Para realizar o diagnóstico da criança são necessários vários passos.

O primeiro deles, a observação, subentende o exame do doente, bem como a descrição dos dados colhidos, só tendo valor quando realizado detalhadamente a partir de uma semiologia definida que se constitua em um conjunto harmonioso de dados, com sequência lógica dos sintomas e sinais, previamente pesquisados pelo examinador, com finalidade clara de construir um todo organizado.

Assim, é muito mais que um mero relato das atividades ou do diálogo com o paciente, pois, a partir da observação, ajuíza-se a capacidade do técnico envolvido de captar o ser-no-mundo do paciente em questão.

O exame da criança com transtornos mentais é, por si só, um exame realizado de maneira peculiar, originado da natureza predominantemente funcional dos sintomas psicopatológicos. Não corresponde a um exame médico típico, embora exija do profissional uma técnica precisa, para que possa captar os sinais e, nas palavras do paciente, os elementos necessários para que o diagnóstico seja estabelecido. Da mesma forma, é praticamente impossível realizá-lo de modo isolado, uma vez que a criança, como ser em desenvolvimento, demanda a análise de diferentes áreas de sua vida, muitas delas inacessíveis ao médico, que deve, então, valer-se do conhecimento de outros profissionais.

O exame da criança implica, a princípio, uma entrevista dirigida que tenta estabelecer os transtornos psicopatológicos e o grau de desenvolvimento do paciente, em uma situação de escuta e (teoricamente) de neutralidade, fundamentada na observação e no contato verbal. Implica, portanto, uma relação dual (médico-paciente) delimitada por aspectos transferenciais que influenciarão diretamente a elaboração do diagnóstico e, em consequência, da terapêutica.

Na criança, esse exame é ainda mais complexo, uma vez que envolve um organismo em desenvolvimento, sobre o qual se instala o quadro mórbido, que vai ter uma patoplastia bastante diversa, dependendo da idade na qual ocorre. Além disso, deve-se considerar que a relação deixa de ser dual, passando a incorporar um terceiro elemento de fundamental importância, não somente na estruturação diagnóstica mas também no estabelecimento do projeto terapêutico: a mãe. Isso porque a maior parte da coleta de dados naquilo que se refere à psicopatologia infantil é realizada por meio da figura materna, que, por questões próprias, pode, de maneira consciente ou inconsciente, omitir, exagerar ou atenuar informações.¹

Dessa forma, a avaliação da criança engloba, indiretamente, a avaliação da informante, para que se possa perceber a fidedignidade ou o viés por ela apresentados. Recomenda-se que, exatamente por esses aspectos, a criança seja vista antes da mãe, a fim de que possam ser evitados o viés e a negação de informações por ela efetuados.

Marcondes e Krynski¹ sugerem, já há muito tempo, que na observação da genitora sejam levados em consideração (se presentes):

1. fisionomia extremamente expressiva, inquietação, agitação;
2. pessimismo em relação à criança;
3. conduta em relação à atividade constante da criança, com ordens inúteis e sucessivas;
4. tolerância para a constante intervenção de terceiros;
5. se pergunta a outrem sobre o próprio filho;
6. se engana a criança para alguma atividade específica;
7. se a ameaça para obter sossego;
8. se faz promessas para obter da criança determinados comportamentos;
9. se é incapaz de contê-la com firmeza para determinados procedimentos;
10. se ignora o exame ou as orientações realizadas pelo profissional;
11. se permite excesso de mimos para a criança.

Uma vez verificada a fidedignidade dos dados obtidos a partir da mãe, pode-se, tentar sistematizar a anamnese propriamente dita da forma apresentada a seguir, a exemplo do observado nas demais especialidades médicas.

Observam-se, aqui, os sintomas pelos quais a criança é levada à consulta, em termos de descrição e início. Esses sintomas podem ser especificamente psiquiátricos, manifestando-se sob a forma de um transtorno psíquico ou de uma alteração somática. Podem também ser só alterações na conduta que não expressem nenhum modelo psicopatológico. Em geral, são reconhecidos pela família e, eventualmente, pela própria criança, todos engajados e interessados em sua cura. Algumas vezes, entretanto, os sintomas não são reconhecidos ou são negados.

Cabe observar que a criança, como ser heterônomo, pode ter sido levada à consulta sem qualquer sintomatologia significativa, constituindo-se única e exclusivamente em justificativa para a entrada em um serviço médico por parte de uma família muitas vezes patológica e angustiada.

