Segundo a OMS, “cuidados paliativos são uma abordagem multidisciplinar voltada à qualidade de vida de pacientes que enfrentam doenças que ameacem a continuidade da vida e de seus familiares, através da prevenção e do alívio do sofrimento por meio de identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros sintomas físicos, psicossociais e espirituais”.¹ Eles devem ser iniciados o mais cedo possível — o ideal é que isso ocorra simultaneamente ao diagnóstico da doença de base — e estendidos até após a morte, auxiliando no processo do luto dos familiares. Os cuidados paliativos não dispensam o tratamento modificador da doença. À medida que a doença avança, os objetivos do cuidado podem mudar, e os cuidados paliativos podem se tornar o foco principal do tratamento.

Sintomas psíquicos são comuns em cuidados paliativos e seus efeitos na qualidade de vida podem ser tão significativos quanto os aspectos físicos.² Muitas vezes não são reconhecidos, sendo encarados como respostas normais à morte antecipada, além de se misturarem aos sintomas da doença avançada, sendo subdiagnosticados e subtratados — o que, inclusive, pode levar ao suicídio e à solicitação de eutanásia.^3,4

Para pacientes com doença mental grave preexistente que têm uma doença ameaçadora da vida concomitante, uma abordagem psiquiátrica paliativa pode abordar o complexo manejo de sintomas e apoiar a tomada de decisão compartilhada baseada em valores éticos.⁵

O National Consensus Project for Quality Palliative Care identificou os cuidados psicológicos e psiquiátricos como um dos oito domínios de melhores práticas em cuidados paliativos.⁶

A depressão é um dos sintomas mais comumente experimentados, com prevalência de 24 a 70%.⁷ A depressão não tratada potencializa a percepção de dor e outros sintomas, prejudica a capacidade de tomada de decisões e a interação com os familiares, além de diminuir a capacidade de atingir os objetivos finais de vida, aumentando o risco de suicídio, bem como a morbimortalidade dos pacientes.^8-10

Sintomas ansiosos ocorrem em até 70% dos casos, mas transtornos de ansiedade perfazem somente 15%.³

A prevalência de insônia pode chegar a um em cada três pacientes em cuidados paliativos.¹¹

Delirium é extremamente prevalente e ocorre em 4 a 74% desse grupo de pacientes, sendo que em 50% desses, é reversível. Quando próximos do fim da vida, esse número sobe para 80%, o que pode dificultar o reconhecimento e o controle de sintomas físicos associados, além de ser bastante estressante para os familiares.^12,13

Pacientes psiquiátricos que estão em cuidados paliativos apresentam maior complexidade, uma vez que discussões sobre o fim de vida costumam ser suprimidas, presumindo incapacidade ou desestabilização emocional e cognitiva nesses casos.

A psicoterapia para pacientes com doenças amea-çadoras da vida pode reduzir sintomas de depressão e ansiedade, além de melhorar a qualidade de vida.^7,14 A terapia da dignidade, em particular, melhorou o senso de propósito e a vontade de viver.¹⁵

Atenção especial deve ser dada ao luto dos familiares, inclusive na diferenciação entre luto agudo e transtorno de luto prolongado.

Quando indicados, os psicofármacos podem ser de grande ajuda para pessoas em cuidados paliativos.

É particularmente importante avaliar o tempo de resposta desses medicamentos, visto que a sobrevida pode ser muito curta, necessitando de terapias de resposta rápida.

Para escolha do antidepressivo, o ideal é considerar tolerabilidade do fármaco, efeitos colaterais potenciais que possam beneficiar o paciente e o prognóstico, devido ao tempo de início de ação do fármaco.

