsistência

Sintomas sensoriais flutuam em exames seriados.

Sinais de alteração de movimento funcional

Tremor variável

Variação na frequência, ritmicidade e padrão de movimentos; presença de melhoras, pausas no tremor e resolução com distratores.

Transmissão de tremor

Tremor unilateral adota a ritmicidade do membro não afetado durante orientação de realização de movimento rítmico voluntário neste.

Dobrar joelhos

Os joelhos dobram enquanto o paciente fica de pé ou deambula, raramente levando a quedas.

Astasia-abasia

Padrão de marcha em que o paciente parece alternar entre uma base alargada ou estreitada, com contorções do tronco e dos membros que têm a aparência de uma queda iminente, mas com coordenação preservada.

Marcha monoplégica de arrastar

Paciente com fraqueza unilateral arrasta o membro como se fosse um objeto inanimado, muitas vezes com pé rotacionado interna ou externamente.

Convulsão não epiléptica psicogênica

Duração

Longa (> 2 min). Pode ocorrer também no estado epiléptico.

Curso

Flutuante, com pausas ou com aumentos e diminuições na frequência.

Movimentos ictais

Dessincronizados, de lado a lado, com choro, “empurrão pélvico” (imitando movimento sexual; pode ocorrer em epilepsia do lobo frontal), fechamento ocular (contra resistência do examinador).

Resposta a estímulos externos

Espectadores interferem aliviando ou intensificando o evento ictal.

Características pós-ictais

Ausência de confusão pós-ictal, capacidade de lembrar informações apresentadas no evento ictal.

Fonte: Anderson e colaboradores.14

Exame do estado mental

O exame do estado mental (EEM) é parte essencial da avaliação psiquiátrica de emergência. Sintetiza observações e impressões do examinador sobre o paciente no momento da entrevista. No contexto de EP, o examinador deve se preocupar com nível de consciência e alterações agudas de atenção, orientação e memória.16 Havendo suspeita de organicidade, realiza-se avaliação rápida com miniexame do estado mental (acesse em Escalas e calculadoras).

A primeira parte do EEM tenta avaliar o funcionamento cerebral orgânico, e a segunda enfatiza a presença de transtornos funcionais. Antes da avaliação das funções mentais, deve-se atentar para a descrição da aparência do paciente: grau de autocuidado ou negligência e impressão física geral transmitida ao entrevistador, refletida por postura, vestuário e arrumação geral, expressão facial e contato visual do paciente. Na EP, a aparência do paciente oferece indicadores cruciais sobre capacidade de cuidar de si mesmo e juízo crítico. As Tabelas 7 e 8 apresentam as funções mentais, suas principais alterações e métodos de avaliação.

TABELA 7 | FUNÇÕES MENTAIS RELACIONADAS A TRANSTORNOS ORGÂNICOS

Consciência

  • Alterações: obnubilação, confusão, estupor e coma
  • Avaliação: observar as reações frente a estímulos verbais ou táteis. Escala de coma de Glasgow

Atenção

  • Alterações: vigilância (hipo e hipervigilância) e tenacidade (hipo e hipertenacidade)
  • Avaliação:
    • SPAN de dígitos: pedir ao paciente que repita uma série de dígitos pronunciados em voz alta, de forma pausada, evitando tudo o que possa distraí-lo: 2-7/4-9/5-8-2/6-9-4/6-4-3-9/7-2-8-6/4-2-7-3-1/7-5-8-3-6/6-1-9-4-7-3/3-9-2-4-8-7/5-9-1-7-4-2-8/4-1-7-9-3-8-6. Normal: repetição de 6 ou 7 dígitos
    • Contar de 20 até 1 de trás para frente. Considerar alteração se ocorrer 1 ou mais erros
    • Repetir os meses de trás para frente. Considerar alteração se ocorrer 1 ou mais erros

