Nas últimas décadas, a quantidade de posses da maior parte da população tem aumentado exponencialmente. Geralmente, esses pertences são adquiridos para aumentar a sensação de segurança ou proporcionar algum tipo de conforto. No entanto, quando eles passam a atrapalhar o uso do espaço ou não têm mais utilidade, a maioria das pessoas costuma descartá-los. Alguns indivíduos, todavia, podem perder a capacidade de determinar a real utilidade de muitos de seus pertences, passando a mantê-los para serem usados em um futuro que quase nunca chega.¹

Em linhas gerais, o transtorno de acumulação (TA) é caracterizado pela dificuldade persistente de descartar itens (independentemente de seus valores reais), associada à desorganização e ao impedimento do uso adequado de partes da habitação daqueles que sofrem do transtorno.

Um componente fundamental para o diagnóstico do TA, que consta na Classificação Internacional de Doenças – 11ª edição (CID-11),² mas que é apenas facultativo no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 5ª edição (DSM-5), é a aquisição excessiva e intencional de itens.³ Os sintomas de TA podem gerar, além de um sofrimento significativo, uma disfunção social, ocupacional ou em outra área de importância funcional.³

Embora os sintomas de acumulação sejam conhecidos há décadas, o TA foi considerado um diagnóstico independente somente no DSM-5, em que consta no capítulo do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e dos transtornos relacionados (TRs).^3,4 Até a revisão do DSM – 4ª edição (DSM-IV-TR), os indícios de acumulação eram classificados como sintomas do transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva (TPOC). Entretanto, quando graves, esses sintomas eram considerados do TOC. Os diagnósticos de TOC e TPOC poderiam coexistir se os critérios de ambos fossem preenchidos.^4–7

Dentre as diferentes razões que sustentaram a necessidade de um diagnóstico de TA independente do diagnóstico do TOC, encontram-se as respostas insuficientes do primeiro a tratamentos padrão-ouro do segundo, como a terapia de exposição e prevenção de resposta e as medicações serotoninérgicas.⁸

O TA determina prejuízos substanciais na qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares, tornando a intervenção de profissionais de saúde especializados não apenas importante, mas fundamental. Embora não existam estudos de follow up a indivíduos com TA, supõe-se que poucos pacientes irão apresentar a remissão espontânea de seus sintomas sem uma intervenção adequada. Além disso, quando comparado a outros transtornos psiquiátricos (como o próprio TOC), verifica-se que o TA conta com pesquisas escassas sobre a eficácia de diferentes estratégias terapêuticas.

Para o diagnóstico do TA, a CID-11 difere do critério do DSM-5, que exige espaços desordenados e obstruídos que impeçam seu uso adequado, como será visto a seguir. Essa diferença entre as classificações se dá devido aos indivíduos que apresentam os demais critérios diagnósticos e sofrimento significativo, mas que ainda manejam a utilização razoável de seu espaço apesar das acumulações.⁹

Classificação Internacional de Doenças – 11ª edição

De acordo com as diretrizes de diagnóstico da CID-11, o TA apresenta características essenciais, que são elencadas na Tabela 1.

Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 5ª edição

Segundo o DSM-5, os critérios diagnósticos do TA são seis, como apresenta a Tabela 2.

O transtorno é classificado como TA com aquisição excessiva se a dificuldade de descartar os pertences está acompanhada da aquisição excessiva de itens desnecessários para os quais não existe espaço disponível.

Alguns estudos sugerem que a aquisição excessiva está presente, em algum momento, no curso da doença. Para alguns, a ausência desses sintomas em cerca de 10 a 20% dos casos pode ser atribuída a uma evitação ativa de estímulos que levem à aquisição, por exemplo. Alguns pacientes com TA podem não apresentar aquisição excessiva em um dado momento da sua vida por evitar passar próximo a shoppings centers ou outras lojas, embora ainda apresentem o impulso (ou a “urgência”) de comprar.

