Os déficits cognitivos são a característica marcante e definidora dos quadros demenciais. Entretanto, os aspectos não cognitivos, comumente chamados sintomas psicológicos e comportamentais das demências (em inglês, Behavioraland Psychological Symptoms of Dementia [BPSD]) ou sintomas neuropsiquiátricos da demência, são bastante frequentes e muitas vezes constituem o aspecto dominante no quadro clínico. Entre essas manifestações está a agitação, que é bastante frequente em todos os quadros demenciais, com grande impacto negativo.^1,2

Quando presente em um paciente com demência, a agitação impacta negativamente na qualidade de vida do paciente e do cuidador, pode precipitar institucionalização e muitas vezes aumenta o uso de medicações. A agitação é responsável por até 30% dos gastos diretos e indiretos no cuidado de pacientes com demências.^1,2

A agitação em si não é um sintoma, e sim um sinal observado por familiares, cuidadores, ou pelo profissional que atende o paciente. Nos estudos e na prática clínica, agitação é um conceito ainda mal definido, difícil de avaliar por escalas.

Profissionais de saúde e cuidadores usam diferentes termos para se referir aos mesmos comportamentos, e muitas vezes o termo agitação é usado para diferentes comportamentos. Esses fatores dificultam a comparação entre estudos, sendo, portanto, difícil estabelecer sua prevalência, tanto geral como por tipo de demência, bem como avaliar e comparar estudos sobre o tratamento.

Em relação ao tratamento dos comportamentos como a agitação, tanto farmacológico quanto não farmacológico, existem limitadas evidências na literatura sobre as melhores medidas a serem adotadas. Não existem medicações aprovadas para o tratamento específico das manifestações, e há alguma evidência para o uso de abordagens não farmacológicas.

Neste capítulo, a partir dos dados disponíveis na literatura, somada à experiência prática do autor, serão discutidas as definições da agitação nas demências, sua avaliação e seu manejo, em particular medidas não farmacológicas, mas também o tratamento farmacológico, quando indicado.

Como definir agitação? Xingamentos constantes ao cuidador? Agressões físicas despropositadas? Gestos ou comportamentos repetitivos e/ou estereotipados?

Em 2015, um consenso da Associação Internacional de Psicogeriatria (IPA) incluiu todos esses comportamentos dentro de um critério provisório para definição de agitação nas demências (Tabela 1),¹ proposto para padronizar estudos na área. Nesse caso, a agitação é vista com uma síndrome e não apenas como uma reação a outra doença.

Apesar de os critérios definirem um pouco melhor o conceito de agitação, do ponto de vista clínico, é pouco provável que uma mesma intervenção possa ser igualmente útil para comportamentos tão diversos como os descritos.

Na definição da IPA, agitação como síndrome pode ocorrer de forma isolada sem outros fatores psicopatológicos associados. O item D, dependendo da sua interpretação, descarta situações bastante comuns, como, por exemplo, agitação em pacientes com sintomas psicóticos ou com delirium.

Em muitos casos, existe sobreposição entre agitação e agressividade, mas essas manifestações não são sinônimas. Na definição de agitação formulada pela IPA, admite-se que, ao menos em transtornos cognitivos, agressão esteja sempre relacionada a agitação (B, itens b e c).³

Um estudo que avaliou 272 indivíduos com demência, discriminando agitação, rejeição de cuidados e agressividade como situações independentes, encontrou que, apesar de na maioria dos casos todas as manifestações estarem presentes, agressividade sem agitação, com ou sem rejeição de cuidados ocorreu em 14% dos indivíduos, demostrando que podem ser comportamentos comumente associados, mas distintos entre si.³

Choi e colaboradores propõem critérios mais estritos para agitação, definindo-a como comportamento que não envolve o cuidador ou seus cuidados específicos e que seja diferenciada de rejeição de cuidado e de agressividade.³ Um estudo de revisão sobre diferentes escalas para a avaliação de alterações comportamentais nas demências constatou que a maioria avalia esses sintomas, mas que a operacionalização, a definição e distinção entre eles é muito variável, não existindo padronização.⁴

Independentemente de como é definida, a agitação é uma queixa muito frequente no consultório dos profissionais que atendem pacientes com transtornos cognitivos. É fator de grande preocupação e estresse para seus familiares e cuidadores. Ao avaliar um paciente demenciado, as informações colhidas com cuidadores e familiares são a mais valiosa fonte de informação. Dificilmente o paciente irá relatar agitação, seja pelos próprios déficits cognitivos, seja por anosognosia.