Sensopercepção

  • Alterações: hiperestesia, hipoestesia, hiperpercepção, hipopercepção, pseudopercepções (ilusões, pseudoalucinações), alucinações (visuais, auditivas, táteis, olfativas), deslocamento sensorial
  • Avaliação: questionar sobre alucinações visuais, táteis e auditivas, principalmente. Observar conduta alucinatória

Orientação

  • Alterações: desorientação no tempo, espaço e em relação à própria pessoa
  • Avaliação:
    • Tempo: questionar hora aproximada, dia da semana, do mês, mês, ano, estação
    • Espaço: questionar local onde se encontra, endereço aproximado, cidade, estado, país
    • À própria pessoa: perguntar dados sobre o paciente como nome, data de nascimento, profissão
    • Demais pessoas: identificar familiares, amigos próximos e equipe de atendimento

Memória

  • Alterações: amnésia, amnésia imediata, amnésia anterógrada, amnésia retrógrada, amnésia lacunar, amnésia remota, confabulação e hipermnésia
  • Avaliação:
    • Memória imediata: SPAN de palavras: repetir e memorizar 3 objetos não relacionados (p. ex., pente, azul e rua)
    • Memória recente: solicitar que repita 3 objetos do SPAN de palavras 5 minutos após mencioná-los
    • Memória remota: solicitar que o paciente fale de eventos importantes do passado relacionando-os com datas (p. ex., nomes dos pais, idade ou data de falecimento, estado civil, idade do casamento, nome e idade do cônjuge, local onde nasceu, escola em que estudou)

Inteligência e abstração

  • Alterações: aparentemente na média clínica, aparentemente inferior ou aparentemente superior
  • Avaliação: escolaridade, reprovações e motivos aparentes. Perguntar se sabe fazer contas, lidar com dinheiro, locomover-se sozinho pela cidade, ver televisão e entender o que acontece, avaliar extensão do vocabulário. Após, avaliar interpretação de provérbios e busca de semelhança entre duas palavras de mesma classe (p. ex., semelhança entre maçã e pera). Testes de rastreio cognitivo (teste de Wilson, teste de Kent)

Fonte: Finney e colaboradores.16


TABELA 8 | FUNÇÕES MENTAIS RELACIONADAS A TRANSTORNOS FUNCIONAIS

Afeto e humor

  • Alterações
    • Afeto: congruente ou incongruente com humor, normal, reativo, constrito, embotado ou plano
    • Humor: deprimido, irritável, ansioso, expansivo, eufórico, amedrontado
  • Avaliação: conteúdo afetivo predominante da entrevista, expressão facial do paciente, postura, adequação de respostas emocionais

Pensamento

  • Alterações
    • Produção: lógico, ilógico ou mágico
    • Curso: lento; acelerado – com fuga de ideias, circunstancialidade, tangencialidade, afrouxamento de associações ou descarrilamento; perseveração; desagregação; bloqueio; roubo de pensamento
    • Conteúdo: delírios, ideias supervalorizadas, ideias de referência, pobreza, obsessões, fobias, ideias suicidas e homicidas
      • Principais tipos de conteúdo: persecutório, depreciativo, religioso, místico, sexual, de grandeza, de ruína ou culpa, hipocondríaco, entre outros
  • Avaliação: observações ao longo da entrevista

Juízo crítico

  • Alterações: inadequação de comportamento ou discurso, não reconhecer exposição moral, limitações ou estar doente
  • Avaliação: conteúdo da entrevista com paciente e familiares. Se houver dúvidas, pode-se questionar o paciente a respeito de situações imaginárias (p. ex., “O que você faria se encontrasse na rua uma carta endereçada e selada?”)