A verificação do início da sintomatologia marcará a data de aparecimento dos sintomas, sua forma e sua evolução (aguda, subaguda, de início insidioso). Essa caracterização é de extrema importância para o desenvolvimento do pensamento diagnóstico, uma vez que alguns quadros se caracterizam pela própria forma de instalação.

Realizam-se, aqui, a descrição e o detalhamento do início e da evolução dos sintomas observados, bem como do aparecimento de novos sinais, da frequência de ocorrências, das alterações gradativas da semiologia, dos tratamentos recebidos e das atitudes do paciente diante dos problemas provocados por sua conduta e dos cuidados a que foi submetido. Assim, verifica-se o início das doenças, se agudo ou lento, se de forma sorrateira e insidiosa. Essa manifestação, se percebida detalhadamente, pode caracterizar a hipótese de um transtorno de desenvolvimento, ou, se manifesta como uma ruptura do tipo alterações de pensamento ou de humor, alterações vegetativas, mudanças de conduta ou outras alterações, pode encaminhar o raciocínio diagnóstico em outra direção.

Importante, ainda, é a percepção de como essa sintomatologia inicial evoluiu: se de forma rápida e destrutiva, de maneira lenta ou mesmo estacionária, por surtos ou crises com remissão posterior, de forma espontânea ou após determinado tipo de cuidado.

Na psiquiatria da infância, os antecedentes familiares são de extrema importância, uma vez que boa parte dos quadros de sua nosografia tem diagnósticos diferenciais de base biológica, inclusive com ocorrência familiar. Assim, a construção de um heredograma, que corresponde a um método simplificado de classificar as ocorrências clínicas para uma pronta referência, passa a ser de fundamental importância.

Verifica-se, assim, o estado de sanidade física e mental, bem como os traços patológicos de conduta do paciente e de seus familiares, com a finalidade de estabelecer relações de semelhança.

Também é importante verificar a idade dos pais e o número de pessoas que vivem na casa e caracterizar as condições socioeconômicas e culturais da família, bem como os métodos educacionais e de punição, porque todas essas variáveis influem de maneira marcante no desenvolvimento da criança, quer devido a variáveis biológicas, quer pela influência de variáveis comportamentais e sociais.

É necessária, ainda, a verificação de doenças psiquiátricas na família, uma vez que elas representam não somente a possibilidade de patologias recorrentes mas também alterações na própria dinâmica familiar, decorrentes de patologia parental e que influenciarão o desenvolvimento da criança em questão.

Considerando a criança como um ser em evolução, torna-se fundamental pesquisar seu desenvolvimento, uma vez que qualquer fator externo pode alterá-lo, retardando-o ou alterando-o qualitativamente.

Dessa maneira, devem-se observar:

Gestação e parto: frequência (ou não) de pré-natal, gestação a termo (ou não), apresentação do feto ao parto (se cefálica, pélvica ou córmica), hipoxia (Índice de Apgar abaixo de 6 após o quinto minuto), circulares de cordão, peso ao nascimento (recém-nascidos de baixo peso podem apresentar alterações de desenvolvimento), manobras de reanimação a que a criança foi submetida, icterícia, vômitos, cianose, edemas, sangramentos, sonolência, convulsões, paralisias, distúrbios respiratórios ou alimentares.

Desenvolvimento neuropsicomotor: não deve ser avaliado de maneira rígida, mas deve estar de acordo com os parâmetros esperados. Têm-se, assim, os seguintes marcadores de desenvolvimento:

• primeiro sorriso = ao redor de 16 semanas
• sentar sem apoio = entre 28 e 40 semanas
• andar = entre 12 e 18 meses
• falar as primeiras palavras = entre 40 semanas e 12 meses
• construir frases = 2 anos
• controle esfincteriano anal = 3 anos
• controle esfincteriano vesical = 4 a 5 anos

Desenvolvimento no meio familiar, social e educacional: com seu respectivo desempenho, possibilita a verificação da capacidade acadêmica e adaptativa, uma vez que escola e família correspondem aos pontos básicos do desenvolvimento infantil, muitas vezes propiciando a detecção dos primeiros sinais de alterações no comportamento.

Antecedentes mórbidos: doenças infecto-contagiosas com acometimento cerebral, assim como a presença de síndrome convulsiva, são muito importantes, uma vez que podem servir de indícios para o diagnóstico etiológico ou de fatores associados a quadros comportamentais ou cognitivos.