O nível de insight pode ser classificado em:³

• Bom/razoável, quando o indivíduo reconhece que as crenças e comportamentos relacionados à acumulação (dificuldade de descartar itens, obstrução do espaço ou aquisição excessiva) são problemáticos.
• Pobre, quando o indivíduo acredita que as crenças e comportamentos relacionados à acumulação não são problemáticos apesar das evidências contrárias.
• Ausente/crenças delirantes, quando o indivíduo está completamente convencido de que as crenças e os comportamentos relacionados à acumulação não são problemáticos apesar das evidências contrárias.

Dentre as características comumente observadas em pacientes com TA, estão:³

• Indecisão (incluindo evitação de situações que demandem algum tipo de tomada de decisão).
• Esquiva.
• Procrastinação (também como forma de evitar tomar decisões).
• Perfeccionismo.
• Dificuldade de planejar e organizar tarefas.
• Distratibilidade.

A acumulação de animais é uma manifestação especial do TA, definida como a acumulação de animais associada à incapacidade de oferecer padrões mínimos de nutrição, saneamento e cuidados veterinários e de intervir diante de animais em sofrimento, seja por causa de doenças, fome ou morte ou por sobrevivem em um ambiente superpopuloso ou insalubre.³

O sintoma de acumulação pode estar presente em diversos outros transtornos psiquiátricos ou orgânicos que exigem diagnóstico diferencial e tratamento direcionado. Portanto, para o diagnóstico do TA, os critérios diagnósticos “E” e “F” (ver Tabela 2) devem ser abrangidos, excluindo outras condições médicas ou mentais como causa dos sintomas.

Transtorno obsessivo-compulsivo

Os estudos indicam uma prevalência de comportamento acumulador em grupos de TOC (incluindo adultos, crianças e adolescentes) de 18 a 40%, embora, em menos de 5% dessa população, os sintomas de acumulação apresentem importância clínica significativa. No TOC, os sintomas de acumulação são causados por obsessões prototípicas, como os fenômenos intrusivos e involuntários. Por exemplo, os pacientes com TOC podem acumular facas por obsessões de agressão (como medo de esfaquear amigos).¹⁰

No TA, o comportamento de acumulação é egossintônico; se há desconforto, ele se deve às consequências do transtorno (como obstrução do espaço) ou à intervenção de terceiros. de forma diferente do que ocorre no TOC, no TA, a motivação da acumulação é o apego emocional ou a atribuição de alto valor (real ou intrínseco) ao item. Além disso, a aquisição excessiva está presente em grande parte dos casos, enquanto, no TOC, ela pode ocorrer em resposta a uma obsessão específica (como urgência para sentir uma determinada textura, obter um número “x” de itens etc.).¹⁰

Na Tabela 3, encontram-se diversas características que permitem diferenciar a acumulação associada ao TOC daquela referente ao TA.

Transtorno depressivo maior

Os sintomas depressivos, como anergia, redução do autocuidado e negligência do próprio ambiente, podem levar à acumulação e à obstrução do espaço pela incapacidade do indivíduo em descartar itens, incluindo lixo. Tal quadro pode gerar confusão e um falso diagnóstico de TA.¹¹

No caso de depressão maior, a sintomatologia depressiva tende a ser dominante e mais grave do que no TA. Além disso, indivíduos com depressão tendem a ser apáticos e despreocupados em relação a seus pertences acumulados, não oferecendo resistência quando terceiros tentam se livrar desses itens.¹¹

Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos

Os comportamentos de acumulação podem ser determinados por:¹⁰

• Delírios ou alucinações, como um paciente psicótico que adquire e acumula comida por ter recebido a revelação de que uma terceira guerra mundial está prestes a acontecer.
• Sintomas negativos, como em um paciente com esquizofrenia que se encontra negligente em relação ao seu ambiente.
• Desenvolvimento de sintomas extrapiramidais que podem comprometer os movimentos necessários para o descarte de pertences.
• Presença de outras comorbidade.