Conduta e controle de impulsos

  • Alterações: hiperbulia, hipobulia, abulia, compulsões, perversões sexuais, frangofilia, colecionismo, coprofagia, dromomania, pica, tricofagia, onicofagia, hiperatividade, hipoatividade, negativismo (passivo/ativo), obediência automática, ecopraxia, parapraxia, estereotipias, maneirismos, tiques, autismo, automatismos, autoagressividade, heteroagressividade, isolacionismo, conduta bizarra, conduta regressiva, uso ou abuso de substâncias psicoativas, outras
  • Avaliação: observação do paciente na entrevista, perguntas objetivas para o paciente e familiar

Linguagem

  • Alterações: disartrias, disfasias, bradilalia, taquilalia, mutismo, mussitação, ecolalia, verbigeração, neologismos, solilóquio, coprolalia, pararresposta, salada de palavras, associações por rimas, alterações de mímica facial
  • Avaliação: observação da fala procurando-se avaliar quantidade, velocidade, qualidade e volume

Fonte: Finney e colaboradores.16

Diagnóstico diferencial

  • Após história clínica, exame físico e EEM, é essencial proceder ao diagnóstico diferencial com condições médicas gerais, o que possibilita a identificação precoce de comorbidades clínicas reversíveis e estabelece investigações e tratamentos específicos no plano terapêutico.
  • Identificar comorbidades clínicas pode afetar as decisões terapêuticas (p. ex., escolha de medicamento para gestantes, definição da instituição para onde encaminhar paciente que necessite de cuidados clínicos).4,5
  • Aspectos da anamnese e do exame físico, listados na Tabela 9, sugerem uma organicidade como causa mais provável dos sintomas.
  • O examinador da EP deve estar atento a condições clínicas comuns que podem cursar com sintomas psiquiátricos agudos, conforme a Tabela 10.

TABELA 9 | CARACTERÍSTICAS QUE INDICAM SUSPEITA DE ORGANICIDADE

  • Início de sintomas psiquiátricos após os 45 anos
  • Atendimento de paciente com idade avançada (65 anos ou mais)
  • Início agudo dos sintomas (período de horas ou minutos)
  • Sintomas que flutuam (período de horas ou dias)
  • Alucinações não auditivas
  • Quadros psiquiátricos com apresentação atípica
  • Resistência ou resposta não habitual ao tratamento psiquiátrico
  • Início recente de medicações novas ou ajuste de dosagens (incluindo fitoterápicos, homeopatia e medicações clínicas)
  • Sintomas de intoxicação, abstinência, retirada ou exposição a toxinas/álcool/outras substâncias
  • História pessoal de abuso de medicamentos prescritos, álcool ou outras substâncias psicoativas
  • História pessoal de epilepsia
  • História de doença clínica preexistente ou doença clínica atual
  • Ausência de história familiar da síndrome psiquiátrica apresentada ou de problemas psiquiátricos
  • História familiar de condições clínicas que cursem com sintomas psiquiátricos
  • Revisão de sintomas clínicos positiva, indicativa de etiologia clínica (p. ex., tosse e febre)
  • Sinais sugestivos de organicidade no exame do estado mental (ver Quadro 8)
  • Alterações de sinais vitais
  • Sinais neurológicos focais ou evidência de traumatismo craniencefálico
  • Sinais sugestivos de catatonia (estupor, catalepsia, flexibilidade cérea, mutismo, negativismo, postura, maneirismo, estereotipia, agitação, caretas, ecolalia, ecopraxia)

Fonte: Elaborada com base em Wilson e colaboradores,4 American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee e colaboradores,5 Tucci e colaboradores9 e Wheat e colaboradores.13


TABELA 10 | DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ALTERAÇÕES DE COMPORTAMENTO

Condições com risco de vida

  • Metabólicas: hipóxia (p. ex., DPOC, asma), hipoglicemia, hiperglicemia
  • Neurológicas: encefalopatia hipertensiva, encefalopatia de Wernicke, infecções (meningite, encefalite), epilepsia, AVC, TCE, lesões intracranianas (hemorragias, neoplasias)
  • Toxicológicas: intoxicação ou abstinência ao álcool, outra substância psicoativa ou medicações
  • Infecciosas: sepse

Condições comuns

  • Metabólicas/endocrinológicas: alterações hidreletrolíticas, alterações tireoidianas
  • Toxicológicas: síndrome de retirada de medicações, efeitos adversos ou interações medicamentosas (atentar para polifarmácia, anticolinérgicos)
  • Infecciosas: ITU, pneumonia
  • Transtornos mentais