A criança é avaliada psiquiatricamente a partir das formas como se comunica e interage com o mundo, ou seja, a partir da linguagem e da conduta expressa. Quanto menor a idade da criança, menos se ­vale da interlocução verbal e mais se baseia na sua relação com o mundo por meio de sua conduta, pois, a partir dela, pode-se observar tanto sua evolução como a da doença em questão, uma vez que, ao se desenvolver, deve conseguir, teoricamente, a criança, maior adaptação ao cotidiano.

É possível separar as áreas de observação da seguinte maneira:

1. higiene corporal – cuidados próprios, independência nas atividades de vida diária (AVDs);
2. alimentação – seleção alimentar, pica, mericismo, coprofagia, anorexia, hiperfagia;
3. sono – insônia, hipersonia, pesadelos, terror noturno, sonambulismo;
4. sexualidade – manipulação corporal, masturbação, interesse sexual, tipificação e definição de papel sexual, curiosidade, bestialismo, jogos sexuais;
5. sociabilidade – birras, timidez e inibição, isolamento, agressividade (autossocializada, heterossocializada ou não socializada);
6. manipulações corporais – hábitos (oni­co­fagia, tricotilomania, sucção de polegar), tiques, movimentos estereotipados;
7. linguagem – oral e escrita – observar trocas, omissões, repetições, distúrbios de ritmo;
8. atividades domésticas, lúdicas e sociais – relacionamento com membros da família, ciúmes, rivalidade fraterna, tipos de brinquedos preferenciais, relacionamento com outras crianças;
9. controle esfincteriano – enurese (pri­mária ou secundária), encoprese ­(primária ou secundária), incontinência.

Ainda que costume valorizar primordialmente as alterações psicopatológicas, o psiquiatra da infância não pode negligenciar o exame físico, uma vez que uma psiquiatria do desenvolvimento engloba um sem-número de patologias de origem orgânica, que estarão ligadas a síndromes psiquiátricas variáveis, desde retardo mental a quadros autísticos. Assim, a moderna transposição do raciocínio diagnóstico realizado no paciente adulto é totalmente inadequada, pois desconhece e desconsidera as características básicas da criança como ser em desenvolvimento.

Portanto, paralelamente ao exame físico clássico, cabe dedicar mais atenção ao crescimento e ao desenvolvimento da criança. Nessa avaliação, analisam-se curvas de peso e altura; curvas de desenvolvimento puberal; perímetro cefálico; medidas de distância intercantal; estigmas disgenéticos. São dados fundamentais, uma vez que, segundo Newell,² a detecção de três ou mais sinais físicos associados a retardo mental possibilita aventar a suspeita de quadros genéticos relacionados, passíveis de pesquisa a partir de exames laboratoriais específicos.

Pensando nessa sintomatologia física a ser observada, sugere-se o cuidado na observação de diferentes sistemas, na busca de sinais específicos que devem ser, obrigatoriamente, investigados (Tabela 1).

Na avaliação da criança, o exame neurológico é fundamental, uma vez que muitas das síndromes psiquiátricas ocorrem concomitantemente com alterações neurológicas. Além disso, ainda que o pedopsiquiatra não seja um especialista no campo, é inimaginável que não tenha condições de avaliar neurologicamente uma criança.

Dessa maneira, de forma sumária, pode-se pensar essa avaliação da seguinte forma:

1. Exame do crânio – observação de malformações, mensuração do perímetro cefálico por meio dos diâmetros anteroposterior e biauricular. Palpação pode mostrar o afastamento dos ossos em algumas malformações.
2. Exame da coluna vertebral – observação de desvios e malformações.
3. Exame neurológico propriamente dito – envolve a observação da atitude, da movimentação estimulada, do tônus muscular e dos reflexos profundos, característicos no recém-nascido e semelhantes aos do adulto na criança de mais idade.

Reflexos do recém-nascido

• Magnus-De Kleijn: quando o rosto do bebê for voltado para um lado, os membros do lado facial serão posicionados em extensão, e os do lado oposto, em flexão.
• Retificação corporal: quando se roda a face para um lado, o tronco acompanha a rotação.
• Moro: os quatro membros entram em extensão-abdução, seguida de flexão-adução.
• Preensão: a colocação de um pequeno bastão na extremidade de mãos ou pés é acompanhada de preensão.
• Sucção: estimulação tátil de lábios ou língua com um bastão, seguida por movimentos de sucção.
• Retificação de marcha: colocado em pé e segurado pelas axilas, o recém-nascido mantém-se ereto, e iniciam-se movimentos alternantes de marcha.
• Cutâneo-plantar: estimulação tátil da borda lateral da planta do pé determina a extensão lenta do grande artelho, acompanhada ou não da extensão dos demais artelhos.