Em pacientes com esquizofrenia ou transtornos psicóticos com sinais de acumulação, os sintomas predominantes serão os do transtorno psicótico, o que possibilita o diagnóstico diferencial.¹¹

Transtornos do neurodesenvolvimento

O TA não pode ser diagnosticado se os hábitos de acumulação forem causados por transtornos do neurodesenvolvimento, como o transtorno do espectro autista (TEA) ou o transtorno do desenvolvimento intelectual.³ Indivíduos com TEA podem acumular posses e apresentar aquisição excessiva devido a estímulos sensoriais particulares (por exemplo, objetos brilhantes) ou por interesses especiais (por exemplo, objetos com formato específico). No TA, entretanto, há uma diversidade substancialmente maior de itens acumulados.¹²

No TEA, um tempo significativo é dedicado ao uso ou interação com os objetos. No TA, o maior tempo é dedicado à “caça” aos itens, e não ao uso ou à interação com os objetos já acumulados.¹²

Transtornos neurocognitivos

Não é possível estabelecer o diagnóstico de TA caso o comportamento acumulador seja consequência de um transtorno neurocognitivo, como doença de Alzheimer ou demências frontotemporais. De fato, o comportamento acumulador, por vezes associado aos hábitos de esconder e vasculhar, é comumente observado em diferentes quadros demenciais.¹¹

O comportamento acumulador pode surgir nos estágios iniciais da demência ou ter apresentação pré-mórbida, com piora gradual. No entanto, com o avançar da demência para estágios moderados e graves do comprometimento cognitivo, o paciente já não apresenta mais capacidade de acumulação proposital. O surgimento de sintomas mais tardios é acompanhado de declínio cognitivo progressivo.¹¹

Outro fator diferencial entre TA e demência é que a acumulação, na demência, costuma ser desorganizada e oportunista, podendo surgir do medo de ser roubado ou pela identificação equivocada de posses como suas.¹¹

Outras condições médicas

A frequente coexistência de TA e condições médicas pode ser explicada pela autonegligência e pela baixa frequência de visitas ao nível primário da saúde. A grande maioria dos pacientes com TA reportam, ao menos, uma condição médica. As mais frequentes são:¹³

• Obesidade.
• Diabetes.
• Apneia do sono.
• Artrite.
• Condições hematológicas.
• Problemas cardiovasculares.

A síndrome de Prader-Willi é, sabidamente, associada a transtornos psiquiátricos, especialmente, o TOC, o transtorno de escoriação, os transtornos psicóticos e os sintomas de acumulação.

Alguns dos desafios apresentados pelos pacientes com TA são:

• Os baixos níveis de insight e de motivação para mudança.¹⁴
• As altas taxas de comorbidades psiquiátricas.¹⁵
• A ambivalência em relação à acumulação.
• A indecisão.

Os pacientes com TA acabam buscando tratamento com uma frequência menor do que a ideal. Uma interessante representação desse quadro foi um estudo, realizado entre 2008 e 2011, conduzido em uma amostra de 664 indivíduos, que buscaram informação a respeito do TA por e-mail ou telefone. Dessas pessoas, 53,6% solicitaram apenas informações gerais a respeito do TA e somente 24,8% buscaram se informar a respeito de tratamentos disponíveis.¹⁶

Em um outro estudo online, realizado entre 2013 e 2014, 203 indivíduos que se autoidentificaram como “acumuladores”, foram questionados quanto à aceitação dos métodos de tratamento disponíveis. Apenas 3, dentre os 11 tratamentos e serviços disponíveis, foram considerados aceitáveis pelos participantes: TCC individual, auxílio por um organizador profissional e livros de autoajuda. Um terço da amostra nunca havia feito nenhum dos tratamentos disponíveis, e, dentre os acumuladores com história de tratamento, os serviços mais utilizados foram TCC e leitura de autoajuda.¹⁷

Além dos desafios já mencionados, talvez por influência de modelos que consideravam a acumulação compulsiva como um sintoma do TOC, os pacientes com sintomatologia importante de acumulação eram tratados da mesma forma com que são tratados os pacientes com TOC, ou seja, com inibidores da receptação da serotonina (IRS) e terapia de exposição e prevenção de resposta. Somente após um número razoável de estudos que demonstraram a ineficácia dessas abordagens é que as terapias mais específicas para o TA passaram a ser testadas.¹⁸

As opções de tratamento que vêm sendo utilizadas nessa psicopatologia incluem terapias farmacológicas e não farmacológicas.

Terapia não farmacológica

A seguir, são tratadas as seguintes terapias não farmacológicas:

• Terapia cognitivo-comportamental (TCC).
• Abordagem familiar.
• Abordagem multidisciplinar comunitária.