Outras condições

  • Doenças endocrinológicas, delirium, demência, aids, desnutrição

AVC, acidente vascular cerebral; DPOC, doença pulmonar obstrutiva crônica; ITU, infecção do trato urinário; TCE, traumatismo craniencefálico.
Fonte: Elaborada com base em Tucci e colaboradores9 e Wheat e colaboradores.13

  • Outro aspecto relevante da avaliação na EP é a identificação de sintomas psicóticos, principalmente para grupos etários de risco como idosos. Muitas vezes, esses sintomas podem parecer um transtorno psiquiátrico quando, na verdade, constituem quadro de delirium, estado de confusão mental aguda de etiologia multifatorial, mas sempre relacionado a uma alteração fisiológica.9 Assim, é fundamental diferenciar psicoses funcionais de psicoses orgânicas (estas em geral associadas a quadros de delirium), conforme mostra a Tabela 11.

TABELA 11 | DIFERENÇA ENTRE PSICOSE ORGÂNICA E PSICOSE FUNCIONAL

PSICOSE ORGÂNICA

PSICOSE FUNCIONAL

  • Alteração em nível de consciência, atenção, orientação de tempo e espaço e/ou em memória imediata ou recente
  • Nível de consciência, atenção, orientação e memória costumam estar preservados
  • Alucinações, em geral, visuais e táteis
  • Alucinações, em geral, auditivas
  • Início agudo, geralmente em pessoas com > 40 anos ou < 12 anos e sem história psiquiátrica prévia
  • Início insidioso, habitualmente em pessoas com < 40 anos ou > 12 anos e com história psiquiátrica prévia (pessoal ou familiar)
  • Sintomas oscilam ao longo do dia, sendo mais intensos no final do dia

–

  • Evidência de causa neurológica ou clínica, incluindo intoxicação ou abstinência a substância psicoativa/medicamento (história, exame físico e/ou exame complementar)

–

Fonte: Elaborada com base em Tucci e colaboradores9 e American Psychiatric Association.15

  • Durante a avaliação de uma EP, os clínicos comumente se deparam com alterações agudas de comportamento associadas a psicofármacos. A Tabela 12 descreve características de efeitos colaterais agudos e potenciais toxicidades que podem configurar uma EP para pacientes em tratamento psicofarmacológico.

TABELA 12 | EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS ASSOCIADAS AO USO DE PSICOFÁRMACOS

Síndrome neuroléptica maligna

  • Febre, rigidez, instabilidade autonômica, flutuação de consciência, leucocitose e CPK elevada

Síndrome serotoninérgica

  • Uso de 2 ou mais medicamentos com propriedades serotoninérgicas (p. ex., IMAO + ISRS)
  • MEEM alterado, febre, agitação, tremor, mioclonia, hiper-reflexia, ataxia, alterações de coordenação, sudorese, tremores e diarreia

Reação à tiramina / crise hipertensiva

  • Ingestão de alimentos contendo tiramina concomitante ao uso de IMAOs
  • Hipertensão arterial, cefaleia, rigidez de nuca, sudorese, náusea, vômitos, problemas visuais
  • Pode causar AVC ou morte

Distonia aguda

  • Espasmos musculares de início agudo e precoce: olhos, língua, mandíbula, pescoço; pode causar espasmo de laringe, exigindo intubação

Intoxicação por lítio

  • Pode ocorrer com qualquer valor de litemia sérica (geralmente > 1,5)
  • Náusea, vômitos, disartria, ataxia, alterações de coordenação, mioclonia, hiper-reflexia, convulsões, diabetes insípido, delirium e coma

Intoxicação por ácido valproico

  • Sedação excessiva, confusão, hiper-reflexia, convulsões, depressão respiratória, coma e morte

Intoxicação por carbamazepina

  • Sintomas neuromusculares, tontura, dificuldade respiratória, estupor, arritmias ventriculares, hipertensão, convulsões, mioclonia, retenção urinária, nistagmo, hiper-reflexia, depressão respiratória e coma

Intoxicação por antidepressivos tricíclicos

  • Efeitos anticolinérgicos, distúrbios da condução cardíaca, hipotensão, depressão respiratória, agitação, alucinações, convulsões

AVC, acidente vascular cerebral; CPK, creatinofosfocinase; IMAOs, inibidores da monoaminoxidase; ISRSs, inibidores seletivos da recaptação de serotonina; MEEM, miniexame do estado mental.