Reflexos profundos

As formas de pesquisa e os significados das alterações dos reflexos citados devem ser buscados em livro específico de semiologia neurológica. Embora pouco utilizados no momento, sugerem-se também o estudo e a pesquisa do Exame Neuroló­gico Evolutivo, sistematizado por Lefévre,³ com 124 tópicos, distribuídos da seguinte maneira: identificação (1 tópico), fala (6 tópicos), equilíbrio estático (19 tópicos), equilíbrio dinâmico (7 tópicos), subir e descer (7 tópicos), corrida (2 tópicos), saltar (10 tópicos), coordenação apendicular (29 tópicos), coordenação tronco-membros (3 tópicos), sincinesias (6 tópicos), persistência motora (7 tópicos), tônus muscular (1 tópico), movimentação reflexa (8 tópicos) e sensibilidade (18 tópicos).

Toda essa avaliação permite o conhecimento do desenvolvimento motor da criança, de maneira extremamente simples e acessível.

O exame psíquico é o ponto mais importante da exploração do paciente psiquiátrico, uma vez que, quando realizado de modo acurado, permite a elaboração de um diagnóstico preciso e o encaminhamento aos demais exames e avaliações, que não devem ser pedidos de maneira aleatória nem sem uma hipótese subjacente.

A análise do psiquismo infantil não é estática e deve levar em consideração os sintomas apresentados no momento em que se realiza a avaliação a partir de um ponto de vista desenvolvimentista. Dessa maneira, ainda que avalie de maneira objetiva, o profissional leva em consideração toda a subjetividade do paciente em questão, permitindo-se adentrar em seu mundo, de modo a conhecê-lo, para assim poder também compreendê-lo. É desnecessário dizer que a mera listagem de sinais e sintomas, da forma ingênua e pragmática que vem sendo realizada, propicia diagnósticos falhos e, consequentemente, terapêuticas inadequadas (Tabela 2).

A compreensão do quadro apresentado pelo paciente permite ver a doença não apenas como uma entidade mórbida, mas como um processo que interfere no ser-no-mundo do indivíduo, alterando seu sistema de relações com as coisas e com as pessoas, e é essa compreensão que permitirá, após a realização de um diagnóstico que contemple os aspectos biopsicossociais do indivíduo, o estabelecimento de um prognóstico preciso e, principalmente, uma abordagem terapêutica eficaz, menos simplista e mais realista. É a partir dessas informações que se estabelece o diagnóstico do paciente, o qual envolve, de modo geral, os seguintes tópicos a serem pesquisados:

1. Atitude do paciente, com ênfase na observação de
   1. Fisionomia: triste/alegre; móvel/rígida.
   2. Cuidados e vestimenta: descuidada, maneirosa ou excêntrica. Na criança, esse item é de menor importância, possibilitando muito mais a observação dos cuidados a que ela é submetida pelos pais, diferentemente do que se pode verificar com o adolescente, que já expressa seu ser-no-mundo, inclusive a partir de seu vestuário.
   3. Reação ao exame: compreensão, oposição ativa, oposição com mutismo ou reticência, indiferença.
2. Consciência: Henri Ey⁴ a define como uma forma de atividade basal do cérebro e do pensamento no modo de organização da experiência sensível atual, na qual há:
   1. Organização, visto a atividade ser um sistema em que a ordem têmporo-espacial integra as três instâncias que a compõem (presença no mundo das representações do espaço vivido, organização temporal do sentido do presente e desejo).
   2. Organização da experiência sensível, pois se constitui na forma perceptiva ou representativa da vivência atual, sendo o vivido um acontecimento que recebe qualidades tanto da situação exterior como da interior.
   3. Organização da experiência sensível atual, pois ela é uma espécie de diafragma que, de suas experiências e sentimentos vividos, faz um momento de tempo, o presente.
      
      Jaspers⁵ conceitua a consciência como “o todo momentâneo da vida psíquica”, e, para Melo,⁶ tal critério envolve a caracterização de um “estado de consciência”, como um corte transversal da vida anímica, na unidade de tempo.
      