Existe um certo consenso na literatura a respeito das indicações terapêuticas para agitação e outros sintomas comportamentais nas demências, com priorização dos tratamentos não farmacológicos. Em 2014, um painel multidisciplinar de especialistas em sintomas neuropsiquiátricos nas demências afirmou que “devido aos resultados conflitantes da eficácia da maioria dos psicotrópicos usados em BPSD, o painel não recomenda tratamentos farmacológicos como primeira linha para qualquer circunstância”.⁵

A falta de homogeneidade dos fenótipos de BPSD provavelmente compromete a maior parte dos estudos. Pela falta de evidências, consideram que psicotrópicos só devem ser utilizados após falha em intervenções ambientais e comportamentais. Com algumas exceções, como depressão maior e agitação e/ou quadros psicóticos em que exista risco real para o paciente ou para outros”.⁵ Desde então, não houve modificação significativa no quadro e, até o momento, os tratamentos não farmacológicos ainda são considerados de primeira linha no tratamento da agitação na demência.^6,7

Os chamados tratamentos não farmacológicos incluem desde simples orientações ao cuidador até terapias mais complexas e estruturadas. Apesar do reconhecimento da utilidade desses tratamentos, em particular pelo baixo risco comparado ao de tratamentos farmacológicos, na prática, ainda são pouco utilizados.⁸

Tanto para tratamentos farmacológicos como para os não farmacológicos, parece bastante útil a abordagem sugerida por Kales e colaboradores. Trata-se de uma estratégia de abordagem individualizada que integra ambos os tratamentos na prática clínica. Chamado Describe, Investigate, Create, Evaluate (DICE), um acrônimo mnêmico que propõe uma sistematização individualizada da avaliação dos pacientes demenciados.⁵ Em tradução livre, mantendo o princípio, serão utilizados os termos descrição, investigação, criação, avaliação (DICA), as quatro etapas da abordagem (Tabela 2).

Os autores descrevem um paciente cuja queixa do cuidador é agitação, principalmente relacionada ao banho:⁵

• Descrição – nesse caso, o paciente torna-se agressivo, grita e se esquiva na hora do banho; o paciente refere que no banho sente dor; por esse motivo, o paciente passa vários dias sem banho; o cuidador sugere que de certo modo o paciente faz isso de propósito.
• Investigação – o profissional diagnostica artrite e o paciente não usa medicação para dor; quando o cuidador movimenta seus membros rapidamente, isso causa dor e o paciente reage; notou-se que o cuidador não tem entendimento sobre a doença e de sua conexão com os comportamentos apresentados; o cuidador reage de forma dura, confrontando o paciente; além disso, o banheiro não é adaptado com barras, que poderiam dar mais segurança para o paciente.
• Criação – profissional, cuidador e paciente (se possível) criam e implementam plano de tratamento; medicações para dor são iniciadas em associação à indicação de fisioterapia; o cuidador é orientado sobre o fato destes comportamentos não serem propositais e sobre o melhor modo de se comunicar e agir com o paciente; também é orientada a adaptação do banheiro para as necessidades do paciente.
• Avaliação – o profissional avalia se as propostas foram implementadas e se foram eficientes; dependendo dessa avaliação, a situação pode estar resolvida, caso contrário, tenta-se criar outras intervenções; tanto na fase criar como após avaliar, tratamentos não farmacológicos mais estruturados e/ou tratamentos farmacológicos podem ser implementados.

