A psiquiatria da infância é uma especialidade bastante recente, tendo atingido ­status acadêmico em 1938, com a primeira cátedra na Universidade de Paris regida pelo Prof. Georges Heuyer. Sua atividade engloba fenômenos com características biológicas, psicológicas e sociais¹ de tal forma imbricados que são impossíveis a linearidade direta e a compreensibilidade linear de todos os quadros por ela estudados da forma como vem sendo exercida nos últimos tempos.

Metodologicamente, a psiquiatria da infância tem características das ciências naturais, com busca de pensamento causal, com base analítico-dedutiva, sendo muitos de seus dados fornecidos pelas neurociências, a partir de um conhecimento cada vez maior dos mecanismos de neurotransmissão e das estruturas cerebrais, compreendendo-se cada vez melhor as patologias psiquiátricas na infância e na adolescência, em que pesem os riscos de uma neurologização excessiva que a descaracteriza.

Ao mesmo tempo, a psiquiatria da infância é profundamente marcada pela psicologia do desenvolvimento, valendo-se de um pensamento analógico que se refletirá na compreensão diagnóstica da patologia na criança, bem como nos modelos psicoterápicos de base compreensiva, pedagógicos e educacionais.

Por fim, considerando-se o filhote humano um ser extremamente frágil, que demanda proteção e cuidados constantes, o estudo e a abordagem das famílias (e ­suas influências) são fundamentais no entendimento do desenvolvimento e do crescimento da criança, valorizando as inter-relações vividas, básicas na formação da matriz de identidade social, sem a qual se torna impossível o trabalho com um ser heterônomo e dependente, como a criança em seu processo de desenvolvimento.

Portanto, para o exercício dessa modalidade de psiquiatria, tornam-se fundamentais conhecimentos básicos de pediatria, psiquiatria, neurologia e genética, bem como de psicologia do desenvolvimento, pedagogia e estudos sociais ligados à família.

Essa formação é muito diversa daquelas que propõem a simples transposição das patologias do adulto para a criança, de maneira similar à do adulto, linear e simplista, pois a criança não corresponde a um ser passível de generalização e, muito menos, de estudos transversais encarados de forma absoluta, sendo (antes de mais nada) um ser em desenvolvimento, no qual as alterações biológicas e ambientais interferem de maneira intensa, pois modificam sua curva de desenvolvimento, que irá se constituir de modo peculiar no que se refere ao estilo de funcionamento futuro. Cabe ao profissional dedicado à psiquiatria da infância e da adolescência a compreen­são de como as forças maturacionais de origem biológica, no contato com a experiência, produzem comportamentos, habilidades e motivações, não sendo suficiente apenas o estudo da doença na forma como é conhecida no indivíduo adulto.

Assim, uma psiquiatria da infância e da adolescência não é uma psiquiatria do desenvolvimento reducionista, que estuda os mesmos transtornos mentais ocorrendo nas diferentes etapas do desenvolvimento. É uma psiquiatria durante o processo de desenvolvimento, com todas as suas consequências, pois só assim se têm as condições para a compreensão da criança, com suas características particulares e sua expressão peculiar da doença.

O contrário disso, como vem sendo proposto nos últimos anos no País, é a redução à visão de um adulto miniaturizado, de forma similar ao que se fazia em pediatria (há alguns séculos). Infelizmente, essa visão só pode ser compreendida a partir da frase de Millôr Fernandes,² quando diz que

[...] pensar dói, cansa e só traz aborrecimentos. Melhor é não pensar. Mas pensar não é facultativo. Se o cérebro, a mínima parte dele que seja, deixa de estar alerta por um momento, penetram lá, como parasitas difíceis de erradicar, ideias vindas da imprensa, do rádio, da televisão, da propaganda geral, dos produtos em série, do consumo degenerado, dos doutores em lei, arte, literatura, ciência, política, sociologia.

Infelizmente, os últimos anos têm sido ricos em relação a essa distorção observada no atendimento infantil, uma vez que

[...] quando um grupo de pessoas pernósticas e incompetentes, chamadas professores, ensina a um indivíduo sem gosto e vocação, uma série de noções tolas ou, no máximo, discutíveis, consegue formar, no fim de uma dezena de anos, essa coisa ao mesmo tempo ridícula e monstruosa que se chama um homem culto.²

Essa distorção “culta”, estimulada pela própria universidade, simplesmente esqueceu que a psiquiatria da infância e da adolescência tem como foco o estudo psicopatológico da criança como indivíduo único e irreproduzível, que caminha de maneira própria e constante para sua autonomia, e como tal deve ser estudado.