      
3. Atenção: pode ser conceituada como a “orientação de nossa atividade psíquica para algo que se experimenta, permitindo assim a apreensão do evento e sua vivência” (tida aqui como a experiência interiorizada), ou então como o “direcionamento, ativo ou passivo, da consciência para uma experiência”.⁷
4. Memória: segundo Melo,⁶ a memória pode ser conceituada como a atividade psíquica da fixação, conservação e reprodução (ou evocação), em nível consciente, das percepções já experimentadas pelo indivíduo sob a forma de imagens representativas ou mnêmicas. Corresponde a uma função por meio da qual se permite que a vivência fique retida e conservada no psiquismo, podendo ser posteriormente recuperada.
5. Sensopercepção: corresponde à avaliação das impressões, caracterizadas pela modificação especial, (originada no estímulo externo) do órgão atingido (p. ex., em um estímulo visual, a impressão corresponde à estimulação dos cones e bastonetes da retina); das sensações, correspondendo à projeção da impressão sobre estruturas cerebrais onde será elaborada; e das percepções, correspondendo a identificação, discriminação e reconhecimento da sensação. Desse modo, fala-se da vivência em que, como sujeitos, estamos dirigidos a um objeto ao qual somos contrapostos e do qual pensamos algo, sendo assim uma construção psíquica na qual se fundem conteúdos da experiência sensível e conteúdos representativos correlatos, todos com vivacidade, extensão, realidade e significação.
6. Pensamento: capacidade de elaboração de conceitos e ideias, por meio da articulação em sistemas dos dados perceptivos, compreensivos e representativos (ideação), não sendo obrigatoriamente redutível ao vivido e prescindindo de toda e qualquer particularização no campo da realidade objetiva. Assim, fixação, elaboração e associação dão impressões realizadas pela consciência associadas a experiências que permitem a constituição de conceitos que, dependendo do momento evolutivo do indivíduo, serão estruturados em nível concreto ou abstrato.
7. Inteligência: capacidade de realizar atividades caracterizadas por serem difíceis, complexas, abstratas, econômicas, adaptáveis a um certo objetivo, de valor social, carentes de modelos, bem como de mantê-las nas circunstâncias que requeiram concentração de energias e resistência às forças afetivas.⁸
8. Linguagem: função simbólica que consiste em desdobrar a experiência vivida, substituindo-a por um equivalente de imagens, representações, palavras e símbolos.
9. Orientação no tempo e no espaço: exploração tanto da noção de tempo cronológico como, no adolescente, de vivência de tempo (temporalidade).
10. Afetividade e humor: “[...] é a nossa atitude subjetiva, frente à realidade externa e interna, e mediante a qual aceitamos ou rejeitamos alguma coisa, amamos ou odiamos, tememos ou almejamos, etc.”.⁹
11. Vontade: faculdade de livremente praticar ou deixar de praticar algum ato, desejo, intenção, etc. Corresponde a “uma forma de esforço, pela antecipação consciente do fim e dos meios, cujo funcionamento se inicia por intermédio de um ato pessoal”.
12. Pragmatismo: após ponderação, uma ação é decidida (fazer ou deixar de fazer), surgindo a execução, fase final do processo volitivo, na qual são acionados ou não os órgãos de execução de movimentos, e o objetivo é alcançado.

Dentro das atuais concepções psiquiátricas, é praticamente impossível dispensar os exames complementares, em que pese o fato de que se continua a acreditar que eles servem para melhor esclarecer ou corroborar o diagnóstico clínico, e não para substituí-lo, como é possível observar muitas vezes no cotidiano. Dessa maneira, sua solicitação significa que existe uma hipótese diagnóstica que pode (ou não) ser referendada ou descartada por eles. É dispendioso e ingênuo realizar exames subsidiários aleatoriamente com a finalidade específica de cumprimento de protocolos. Esses exames, embora fundamentais, têm uma base clínica, e não burocrática.

Assim, é possível valer-se de exames complementares  e de outras avaliações.

Exames laboratoriais e radiológicos

Em clínica psiquiátrica da infância e da adolescência, os mais frequentemente utilizados são:

• fundo de olho;
• hemograma completo;
• raio X de crânio;
• tomografia computadorizada de crânio;
• ressonância magnética nuclear de encéfalo;
• eletroencefalograma (inclusive com privação de sono);
• análise do líquido cerebrospinal;
• idade óssea;
• screening metabólico para erros inatos de metabolismo;
• cariótipo simples e com bandeamento, bem como específico para pesquisa de X frágil e, quando possível, estudo de DNA;
• exames sorológicos para toxoplasmose, rubéola, sífilis, herpes, citomegalovírus e HIV (em casos específicos);
• dosagens metabólicas de cálcio, fósforo, potássio, magnésio e ácido úrico, pensando-se sempre na possibilidade de quadros metabólicos com repercussões neurológicas;
• respostas evocadas;
• exames toxicológicos (inalantes, maconha).