Fonte: Lahijani.19

Exames complementares

A literatura científica atual indica que a solicitação de rotina de exames complementares no contexto de EP possui pouca utilidade e raramente modifica as condutas.4,5,20

Uma diretriz recente do American College of Emergency Physicians (ACEP)5  recomenda que exames laboratoriais não sejam rotineiramente solicitados para pacientes com sintomas psiquiátricos agudos e que estejam alertas, cooperativos e assintomáticos do ponto de vista clínico geral.5  Também recomenda que a solicitação de exames de imagem em pacientes com psicose de início agudo e sem sinais focais de déficit neurológico seja guiada por fatores de risco individuais e que não seja estabelecida como rotina.5  Ambas as recomendações foram classificadas como grau C (i.e., baseado em evidências científicas limitadas), apontando para a necessidade de estudos científicos com maior nível de evidência. Tampouco se recomenda a solicitação rotineira de exame toxicológico de urina, sobretudo em pacientes alertas e cooperativos.4

Até o momento, não há protocolos validados para guiar a solicitação de exames complementares no contexto da EP, mas é provável que determinados grupos de pacientes com maiores índices de doenças (p. ex., idosos, imunossuprimidos, pacientes com psicose de início agudo ou abuso de substâncias) possam se beneficiar de testes laboratoriais.5 A Tabela 13 traz um guia para solicitação desses exames conforme suspeita clínica e fatores de risco.

TABELA 13 | SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS CONFORME SUSPEITA CLÍNICA

Pacientes com alterações de estado mental sugestivas de delirium (incluindo psicose de início agudo)

Hemograma, plaquetas, provas de estrutura e função renal, hepática e tireoidiana, eletrólitos (incluindo cálcio iônico), glicemia de jejum, vitamina B12, sorologias (VDRL, HIV, hepatite B e C), exame qualitativo de urina e urocultura; considerar outros conforme demais suspeitas clínicas (nível sérico de medicações, exame toxicológico de urina, exame de imagem cerebral, eletrocardiograma)

Pacientes com abuso ou dependência de substâncias psicoativas

Sorologias (VDRL, HIV, hepatite B e C) e teste de gravidez nas mulheres em idade fértil

Pacientes desnutridos

Hemograma, plaquetas, provas de estrutura e função renal, hepática e tireoidiana, eletrólitos, glicemia de jejum, ferro, ferritina, vitamina B12, sorologias (VDRL, HIV, hepatite B e C), eletrocardiograma em repouso

HIV, vírus da imunodeficiência humana; VDRL, venereal disease research laboratory.

O processo de avaliação inicial do paciente na EP, considerando o diagnóstico diferencial com condições médicas gerais, está descrito na Figura 1.

FIGURA 1 | Avaliação inicial do paciente na emergência psiquiátrica. // EEM, exame do estado mental; MEEM, miniexame do estado mental.