Os antidepressivos com maior evidência de eficácia em cuidados paliativos são os antidepressivos tricíclicos, que parecem ter uma resposta mais rápida (nortriptilina, imipramina, amitriptilina), e os ISRSs, que são mais bem tolerados e seguros (fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram, escitalopram). Escolha:

• Escitalopram ou sertralina pela tolerabilidade.¹⁶
• Duloxetina se existir dor neuropática associada.¹⁷
• Antidepressivos tricíclicos se houver insônia ou dor.¹⁸
• Duloxetina, nortriptilina ou bupropiona se a depressão se apresentar com melancolia.¹⁸
• Escitalopram a citalopram pelo menor risco de prolongamento do QT;¹⁹ duloxetina e bupropiona são os que apresentam menor risco para o intervalo QT.¹⁸
• Mirtazapina se houver insônia, perda de peso ou perda de apetite.⁷
• Metilfenidato ou modafinila se em fase final de vida.¹⁸

IMAOs devem ser evitados pelo risco de interação medicamentosa, especialmente com opioides e outros fármacos serotonérgicos.²⁰

Os ISRSs são a primeira linha no tratamento de transtorno de estresse pós-traumático.^21,22

O metilfenidato pode ser empregado para o rápido alívio dos sintomas depressivos, e seu benefício parece ser ainda maior quando utilizado em associação com antidepressivos.⁷

Há também descrição tanto de metilfenidato quanto modafinila para fadiga (por câncer e por HIV, sendo a melhor evidência relacionada a pacientes oncológicos), e seu benefício parece ser maior do que na depressão.^23-25

Além disso, delirium hipoativo em paciente em cuidados paliativos pode melhorar com o uso de metilfenidato, apesar de o grau de evidência ser baixo.²⁶

Os efeitos adversos dessas medicações são cefaleia, náuseas, xerostomia, ansiedade e anorexia.

Apesar das baixas evidências, os antipsicóticos vêm sendo usados no manejo do delirium. As melhores evidências atualmente sugerem evitar o uso de antipsicóticos para tal, inclusive com descrições de aumento dos sintomas e redução da sobrevida,²⁷ deixando-os reservados somente para casos de delirium hiperativo que não responda às medidas não farmacológicas e após avaliação e correção minuciosa das causas reversíveis.²⁸

Se indispensável, considerar uso de atípicos como quetiapina, principalmente para pacientes com demências e Parkinson.²⁷

Os antipsicóticos têm sido descritos, apesar de pouca evidência disponível, para náuseas e vômitos induzidos por fármacos (como opioides e quimioterapia), de origem metabólica e relacionados à radioterapia.²⁹

A quetiapina pode ajudar em sintomas como insônia, pesadelos e ansiedade relacionados com transtorno de estresse pós-traumático. Há relatos de uso de clorpromazina para soluços incoercíveis.¹⁸

Devem ser evitados como primeira linha e têm seu uso limitado no manejo de ansiedade nessa população.²

Para insônia, os benzodiazepínicos serão sempre a última opção terapêutica. Diazepam e clonazepam apresentam maior efeito residual; lorazepam ou alprazolam podem ser as melhores opções.²⁰

Os benzodiazepínicos podem ser necessários em delirium hiperativo de difícil manejo, mas devemos lembrar que são fármacos associados ao aumento do risco de desenvolvimento de delirium.³⁰

Há espaço para uso em pacientes com dispneia refratária na tentativa de tratar a ansiedade relacionada a esse sintoma, sempre como última opção, após manejo não farmacológico e opioides como primeira escolha.³¹

O midazolam tem um papel bem estabelecido em terapia de sedação paliativa.³²

A cetamina é um anestésico que, em baixas doses, mostrou-se útil na depressão e em sintomas ansiosos em pacientes internados em cuidados paliativos, com rápido início de ação.^7,18

Agonistas de receptores de benzodiazepínicos, como o zolpidem, são uma alternativa aos benzodiazepínicos no manejo da insônia, pois afetam menos a arquitetura do sono e reduzem a amnésia.³³

Agentes alternativos, como a melatonina, podem ser uma opção nesse tipo de insônia, além de haver evidências de redução do risco de delirium, mas os estudos são controversos.^34,35

Aristides Volpato Cordioli

Carolina Benedetto Gallois

Ives Cavalcante Passos