Cabe lembrar que esses exames, caso não seja estruturado um protocolo de pesquisa, devem ser solicitados dentro de um espírito de pesquisa clínica, em que os exames somático, neurológico e psíquico justifiquem sua indicação.

O pedido de exames laboratoriais não implica rotinas de triagem, em que o clínico somente vai suspeitar de uma patologia definida após resultados positivos observados nos exames complementares. Pelo contrário, eles servem exatamente para confirmar suspeitas aventadas anteriormente com bases eminentemente clínicas.

Esses exames, associados às avaliações clínica e neurológica, são determinantes no estabelecimento do diagnóstico diferencial de outras condições médicas).

Outras avaliações

Exames psicológicos

Considera-se que a interação dos indivíduos com o meio se faz por intermédio do sistema nervoso central (SNC). Assim, o potencial adaptativo da criança é determinado por sua capacidade de receber, analisar, armazenar e responder a estímulos internos e externos. Essa capacidade pode se reduzir ou modificar dependendo das circunstâncias. Identificá-las e medi-las de forma controlada, observando as forças e as fraquezas no funcionamento da criança, é a base da avaliação, que, dessa maneira, estabelece e auxilia no diagnóstico, no esclarecimento de alterações cerebrais, na previsão de riscos de determinados tratamentos e no planejamento das intervenções terapêuticas, visando melhor qualidade de vida. Desse modo, a avaliação é fundamental em condições nas quais ocorreram prejuízos ou modificações cognitivas, afetivas e sociais devido a eventos que atingiram primária ou secundariamente o SNC; naquelas em que se observa potencial adaptativo insuficiente para o manejo da vida prática, acadêmica, profissional ou social, em virtude de diferenças ou discrepâncias na forma e organização das funções mentais; naquelas condições geradas ou associadas a alterações bioquímicas ou elétricas do cérebro, com alterações ou prejuízos cognitivos/afetivos.

Cabem aqui diferentes tipos de avaliação, quer em nível intelectual ou de personalidade, quer em nível de provas destinadas ao estudo de funções específicas.

As escalas diagnósticas constituem-se como questionários ou checklists de sintomas que, uma vez preenchidos, apontam, de maneira mais precisa, para uma patologia específica. No Brasil, poucas são desenvolvidas ou adaptadas para a população infantil.

Os testes psicológicos são de diferentes tipos, visando avaliar inteligência (Terman-Merrill Escalas Wechsler para crianças e adultos [WISC, WAIS]), personalidade (Rorschach, Teste de Aperfeiçoamento Infantil [CAT], Pfister) ou algumas funções específicas (Wisconsin, Bender, Mira-Stambak, Piaget-Head).

Algumas vezes, devido ao próprio prejuízo ou à idade da criança avaliada, são usadas escalas de desenvolvimento (Vineland, Gesell, Portage, Uszgiris), que utilizam informações provenientes do próprio cuidador.

Como exemplos de alguns desses instrumentos podem-se citar:

• Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST) – para sua aplicabilidade, esse teste requer capacidade de planejamento estratégico, exploração organizada e utilização de feedback ambiental para mudar contextos cognitivos (direção do comportamento e modulação da responsividade impulsiva), medindo, consequentemente, a função executiva, que se reflete na capacidade de manter e desenvolver uma estratégia apropriada de solução para um problema por meio de condições de estímulos mutáveis a fim de atingir uma meta futura.
• Figuras Complexas de Rey – avalia percepção visual, memória, praxia, orga­nização, capacidade de cópia e memória.
• Escala Wechsler (WISC-III) – avalia, em sua parte verbal, a compreensão verbal, proporcionando informações sobre processamento da linguagem, raciocínio, atenção, aprendizagem verbal e memória (QI verbal). No aspecto execução, avalia organização perceptual, fornecendo informações sobre processamento visual, capacidade de planejamento, aprendizagem não verbal e habilidades para pensar e manipular estímulos vi­suais com velocidade (QI execução). Por meio de seus subtestes, fornece quantidade de informações ainda maior (Tabelas 3 e 4).