Tratamentos não farmacológicos

Pelo fato de não haver tratamentos farmacológicos aprovados para a agitação em demência, somado a uma grande preocupação com segurança e tolerabilidade das medicações, grande ênfase tem sido dada às abordagens não farmacológicas.⁹

Guias terapêuticos como o National Institute of Health and Care Exellence (NICE), do Reino Unido, o da American Psychiatric Association/Associação Americana de Psiquiatria (APA), entre outros, recomendam abordagens não farmacológicas como tratamento inicial para a agitação em todo tipo de demência. Eles variam desde simples intervenções, como exemplificados no DICA, até abordagens mais complexas e estruturadas.⁹

Em muitos casos, várias intervenções são utilizadas em paralelo. Essas intervenções são cada vez mais reconhecidas mundialmente como parte do tratamento das demências. Entretanto, o nível de evidência em relação a sua efetividade ainda deixa a desejar. Questões como variação de métodos, amostragem, fatores associados, dificultam a avaliação dos resultados dos estudos.⁹

As abordagens estruturadas mais conhecidas, compiladas pela Academia Brasileira de Neurologia (ABN) em 2011, foram intervenções para a educação, que demostraram ser eficazes e recomendáveis. Outras terapias com algumas evidências de eficácia são psicoterapia, terapia ocupacional e musicoterapia. E ainda sem evidências suficientes, terapia com luz, massagem, aromaterapia e arteterapia.¹⁰

Em revisão de literatura mais recente, são relacionadas outras possibilidades de tratamentos não farmacológicos, além dos descritos acima, considerados eficazes em estudos clínicos. Entre eles estão estimulação multissensorial, terapia cognitivo-comportamental (TCC), terapia com animais e massagem terapêutica. Esses estudos também demostram que para casos mais graves a eficácia dessas abordagens é menor.⁸

Apesar do progressivo reconhecimento do papel das abordagens não farmacológicas na agitação nas demências, são ainda pouco utilizadas na prática clínica, tanto em atendimentos ambulatoriais como em casas de repouso.^8,11

Entre os limitantes para a introdução das abordagens estão a pouca familiaridade dos médicos, particularmente os que não têm experiência em geriatria, poucos profissionais treinados nas técnicas mais específicas, o custo e o tempo de resposta, que pode ser longo. Também não há técnicas que se ajustem a todos os pacientes, as prescrições e o tratamento em si devem ser sempre individualizados.

Ainda como tratamento não farmacológico, inclui-se a eletroconvulsoterapia (ECT). Para casos mais graves nos quais há má resposta ou intolerância aos medicamentos, pode-se indicar a ECT, que é segura e eficaz para a agitação em pacientes demenciados.¹¹

Independentemente das técnicas utilizadas como tratamento não farmacológico, alguns princípios são fundamentais para a eficácia:

• Educação e treinamento de cuidadores.
• Atividades que levem a uma estimulação física e cognitiva.
• Socialização.
• Engajamento do paciente.

Tratamentos farmacológicos

O uso de fármacos é reservado aos casos mais graves ou que não respondem a intervenções não farmacológicas. Antes de tratar especificamente das medicações para a agitação, algumas considerações serão feitas dentro do campo dos fármacos.

Deve-se avaliar se um fármaco em uso pelo paciente ou sua interação com outros fármacos pode estar desencadeando ou agravando o quadro de agitação. Um inventário de fármacos em uso, em particular os com maior potencial de causar delirium, é fundamental na avaliação do idoso com agitação.¹²

Os fármacos para o tratamento do componente cognitivo das demências, os inibidores de colinesterase (donepeliza, rivastigmina e galantamina) e a memantina, estão indicados para vários tipos de demência, como demência na doença de Alzheimer (DA), demência vascular (DV), demências mistas (DA+DV) e demência com corpúsculos de Lewy (DL).^13,14

Desde seu lançamento, os inibidores de colinesterase demonstram efeito sobre sinais e sintomas comportamentais nas demências. Como estão indicadas para a maioria dos casos, desde que não exista risco ou intolerância, esses fármacos, em específico os inibidores de colinesterase, devem ser a primeira abordagem farmacológica para a agitação na demência.^13,14 Nos pacientes com DL, os inibidores de colinesterase são particularmente úteis na estabilização da flutuação cognitiva que ocorre ao longo do dia.^15,16

No paciente agitado, que já está em uso dos fármacos indicados, a otimização de doses e a associação de inibidor de colinesterase com memantina é uma estratégia bastante interessante.^15,16 Deve-se evitar o início dessas medicações no paciente muito agitado, pois, em alguns casos, efeitos adversos iniciais podem piorar o quadro. E elas só devem ser suspensas se houver clara relação entre sua introdução e uma piora comportamental, como ocorre em alguns casos descritos de DA variante frontal.