Intervenção

  • Após estabilizar quadro agudo e excluir condições médicas gerais, o objetivo da avaliação na EP é verificar a presença de riscos psiquiátricos e fazer o encaminhamento para a intervenção mais adequada.
  • O paciente poderá ser encaminhado para investigação clínica, internação psiquiátrica, atendimento em hospital-dia ou Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) ou ter alta da EP com orientação de procurar atendimento ambulatorial.1,21
  • É fundamental que o profissional que atende EPs conheça os recursos e os diversos níveis dos serviços de saúde mental locais, para fazer um encaminhamento mais assertivo.22
  • Em algumas situações, o paciente poderá ser mantido sob observação (24-72 h) até a conclusão da avaliação ou estabelecerem-se definições de vulnerabilidades sociais.1
  • Não existem critérios validados com adequado nível de evidência científica para guiar a decisão de alta de uma EP.23
  • O principal fator norteador da escolha do ambiente de tratamento para o paciente após avaliação na EP é a segurança.21 Assim, é importante que o examinador faça uma adequada avaliação de riscos psiquiátricos e vulnerabilidades, reunindo informações individualizadas que auxiliem na indicação de internação ou encaminhamento ambulatorial.
  • Os principais riscos psiquiátricos incluem suicídio, heteroagressão, homicídio e autonegligência grave (p. ex., déficit de autocuidado, desnutrição).
  • Nas situações de risco, deve-se sempre considerar encaminhamento para internação psiquiátrica. Alguns fatores clínicos e sociais podem auxiliar a decisão de indicar hospitalização:21
    • Suporte familiar ou social insuficiente (para acompanhar na realização de atividades básicas de vida diária e garantir a adesão ao plano de segurança, aos encaminhamentos e aos medicamentos prescritos, etc.).
    • Presença de agitação e impulsividade.
    • Aliança terapêutica prejudicada.
    • Dificuldade para discutir um plano de segurança e tratamento.
    • Juízo crítico prejudicado.
    • Intenção suicida intensa e planos de suicídio persistentes.
    • Tentativa de suicídio altamente letal.
    • Presença de transtornos mentais de alto risco (p. ex., psicose com alucinações com vozes de comando, episódio de mania grave ou estado misto, uso pesado de substância).
    • Homem com mais de 45 anos e início recente de transtorno mental.
    • Mudança de estado mental influenciada por aspectos clínicos (p. ex., metabólicos, infecciosos, tóxicos).
  • Quando há suporte social adequado e segurança suficiente, pode-se considerar encaminhamento a um serviço de saúde mental da Rede de Atenção Psicossocial extra-hospitalar, como o CAPS.
  • Conforme determinações da Portaria MS/GM nº 336/02,24 o CAPS realiza atendimentos intensivo (diário, para situações de crise ou dificuldades intensas nos convívios social e familiar, precisando de atenção contínua), semi-intensivo (até 12 dias no mês, quando os sintomas diminuíram, mas ainda é necessário auxílio para recuperação de autonomia) e não intensivo (até 3 dias no mês, quando não é necessário suporte contínuo para viver em seu território e realizar suas atividades na família e/ou no trabalho). Uma metanálise da Cochrane de 2011,25 comparando tratamento em hospital-dia e em internação hospitalar, não encontrou diferença de eficácia entre os grupos, mas sugere que os dados de custo-efetividade ainda são escassos.
  • Outras situações, como risco de exposição moral e risco ao patrimônio, também podem caracterizar indicações de internação, mas devem ser avaliadas cuidadosamente, pois envolvem questões éticas e legais.
  • Situações como troca de esquema terapêutico que exija cuidados ou coloque o paciente em risco (piora dos sintomas ou efeitos adversos) e refratariedade ou patologia de difícil controle em nível extra-hospitalar podem ser indicações de internação.21 Os principais passos da avaliação de risco e indicação de internação psiquiátrica estão resumidos na Figura 2.

FIGURA 2 | Avaliação de riscos e processo de encaminhamento na emergência psiquiátrica. // CAPS, Centro de Atenção Psicossocial.

Referências

Conteúdo originalmente publicado em: QUEVEDO, J. (Org.). Emergências psiquiátricas. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2020. 326 p.

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  2. Barratt H, Rojas-Garcia A, Clarke K, Moore A, Whittington C, Stockton S, et al. Epidemiology of mental health attendances at emergency departments: systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2016;11(4):e0154449.
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Autores

Guilherme Luís Menegon
Jader Piccin
Marco Antonio Caldieraro
Marcelo Pio de Almeida Fleck