É importante lembrar que, sendo a psiquiatria da infância e da adolescência uma especialidade eminentemente multidisciplinar, cabe ao especialista o conhecimento das provas. Entretanto, a escolha das provas e sua aplicação são específicas de profissionais da área da psicologia, uma vez que são treinados e têm o embasamento necessário para sua aplicação e avaliação quantitativa e qualitativa.

Avaliações familiares

A família é um sistema no qual as pessoas vivem em um mesmo espaço físico e mantêm relações significativas, chamadas de “relações de interdependência” entre seus vários subsistemas.¹⁰ Assim,

[...] relações entre a personalidade do indivíduo e os processos de dinâmica de grupo da vida em família constituem um elo essencial da cadeia de causalidade dos estados de enfermidade e saúde mental.¹¹

A avaliação da família é, portanto, fundamental na estruturação do Eixo diagnóstico IV (sociofamiliar) e deve ser realizada de maneira técnica e estruturada, valendo-se, inclusive, de instrumentos padronizados e já disponíveis por meio de literatura específica (p. ex., Entrevista Familiar Estruturada, Apgar Familiar).

Avaliações funcionais

As crianças com transtornos psiquiátricos apresentam, com muita frequência, alterações em seu desenvolvimento, o que significa dificuldades na realização de algumas tarefas nos âmbitos familiar, social (alterações no comportamento) ou escolar, as quais provocam, por sua vez, dificuldades adaptativas, uma vez que, nas fases iniciais da vida, se espera um desenvolvimento contínuo, que favoreça a diminuição da dependência materna e/ou do cuidador, o que muitas vezes não ocorre. Esse conceito de independência refere-se à autonomia de um ser em relação ao outro, do qual dependia ou pelo qual era dominado. É, portanto, um estado de quem ou do que tem liberdade ou autonomia, objetivos esses do próprio processo de desenvolvimento.

Paralelamente ao Children’s Global Assessment Scale (CGAS), ¹² o Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade (PEDI) é um instrumento de avaliação infantil que tem por objetivo fornecer uma descrição detalhada do desempenho funcional da criança, documentando suas mudanças longitudinais em três áreas funcionais: autocuidado, mobilidade e função social. Fornece também dados acerca do quão independente o paciente é ou se ele precisa da intervenção de cuidadores, bem como se utiliza alguma modificação no ambiente para facilitar seu desempenho. Geralmente é aplicado em crianças com incapacidades/dificuldades físicas, porém já se encontram, na literatura, pesquisas com aplicação em crianças com retardo mental. Foi traduzido e adaptado no Brasil, do original norte-americano, seguindo todos os critérios e procedimentos descritos na literatura, sendo traduzido, adaptado e validado pelos Departamentos de Terapia Ocupacional e de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais.¹³ Seus dados normativos, que constituíram a amostra de padronização brasileira, foram obtidos por meio de 276 crianças da Região Metropolitana de Belo Horizonte. É um questionário aplicado mediante entrevista com o cuidador, pelo julgamento clínico de alguns terapeutas ou educadores que estejam familiarizados com a criança ou por observação direta durante a execução das tarefas, devendo-se considerar que a entrevista retrata seu desempenho em casa. Já a avaliação em consultório pode ser diferente, uma vez que a criança pode reagir, intimidada, a um ambiente estranho. O teste consiste em três partes:

• Parte I – retrata a funcionalidade da criança em ambiente doméstico, correspondendo à realização de atividades e tarefas cotidianas, em três áreas: autocuidado (73 itens), mobilidade (59 itens) e função social (65 itens).
• Parte II – retrata a quantidade de ajuda fornecida pelo cuidador, informando sobre a independência da criança, na realização de 20 tarefas funcionais nas mesmas áreas de autocuidado (8 itens), mobilidade (7 itens) e função social (5 itens).
• Parte III – verifica se a criança utiliza alguma modificação no ambiente que facilite sua execução/desempenho, em uma escala nominal que inclui quatro categorias: nenhuma; centrada na criança (utilizadas por crianças com desenvolvimento normal, como redutor de vaso, utensílios de plástico, entre outros); de reabilitação (para necessidades especiais, adaptações); ou extensiva (para mudanças arquitetônicas).

