FIGURA 1 | Indicações de estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS). // ECT, eletroconvulsoterapia; TCE, traumatismo cranioencefálico; AVC, acidente vascular cerebral; CPFDLE, córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo; CPFDLD, córtex pré-frontal dorsolateral direito; LM, limiar motor.

A estimulação magnética transcraniana repetitiva (do inglês repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS) é uma técnica não invasiva de neuroestimulação e de neuromodulação de áreas superficiais do córtex cerebral. Seu funcionamento baseia-se no princípio da indução eletromagnética, por meio do qual uma bobina colocada sobre o couro cabeludo é capaz de criar um campo magnético que atravessa, com mínima resistência, o crânio e que, em contato com materiais condutores (como o tecido cerebral), induz um campo elétrico. Esse campo pode ser de intensidade suficiente para despolarizar os neurônios da região-alvo e modular a excitabilidade cortical, aumentando-a (com o uso da rTMS de alta frequência) ou diminuindo-a (com o uso da rTMS de baixa frequência).

Os efeitos da rTMS podem ocorrer devido à despolarização dos neurônios do tecido cortical subjacente ou em razão de efeitos indiretos pós-sinápticos. Além disso, a estimulação repetida das células nervosas pode afetar a plasticidade cerebral e alterar gradualmente a atividade dos neurônios ao longo do tempo. A ação da rTMS no cérebro depende de diversos parâmetros, como o tipo e a orientação da bobina, a distância entre a bobina e o escalpo, e a intensidade, a frequência e o padrão da estimulação.

Em função de sua capacidade de induzir alterações duráveis na atividade cortical, a rTMS tem sido utilizada como uma alternativa para o tratamento de vários transtornos neuropsiquiátricos, em especial a depressão maior. A rTMS foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos em 2011 como tratamento para a depressão maior fármaco-resistente. O Conselho Federal de Medicina, por meio de sua Resolução 1986/2012, reconheceu a rTMS como ato médico válido no Brasil, com indicação para depressões unipolares e bipolares, alucinações auditivas na esquizofrenia e no planejamento de procedimentos neurocirúrgicos. Essa mesma resolução traz os parâmetros indicados para cada tratamento.

Existem evidências de nível A (eficácia definida) a respeito da eficácia antidepressiva da rTMS de alta frequência aplicada sobre o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo (CPFDLE) e dos efeitos analgésicos da estimulação de alta frequência aplicada sobre o córtex motor primário (M1) contralateral ao da dor crônica. Um nível B de recomendação (eficácia provável) é proposto para o efeito antidepressivo da rTMS de baixa frequência aplicada sobre o córtex pré-frontal dorsolateral direito (CPFDLD) e para a rTMS de alta frequência aplicada sobre o CPFDLE nos sintomas negativos da esquizofrenia. Os efeitos clínicos da rTMS em diversas outras indicações psiquiátricas alcançam um nível C (eficácia possível), incluindo a estimulação de baixa frequência aplicada sobre o córtex temporoparietal esquerdo (CTPE) para alucinações auditivas fármaco-resistentes.

Em geral, a rTMS é segura e bem tolerada. Os efeitos colaterais mais comuns são dor ou desconforto no local da aplicação e em regiões adjacentes da face (olhos e mandíbula), cefaleia e, raras vezes, indução de crise convulsiva. A ocorrência desses efeitos pode variar de acordo com os parâmetros da estimulação e com as características de cada indivíduo, mas são vistos mais comumente com o uso da rTMS de alta frequência. A maioria dos relatos de convulsões está relacionada a pacientes com risco preexistente ou ao uso de parâmetros de estimulação que ultrapassaram as recomendações de segurança.

As contraindicações absolutas da rTMS incluem a presença de dispositivos metálicos em qualquer região da cabeça ou do pescoço (excluindo-se dispositivos dentários). As contraindicações relativas, por sua vez, estão relacionadas à presença de marca-passo ou dispositivo de estimulação vagal, gestação atual e fatores de risco associados a convulsões, como história pessoal/familiar de epilepsia ou de convulsões, traumatismo cranioencefálico / acidente vascular cerebral com sequelas neurológicas, medicações que possam diminuir o limiar convulsivo e presença de doenças neurológicas ou condições médicas gerais que possam ser associadas à redução do limiar convulsivo (p. ex., privação de sono, aumento de pressão intracraniana, distúrbio hidreletrolítico, abstinência/uso de substâncias).

Indicação

O uso da rTMS no tratamento do TDM é suportado por diversos ensaios clínicos randomizados e é indicado para pacientes adultos que não obtiveram melhora satisfatória com tratamento medicamentoso antidepressivo em dose adequada por 6 a 8 semanas. No caso de intolerância à medicação, esse período pode ser menor.

Preditores de resposta antidepressiva

Um preditor consistente de resposta antidepressiva é o grau de resistência aos tratamentos prévios, com maiores graus de resistência em geral predizendo uma pior resposta à rTMS. Além disso, algumas características clínicas, como ansiedade significativa ou sintomas psicóticos associados ao TDM, além de episódios depressivos de longa duração, foram correlacionadas a uma diminuição da resposta à rTMS.

