A síndrome neuroléptica maligna (SNM) é uma emergência médica, potencialmente fatal, associada ao uso de agentes neurolépticos. Trata-se de uma síndrome clínica caracterizada por rigidez muscular, hipertermia, disautonomia e alterações do estado mental, não sendo específica de qualquer diagnóstico neuropsiquiátrico. A SNM é associada com mais frequência a antipsicóticos de primeira geração de alta potência. No entanto, antipsicóticos de primeira geração de baixa potência e os de segunda geração, em especial o aripiprazol, assim como substâncias antieméticas (i.e., metoclopramida, prometazina), antidepressivos e lítio também podem levar a quadros de SNM. Os sintomas costumam se desenvolver durante as duas primeiras semanas após o início ou o aumento da terapia com antipsicóticos.Embora os mecanismos fisiopatológicos precisos da SNM não sejam conhecidos, o bloqueio dos receptores dopaminérgicos D2, com depleção aguda de dopamina, provavelmente desempenha um papel crucial. A atividade noradrenérgica central também parece se relacionar à doença, já que sintomas de hiperatividade simpática estão presentes na fase ativa da SNM.

A incidência da SNM é de 0,02 a 2,44%. A taxa de mortalidade decorrente da SNM é estimada em 5,6%.¹

• Doses mais elevadas de antipsicóticos (embora a SNM não seja claramente uma patologia dose-dependente).
• Aumento recente ou rápido das doses dos medicamentos.
• Troca de agentes.
• Sexo masculino.
• Administração parenteral.²

Os critérios diagnósticos para SNM estão descritos na Tabela 1.

Em geral, os pacientes com SNM recuperam-se em 7 a 11 dias. Constituem fatores de risco para um curso prolongado o uso de antipsicóticos de depósito e a presença de doença cerebral estrutural concomitante.³ A maioria dos pacientes recupera-se sem sequelas neurológicas, exceto nos casos em que há hipóxia grave ou hipertermia por período prolongado. A principal complicação é a rabdomiólise, presente em 30% dos pacientes, mas outras condições comuns são insuficiência respiratória aguda (16%) e lesão renal aguda (17,7%).

Os diagnósticos diferenciais da SNM incluem:⁴

• Causas infecciosas:
• Tétano.
• Meningites ou encefalites.
• Síndrome encefalomielítica pós-infecciosa.
• Abscesso cerebral.
• Sepse.
• Neurossífilis.
• Causas neuropsiquiátricas:
• Vasculite do sistema nervoso central.
• Síndrome de Shy-Drager.
• Catatonia maligna idiopática.
• Delirium.
• Efeitos benignos extrapiramidais.
• Status epilepticus não convulsivo.
• Lesões estruturais, particularmente envolvendo o mesencéfalo.
• Porfiria aguda.
• Hidrocefalia aguda.
• Encefalopatia hepática.
• Causas tóxicas ou farmacológicas:
• Síndrome anticolinérgica.
• Envenenamento por salicilato.
• Hipertermia maligna.
• Síndrome serotoninérgica.
• Substâncias de abuso (anfetaminas, alucinógenos).
• Retirada de agonistas de dopamina, baclofeno, sedativo-hipnóticos e álcool.
• Causas endócrinas:
• Tireotoxicose.
• Feocromocitoma.
• Causas ambientais:
• Choque térmico.
• Envenenamento por estricnina.

• O tratamento envolve a descontinuação do fármaco causador da síndrome.
• Medidas de suporte são indicadas conforme a necessidade de reposição de líquidos e eletrólitos, redução da febre e suporte das funções cardíaca, respiratória e renal.
• Se a CPK estiver muito elevada, a administração vigorosa de fluidos intravenosos e a alcalinização da urina são necessárias para prevenir a insuficiência renal causada pela rabdomiólise.
• Benzodiazepínicos, administrados por via oral ou parenteral, podem amenizar os sintomas e acelerar a recuperação, particularmente em quadros mais leves de SNM. São indicados também para o tratamento da agitação psicomotora nesses pacientes.
• O uso da amantadina é iniciado com doses de 200 a 400 mg/dia, divididos em 2 tomadas.
• Para a bromocriptina, emprega-se a dose inicial de 2,5 mg, por via oral, 2 ou 3 vezes ao dia, chegando-se a um máximo de 45 mg/dia, se necessário.
• Nos casos de elevações extremas da temperatura corporal, rigidez e hipermetabolismo, o dantrolene parece ser a opção mais indicada, em doses que variam de 1 a 2,5 mg/kg, administradas inicialmente, e seguidas por doses de 1 mg/kg a cada 6 horas.
• Cabe ressaltar que o emprego de quaisquer medicamentos na SNM ainda carece de mais evidências acerca de sua eficácia.
• Para casos resistentes, a eletroconvulsoterapia pode ser utilizada com segurança, em um regime que inclui de 6 a 10 sessões.
• O tratamento farmacológico deve ser mantido por pelo menos 14 dias ou até que todos os sintomas residuais tenham diminuído (sobremaneira os sintomas extrapiramidais).
• Havendo necessidade de reintrodução do antipsicótico, a preferência é dada a agentes de menor potência, devendo a dose inicial ser a mais baixa possível, permitindo ao clínico aumentá-la de modo gradual por titulação, a fim de estabelecer o menor nível terapêutico possível que controle clinicamente o quadro psiquiátrico de base.⁵