Terapia cognitivo-comportamental

A TCC é a modalidade de tratamento mais estudada para o TA. Ela tem como alvo as crenças, os padrões de prevenção e os déficits neuropsicológicos associados ao transtorno.¹⁹

Essa terapia busca abordar os motivos (estéticos, utilitários e sentimentais) para a acumulação das posses. O componente comportamental envolve:¹⁹

• O estabelecimento de metas.
• A prática de classificar, descartar e resistir à aquisição de objetos.
• A exposição gradual ao descarte das posses.

Embora a TCC resulte em uma diminuição significativa na gravidade dos sintomas do TA, ao fim do tratamento, os estudos mostram que muitos pacientes permanecem com comportamento acumulador persistente e ganhos que não se mantêm no período pós-tratamento.^20,21

Alguns fatores relacionados à pior resposta ao tratamento com TCC sugerem que pacientes com essas características podem se beneficiar de uma abordagem diferenciada, com outras estratégias associadas. Dentre esses fatores, encontram-se:²¹

• Sexo masculino.
• Maior gravidade do sintoma de acumulação e perfeccionismo.
• Comorbidade com fobia social.

A despeito dos efeitos terapêuticos da TCC para o TA, essa modalidade de tratamento pode levar a um confronto com memórias traumáticas e lutos não resolvidos, como história de abuso sexual e perdas precoces. Esses enfrentamentos podem levar a emoções intensas e à necessidade de atenção profissional extra. O clínico também pode reconhecer (ou observar, diretamente, durante as visitas domiciliares) um ambiente de abuso, a negligência em relação a crianças e idosos ou a autonegligência grave. Essas situações, que podem oferecer risco para os envolvidos, e sérias implicações legais, podem demandar denúncia pelo profissional responsável.¹

Manejo de contingências

O manejo de contingências (MC) tem base na TCC, que promove mudanças comportamentais por meio de reforços com recompensas tangíveis para que o paciente se mantenha abstinente de determinado hábito.²² Comumente, essa técnica é utilizada no tratamento dos TRs ao uso de substâncias em adultos. Além disso, também parece ter utilidade clínica no contexto do TA, visto que os estudos apontam que o método favorece:⁸

• A busca por tratamento.
• A adesão medicamentosa.
• Os hábitos de vida saudável (por exemplo, maiores níveis de atividade física).

Em um estudo realizado em 2013, com 22 pacientes com TA, 66,67% apresentaram mudança clínica significativa, após protocolo de MC com 16 sessões.⁸ O maior impacto observado foi na percepção da dificuldade em descartar posses, o que parece ser consequência da melhora da autoeficácia para mudança, alcançada pelo MC.

Abordagem familiar

O tratamento com abordagem familiar tem como foco a psicoeducação dos pais, a exposição ao descarte e a estratégia de MC familiar. Essa abordagem é especialmente útil para o tratamento do TA em crianças e adolescentes, já que o hábito de acumulação, nesse grupo, costuma ser negativamente reforçado pelas reações dos pais.²³

O reforço positivo, como elogios e sistema de recompensa, é encorajado aos pais, no intuito de suprimir os comportamentos acumuladores dos filhos. Além disso, a determinação de prazos para descarte de itens também pode auxiliar no tratamento.²³

Abordagem multidisciplinar comunitária

Uma vez que o TA impacta diversas áreas da vida do indivíduo e pode afetar a comunidade, uma abordagem ampla e multidisciplinar pode apresentar bons resultados sobre os sintomas de acumulação e os problemas sociais relacionados, incluindo a violência doméstica. Além do suporte médico e psicológico, podem ser oferecidos outros serviços, como limpeza e organização profissional e treinamento de familiares, para que auxiliem no tratamento.²⁴

Terapia farmacológica

Infelizmente, sabe-se mais sobre a ineficácia do que sobre a eficácia da farmacoterapia no TA. A experiência clínica sugere que a farmacoterapia, quando administrada isoladamente, não é um tratamento razoável para um transtorno tão complexo como esse. No entanto, reconhece-se que muitos pacientes acabam utilizando somente medicações na ausência de qualquer forma de psicoterapia. Isso pode ocorrer por:

• Falta de iniciativa ou desconhecimento dos clínicos que acompanham os pacientes.
• Disponibilidade reduzida de profissionais treinados.
• Resistência dos pacientes a visitas domiciliares.