O consenso entre especialistas é de que a rTMS pode ser apropriada como tratamento em pacientes com TDM resistente a mais de uma medicação ou comórbido com ansiedade significativa. Entretanto, pacientes com sintomas psicóticos comórbidos ou ideação suicida aguda devem ser, inicialmente, referidos para tratamentos antidepressivos com eficácia estabelecida nessas condições, como a eletroconvulsoterapia (ECT).

Eficácia e segurança em populações especiais

A rTMS foi aprovada pela FDA como tratamento para adultos com TDM. Dessa forma, sua eficácia e segurança ainda não foram completamente estabelecidas para o uso em crianças, adolescentes e mulheres grávidas.

Parâmetros do tratamento

A intensidade do campo magnético necessária para o tratamento de rTMS é baseada no nível de excitabilidade cortical de cada paciente. A quantidade mínima de energia necessária para que o córtex motor induza uma contração muscular do polegar contralateral representa o chamado limiar motor (LM). A intensidade a ser utilizada no tratamento é então determinada com base no valor do LM e do protocolo de estimulação utilizado.

Os primeiros resultados da rTMS para o tratamento do TDM foram obtidos com protocolos de alta frequência (em geral entre 5-20 Hz) aplicados ao CPFDLE. Essa região cerebral foi escolhida com base na observação, por meio de estudos com neuroimagem funcional, de que o CPFDLE estaria geralmente hipoativo em pacientes deprimidos.

A estimulação de baixa frequência (1 Hz) aplicada ao CPFDLD também demonstrou efeitos antidepressivos significativos. Entretanto, a autorização da FDA especifica a estimulação de alta frequência com a colocação da bobina sobre o CPFDLE. Apesar de ser considerada “off label”, a rTMS de baixa frequência aplicada sobre o CPFDLD pode ser vantajosa em casos envolvendo alto risco de convulsões, baixa tolerabilidade (p. ex., dor) ou não resposta à rTMS de alta frequência.

Os pacientes devem ser informados de que, embora estudos demonstrem a possibilidade de uma melhora dos sintomas depressivos a partir de 2 ou 3 semanas de tratamento com sessões diárias (5 dias por semana), em geral 20 a 30 sessões ao longo de seis semanas são necessárias para a obtenção de resultados clínicos consistentes.

Em pacientes que não obtiveram remissão dos sintomas após seis semanas de rTMS, é razoável prolongar o tratamento em caso de resposta parcial quando o platô de melhora ainda não foi claramente atingido. Além disso, em pacientes com nenhum benefício após seis semanas, o tratamento pode ser prolongado após alteração do protocolo (p. ex., mudança da frequência e/ou do local do estímulo). Essas considerações podem ser justificadas devido à ausência de toxicidade cumulativa associada à rTMS.

Uma vez atingido o benefício máximo, o tratamento com rTMS pode ser gradualmente interrompido ao longo de 3 a 6 semanas (p. ex., 3x/semana, 2x/semana e 1x/semana), e uma terapia de manutenção (p. ex., medicação antidepressiva) pode ser iniciada ou otimizada. Em pacientes que se beneficiaram do curso de tratamento agudo, a rTMS pode ser utilizada como tratamento de manutenção e, em caso de recaída, ela pode ser recomendada para pacientes com história de benefício prévio.

Sintomas positivos

O protocolo de estimulação mais estudado para o tratamento de alucinações auditivas na esquizofrenia envolve o uso da rTMS de baixa frequência aplicada ao CTPE. Essa região-alvo foi escolhida com base em estudos que relacionaram a fisiopatologia das alucinações auditivas à hiperatividade do CTPE.

Os resultados heterogêneos obtidos pelos estudos que avaliaram a eficácia da rTMS como tratamento para os sintomas positivos podem ser explicados, pelo menos parcialmente, por diferenças na duração e na intensidade dos protocolos de estimulação e nos grupos-controle. Na prática clínica, a rTMS de baixa frequência aplicada sobre o CTPE pode ser proposta como terapia adjuvante aos antipsicóticos para os pacientes com alucinações auditivas refratárias.

Sintomas negativos

Apesar de alguns ensaios clínicos randomizados terem sugerido que a rTMS de alta frequência aplicada sobre o CPFDLE poderia melhorar os sintomas negativos da esquizofrenia, a eficácia desse tratamento ainda não foi totalmente estabelecida. Contudo, os resultados preliminares são considerados promissores.

A rTMS também foi avaliada como tratamento para outros transtornos psiquiátricos (p. ex., mania, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de estresse pós-traumático, transtorno do pânico e dependência química). Entretanto, a maioria desses estudos incluiu um número limitado de participantes e utilizou diversos protocolos de estimulação, obtendo dessa forma resultados geralmente inconclusivos. Assim, estudos clínicos mais robustos são necessários antes que a rTMS possa ser recomendada para o tratamento desses transtornos.