Outro aspecto a ser avaliado para tratamento com fármacos são os quadros de dor. Pacientes com quadros mais avançados têm dificuldade para relatar dor, e ela pode ser manifestada por agitação e agressividade (como exemplo citado do DICA).^17,18

Alguns estudos vêm demostrando que o tratamento farmacológico da dor, mesmo que por vezes de forma empírica, leva à melhora da agitação e da agressividade em pacientes demenciados, em particular em casos moderados e graves.^17,18 Portanto a avaliação do componente de dor em casos específicos e a instituição de medidas escalonadas de analgesia podem ter benefício no tratamento da agitação nas demências.

Nas últimas décadas, um grande número de estudos demonstra eficácia de diversas medicações para a agitação nas demências, particularmente para DA, DV e DA+DV. Esses estudos vão desde duplo-cego controlado e metanálises até relatos de caso. Em todos os casos existem evidências preocupantes em relação à segurança e à tolerabilidade nessa população. Na maioria dos estudos, é avaliada a resposta em escalas com vários itens, entre eles agitação sem especificar a causa, doenças e tratamentos psiquiátricos prévios, intensidade da agitação e seu impacto para o paciente.¹⁹

Existe uma grande limitação para transpor os dados dos estudos para a prática clínica, devido à carência de dados de história clínica individualizada e refinamento de psicopatologia. Assim, na maioria dos casos, a utilização de algoritmos de tratamento é pouco útil para um paciente específico. Por exemplo, algoritmo canadense, baseado em evidências de eficácia na literatura, sugere a seguinte sequência de passos para o tratamento farmacológico:¹⁹

• Passo 1 – risperidona.
• Passo 2 – quetiapina ou aripiprazol.
• Passo 3 – carbamazepina.
• Passo 4 – citalopran.
• Passo 5 – gabapentina.
• Passo 6 – prazozin.
• Passo 7 – combinação de fármacos ou ECT.

Do ponto de vista clínico é pouco provável que uma determinada manifestação psicopatológica responda de forma satisfatória a medicações com mecanismos de ação tão diferentes. Portanto o tratamento da agitação, assim como outros sintomas neuropsiquiátricos nas demências, é uma situação em que se aplica o conceito de medicina de precisão: tratamento que prioritariamente leva em conta particularidades do indivíduo, o quadro clínico, o ambiente, o estilo de vida, a genética e a história de vida.

A seguir, serão abordados fármacos específicos e sua utilização na agitação nas demências. Maiores detalhes sobre psicofarmacologia geriátrica não pertencem ao escopo desde capítulo e podem ser consultados em outras obras.

Trazodona

A trazodona, apesar de poucos estudos, é um fármaco consagrado na prática clínica em pacientes com demência. É um antidepressivo com décadas de uso. A trazodona foi separada dos outros antidepressivos, pois será abordado o uso de doses baixas, sem potencial antidepressivo.²⁰

A trazodona tem efeito antagonista de 5HT2, antagonista de receptores alfa 1 adrenérgicos, antagonismo de receptor histaminérgico H1, baixo potencial anticolinérgico e, em doses acima de 150 mg/dia, inibidor de receptação de serotonina. Baixas doses (25–100 mg/dia) de trazodona, da formulação de liberação rápida, tem uso consagrado para o tratamento da insônia em diversos tipos de pacientes, incluindo pacientes demenciados, visando a aprofundar o sono (aumenta o sono de ondas lentas), sem sedação diurna devido à meia vida menor do que 8 horas.²⁰