Os antidepressivos foram a classe de medicamentos mais estudada no tratamento dos sintomas de acumulação. Os estudos sugerem que os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) e os inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN) reduzem, significativamente, os sintomas do TA, sendo, atualmente, as medicações mais utilizadas nesse transtorno. No entanto, esses medicamentos (especialmente a paroxetina e a venlafaxina) foram testados apenas em pacientes com TOC, e não em grupos com diagnóstico específico de TA.¹⁹

Um estudo, realizado com 79 pacientes com diagnóstico de TOC com e sem sintomatologia relevante de acumulação (32 e 47 sujeitos, respectivamente), avaliou o efeito da paroxetina no comportamento acumulador. Nesse ensaio clínico aberto, uma dose média de 41,6 ± 12,8 mg/dia da medicação foi usada por um tempo médio de 80,4 ± 23,5 dias. Ao final do estudo, foi observada uma melhora dos sintomas de acumulação e de outros sintomas presentes no TOC, sugerindo eficácia de ISRS no TA.²⁵

Outro estudo, sem grupo placebo, envolveu 24 indivíduos com diagnóstico de TA tratados com venlafaxina (um IRSN), por 12 semanas, com posologia média de 204 ± 72 mg/dia. Como resultado, houve redução na gravidade dos sintomas de acumulação, com melhora nos principais componentes do transtorno: dificuldade de descartar posses, aquisição excessiva, desordem e incapacidade funcional.²⁶ Esse estudo sugere que os IRSN podem também ser utilizados em pacientes com TA.

Outra relevante abordagem farmacológica no TA tem base na frequente queixa de desatenção dos pacientes. De fato, os estudos indicam que o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) — especialmente o subtipo desatento — é uma comorbidade particularmente frequente e importante do TA. Com base na hipótese de que a desatenção é um componente central do TA, pacientes com esse transtorno fizeram uso de metilfenidato por 4 semanas, com dose inicial de 18 mg/dia e aumento semanal de 18 mg, até a dose máxima de 72 mg/dia, conforme indicação clínica e tolerância.²⁷

Ao final do período de tratamento, 3 dos 4 pacientes apresentaram redução superior a 50% da desatenção na escala de autoavaliação de TDAH, e dois pacientes tiveram modesta redução (25 e 32%) dos sintomas de acumulação pela escala Saving Inventory-Revised, com maior impacto na aquisição excessiva. Apesar dos resultados positivos, nenhum dos participantes escolheu permanecer em tratamento com a medicação devido aos efeitos adversos, como insônia e palpitação. Esse estudo sugere, entretanto, que psicoestimulantes podem ser eficazes no tratamento do TA e merecem estudos mais amplos.²⁷

Também com base na frequente queixa de déficit de atenção entre os pacientes com TA, e na hipótese de esse fator contribuir para a dificuldade de tomada de decisão e a persistência do comportamento acumulador, um teste clínico com uma medicação utilizada no TDAH (atomoxetina) foi realizado com 12 pacientes com diagnóstico de TA. Nesse ensaio, sem grupo placebo, a atomoxetina foi administrada em doses que variaram de 40 a 80mg por 12 semanas. Além de redução nos sintomas de déficit de atenção e impulsividade, também foi observada uma melhora dos sintomas de acumulação e do funcionamento global.²⁸ A atomoxetina não está disponível no Brasil até o momento.

O reconhecimento do TA como um diagnóstico independente, no DSM-5, possibilitou o aumento progressivo das informações a respeito do transtorno, favorecendo um diagnóstico mais preciso e um tratamento mais adequado. Esse grupo de pacientes pode se beneficiar de TCC, abordagem familiar, abordagem multidisciplinar comunitária e farmacoterapia.

Entretanto, ainda que os avanços já sejam notados nesse campo, como revisado neste capítulo, mais investigações são necessárias, principalmente por meio de estudos clínicos controlados randomizados, para determinar a intervenção terapêutica mais eficaz e, assim, amenizar as consequências pessoais, familiares e comunitárias decorrentes desse transtorno.