Para cada item da Parte I é atribuído escore 1, se a criança for capaz de executar a atividade funcional, ou escore 0, se não for capaz, sendo o escore total de cada área obtido por meio da somatória de pontos. Na Parte II, cada item é pontuado em uma escala ordinal, que varia de 5 (se a criança desempenhar a tarefa de forma independente, sem qualquer ajuda) a 0 (se necessitar de assistência total, sendo completamente dependente no desempenho da tarefa funcional). Os escores intermediários descrevem as quantidades variadas de ajuda fornecida, tais como supervisão (escore 4), assistência mínima (escore 3), assistência moderada (escore 2) ou assistência máxima (escore 1), sendo necessário conhecer os critérios definidos para pon­tuação de cada item, segundo o manual e os escores de cada área também somados. Na Parte III, não há escala quantitativa.

Finalmente, de posse de todas essas informações, pode-se pensar a questão diagnóstica em sua totalidade, porque o diagnóstico e a tentativa de compreensão do homem que se encontra no mundo, em meio a outros homens, só são possíveis a partir desse universo em mutação constante. Procura-se, então, o conhecimento de si e dos fenômenos, de suas condições e de suas potencialidades.⁵ O diagnóstico se constitui em um operador mental eficaz que atualiza no espírito do clínico uma série de sinais diferenciados e um conjunto de modelos psicopatológicos próprios, os quais permitem perceber, fundamentado em uma lógica, o resultado de sua investigação. Desse modo, forma-se uma nosografia que repousa sobre critérios de diferenciação de categorias definidas por agrupamento ou por exclusão, e, de maneira lógica, constituem-se entidades distintas entre si e diferentes da normalidade.

Diagnóstico significa, portanto, reconhecimento. Em medicina, diagnosticar é reconhecer uma patologia ou um indivíduo enfermo com um propósito clínico (terapêutica), de comunicação, de investigação (anatomopatológico ou epidemiológico) ou outros, como a perícia laboral ou forense.¹⁴ Para isso, independe termos crença em uma doença como real existência de pressupostos universais – estabelecendo de maneira mais ampla a dicotomia realismo-idealismo e correspondendo ao que Popper prefere chamar de “essencialismo” (realismo) –, caracterizando as doenças como entidades independentes, ou pensarmos os transtornos mentais sem existência real independentemente do paciente, os universais sendo o nome dado a uma classe de objetos ou eventos e ­como tal esses seriam reconhecidos (nominalismo).¹⁵

Deve-se, isto sim, pensar na avaliação do fenômeno “transtorno mental” a partir da ideia de que todo fenômeno pode ser visto de maneira diversa a partir de cada uma das matrizes de conhecimento. Toda propriedade de um fenômeno é mais bem caracterizada à medida que se intensifica a verificação por meio de diferentes matrizes de conhecimento, e todo fenômeno verificado por diferentes abordagens apresenta maior quantidade de informações a seu respeito.

Por isso, ao se estruturar o diagnóstico, é preciso pensar nele como um processo mental dedutivo que produz conclusões sobre casos particulares a partir de regras gerais; ele é realizado em casos individuais “considerados em sua singularidade” e integrados posteriormente a uma casuística, sendo a seleção dos casos feita em busca de uma homogeneidade. A necessidade de integração de conhecimentos sobre cada caso determina maior necessidade de detalhamento, resultando critérios subjetivos e, assim, diminuindo seu grau de reprodutibilidade. Entretanto, não se deve perder de vista que os dados semiológicos em psiquiatria toleram atribuições simbólicas com diferentes graus de imprecisão, ambiguidade e incoerência.¹⁶

Portanto, busca-se sempre saber se o teste diagnóstico é confiável, acurado e preciso, para que se possa, por meio dele, gerar uma estimativa clínica sensível dos pacientes. É preciso saber, então, se esse diagnóstico é realizado só por meio da experiência, de dados estatísticos e da prática ou por meio de estudos de pacientes semelhantes – ou, ainda, se as possibilidades e probabilidades da doença alteram-se em função dessa confiabilidade. Isso deve ser feito para que se possa dizer se, após o diagnóstico, haverá possibilidades de melhor cuidado em função de facilitação de terapêutica ou melhores orientações, pois as consequências obtidas devem favorecer o alcance desses objetivos.

Assim, pensa-se o processo diagnóstico de forma esquemática, conforme o diagrama apresentado na Figura 1.

FIGURA 1 | O processo diagnóstico. // HPMA, história pregressa da moléstia atual.

Cabe lembrar que, nesse modelo, a opção por determinado diagnóstico leva a uma proposta terapêutica específica que, automaticamente, checa o diagnóstico. Assim, um tratamento que não surte o resultado esperado leva, de forma obrigatória, a que se repense e reveja o diagnóstico antes de estabelecê-lo como quadro resistente à medicação.