Quando a queixa de agitação é predominantemente noturna, a trazodona é uma ótima opção. Em baixas doses, é considerada bastante segura e bem tolerada, o que faz com que seja útil em pacientes demenciados.²¹

Quetiapina

A quetiapina é um fármaco bastante utilizado no tratamento de agitação em demência (off-label), com estudos controlados mostrando superioridade em relação a placebo.²³ Essa medicação será tratada à parte dos outros antipsicóticos, por suas particularidades. A quetiapina é um antagonista de receptores D2 e 5-HT2. Bloqueia receptores 5HT1A, 5-HT2, D1,D2,H1, A1, e A2. Não age em receptores colinérgicos e BZD. Entretanto, seu metabólito, a norquetiapina, bloqueia receptores muscarínicos (M1).²⁴

Em doses baixas, a quetiapina é antagonista histamínico (H1) e adrenérgico (alpha-1). Nas doses entre 100 e 200 mg, progressivamente, antagoniza receptores serotoninérgicos (efeito antidepressivo), e em doses acima de 300-400 mg, antagoniza receptores dopaminérgicos (D2), com efeitos antipsicóticos.²⁴

Por ter menor poder sedativo, a quetiapina pode ser usada para a agitação diurna também em doses baixas. Seus principais efeitos adversos são sonolência, tonturas, cefaleia hipotensão ortostática e ganho de peso, que, de modo geral, são dose-dependentes. Particularmente em doses baixas, é um fármaco considerado mais seguro que outros antipsicóticos, como a risperidona e a olanzapina.^25–27

A depuração plasmática média da quetiapina é de 30 a 50% em pacientes idosos quando comparada a pacientes jovens. A quetiapina também deve ser prescrita com cautela, tanto com medicamentos conhecidos, por aumentar o intervalo QT, como em concomitância com outros antipsicóticos, especialmente para pacientes com risco aumentado de prolongamento do intervalo QT, como pacientes idosos.

Antidepressivos

Os antidepressivos são muito indicados para o tratamento de depressão nas demências. Há algumas décadas também têm sido utilizados para o tratamento da agitação. A substância mais estudada para esse fim é o citalopram. O estudo CitAD (The Citalopram for Agitation in Alzheimer Disease Study), um estudo duplo-cego controlado com 186 pacientes, comparou placebo com citalopram na dose de 30mg/dia. Houve redução significativa da agitação em pacientes com DA no grupo que usou citalopram. Entretanto os autores concluíram que os efeitos adversos cognitivos e cardiológicos limitam o uso da medicação na prática.²⁸

Os pacientes que mais se beneficiaram foram os com déficits cognitivos mais leves e agitação moderada.

Existem relatos de caso e estudos pequenos ou não controlados que demostram algum efeito de outros antidepressivos, como sertralina e mirtazapina, na agitação da demência, mas faltam estudos mais robustos nessa área.^30,31

Na prática, dados de história e psicopatologia são essenciais para a indicação das medicações. Parece razoável supor que os antidepressivos, em específico os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS), serão úteis para tratar a agitação nas mesmas indicações em que são efetivos em outros tipos de paciente. Além da agitação que pode ser relacionada a uma depressão não diagnosticada, os ISRS serão potencialmente úteis nos casos em que exista ansiedade, impulsividade e comportamentos compulsivos.

Antipsicóticos

Os antipsicóticos típicos foram largamente utilizados para agitação nas demências por décadas. Com o surgimento dos chamados antipsicóticos atípicos (ou de segunda geração), esses, em seguida, substituíram os antipsicóticos mais antigos nas indicações aqui tratadas. Isso ocorreu devido ao perfil de efeitos adversos, com maior tolerabilidade sobretudo em relação aos efeitos extrapiramidais, à sedação e à hipotensão ortostática, como evidenciado no estudo The Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness – Alzheimer’s Disease (CATIE-AD).³²

A partir dos anos 2000, passou a surgir uma preocupação maior em relação à mortalidade relacionada ao uso de antipsicóticos atípicos em pacientes demenciados. Em 2005, o Food and Drug Administration (FDA), nos EUA, a partir de estudos demostrando a associação, passou a exigir que constasse nas bulas de antipsicóticos o aviso de que o uso em pacientes demenciados aumentava a mortalidade e, portanto, estava contraindicado.³³

Os estudos relatavam um aumento de 1,6 a 1,7 vezes o risco de morte, em específico por doença cardiovascular (insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, morte súbita) e por infecções (sobretudo pneumonia). Ainda afirmava que esse risco existia para todos os antipsicóticos atípicos e provavelmente também para os antipsicóticos tradicionais.³³

Os estudos que embasaram a decisão foram bastante contestados por serem, em sua maioria, estudos retrospectivos, observacionais, sem randomização, não correlacionando os antipsicóticos com a gravidade e as doenças associadas. Os alertas levaram a um maior cuidado na prescrição de antipsicóticos em pacientes com demências. Em alguns países, houve um pequeno declínio na prescrição dos antipsicóticos, mas, pela falta de opções, continuam a ser prescritos com frequência.^34,35

Vários estudos têm sido realizados nessa área desde 2005. De forma geral, os estudos confirmam o efeito (pequeno) em relação ao placebo na agitação da demência, corroboram o aumento de mortalidade e ainda constatam que os antipsicóticos típicos podem ser ainda mais lesivos que os atípicos.³⁶ Aparentemente, esse risco é relacionado de forma direta à dose e ao tempo de uso. Também parece existir diferenças entre os diversos fármacos com o haloperidol, sendo o fármaco de maior risco, seguido da risperidona, da olanzapina e da quetiapina com menor risco.^26,37,38

O uso prolongado dos antipsicóticos está relacionado à manutenção de risco de morbidade e mortalidade; portanto, a descontinuação da medicação deve ser tentada após algum tempo de estabilidade e, em muitos casos, ela não leva ao retorno dos sintomas, que tendem a ser transitórios.^39,40

A partir dos dados negativos, consensos de especialistas, como a Academia Americana de Neurologia e a Academia Brasileira de Neurologia, sugerem que antipsicóticos sejam usados apenas nos casos mais graves, na menor dose possível, pelo menor tempo possível, com preferência pela quetiapina.¹⁰

Outros fármacos

Apesar de todos os riscos conhecidos (déficits cognitivos, quedas e fraturas), os BZD são ainda muito usados em idosos. Em muitos casos, trata-se de uso crônico, com dependência. Existem alguns estudos e relatos de caso da utilização dos BZD para a agitação na demência.⁴¹

Na opinião do autor deste capítulo, os BZD devem ser evitados em idosos, em particular em pacientes com demência, pela relação muito ruim de custo–benefício. Entretanto podem ser úteis em pacientes sem resposta a outros tratamentos e em algumas situações específicas, como a síndrome de abstinência a BZD, ao álcool e a distúrbios comportamentais de sono de movimentos oculares rápidos (em inglês, rapid eye movement [REM]).⁴¹

Estabilizadores de humor, como lítio, carbamazepina, ácido valproico e fármacos, como gabapentina e prazosina, são citados na literatura como possibilidades para o tratamento de agitação nas demências. Comumente, esses estudos têm resultados bastante limitados, e a maioria desses fármacos tem um perfil de efeitos adversos desfavorável nessa população. Surgem como possibilidade para casos refratários a outras medicações.^19,42 Cannabis e seus derivados têm sido muito citados na mídia leiga para múltiplas indicações, para todas as doenças neurodegenerativas, inclusive demências. Não existe no momento nenhuma evidência que justifique seu uso para a agitação nas demências.

A agitação é uma manifestação bastante incidente nas demências e com frequência demanda atenção médica. Múltiplos fatores podem levar ao quadro de agitação e devem ser cuidadosamente avaliados: medicações em uso, doenças associadas, ambiente e cuidados. A primeira indicação para a agitação na demência são as abordagens não farmacológicas. Os fármacos devem ser reservados apenas para os casos mais graves ou refratários, sempre levando em conta o custo–benefício da indicação. De forma geral, eles devem ser utilizados na menor dose efetiva e descontinuados sempre que possível.