Entretanto, a criança e o adolescente não devem ser apenas estudados, mas também (e principalmente) cuidados e protegidos, pois representam aquilo que se pretende para a espécie humana. Contudo, o descuido com o qual se estruturam os modelos de atendimento – fazendo descaso do processo diagnóstico, simplificando-o e linearizando-o, o que acarreta projetos terapêuticos pífios e com pouca eficácia, que rendem psicopatologias “resistentes” ao tratamento aventado – mostra o quanto a criança e o adolescente são desconsiderados.

A procedência do paciente já é muito diversa da do adulto, uma vez que ele chega ao médico a partir do encaminhamento escolar ou familiar com duas queixas básicas: déficit no aprendizado ou alterações na conduta, nenhuma delas apontando, obrigatoriamente, para a presença de psicopatologia infantil.

A partir dessa demanda, familiar ou escolar, começa-se a pensar um processo diagnóstico que encaminhará o pensamento do clínico.

Não se deve esquecer que esse processo tem, como preocupação básica, o bem-estar da criança, muito mais que seu desempenho, geralmente visto de maneira pragmática por muitas famílias e profissionais da saúde ou da educação. O profissional deve, portanto, procurar observar e compreender as formas pelas quais a criança e o adolescente reagem às pressões (associadamente ou não a processos psicopatológicos), considerando uma noção de saúde que envolve, mais que a mera ausência de doença, um estado de bem-estar biopsicossocial, para o qual confluem elementos físicos, familiares, sociais, pessoais, administrativos, escolares e outros e que desembocam, de maneira geral, naquilo que, grosso modo, se pode agrupar sob a denominação genérica de “qualidade de vida da criança”.

Sem o devido cuidado, esquece-se de que o conceito de qualidade de vida vigente na sociedade atual não é proveniente da filosofia, da teologia ou da ética, mas da sociologia e da economia, a partir da ideia de liberdade que coloca o homem de maneira antropocêntrica e o considera capaz de mudar a si mesmo e, em consequência, a própria sociedade.³ Dentro desse tipo de visão, pensar a criança passa a ser difícil e pouco adequado.

Tomando-se a criança como um ser em desenvolvimento, com características únicas, essas considerações são importantes, uma vez que ela, por sua autonomia restrita, tem condições piores e limitadas de escolha em função de sua dependência do grupo familiar, que, sobretudo na figura da mãe, se torna habitualmente quem percebe e determina qualquer suposto desvio nesse estado de bem-estar. Depois, a escola passa também a desempenhar esse papel juntamente com a família.

Por essas inter-relações de importância, a doença mental na infância e na adolescência deve ser visualizada a partir dos diferentes fatores envolvidos, que, por sua complexidade, devem ser considerados de maneiras distintas. Tem-se, então:

Fatores predisponentes: vulnerabilidade biológica, características de personalidade, primeiras experiências, respostas ao estresse e influências socioculturais – difíceis de serem avaliados isoladamente, dependendo do crescimento e do desenvolvimento da criança.

Fatores precipitantes: acontecimentos estressantes e estímulos que ocasionam respostas emocionais desprazerosas. Por sua importância no universo infantil, a escola tem papel fundamental na detecção e manipulação desses eventos.

Fatores perpetuadores: estressores permanentes, elementos temperamentais ligados a ansiedade, estímulos reforçadores de condutas inadequadas e influências familiares. A escola tem um papel fundamental, e esses estressores devem ser avaliados antes do tratamento médico, pois as condições de vida da criança podem justificar medidas de cunho social e judicial antes da instauração de um tratamento médico propriamente dito, um vez que é impossível tratar de uma criança em situação de carência extrema, negligência, abandono ou abuso sem que essas situações sejam primeiramente solucionadas. Assim, além do tratamento, o cuidado significa busca de proteção, aspecto ético fundamental para o exercício da psiquiatria da infância.

Fatores protetores: atributos temperamentais de adaptabilidade, relações intrafamiliares adequadas, rede de irmãos e suporte comunitário positivo. A escola pode fornecer parte desse suporte comunitário, podendo se constituir em ambiente favorecedor do crescimento e do desenvolvimento da criança e do adolescente.

Assim, ao iniciar o exame da criança, não se deve perder de vista que fazem parte do exercício profissional:

1. escutar a criança e a família sobre o comportamento apresentado, contextualizando-o;
2. evitar ver todas as manifestações como decorrentes da hereditariedade ou da carga biológica, assim como evitar desmerecê-las por meio das célebres frases “não é nada” ou “é normal”;
3. não dramatizar as situações quando os sintomas apresentam recorrência;
4. procurar resolver as dificuldades primeiramente no próprio ambiente da criança antes de recorrer a programas de atenção secundária ou hospitais;
5. evitar as ameaças ou os julgamentos depreciativos para a criança, animando-a a falar sobre seus comportamentos.

Essencialmente, é a partir disso que se procura aventar uma hipótese psicopatológica, sua gravidade e alterações na dinâmica familiar, para que só então se estruturem as intervenções terapêuticas especializadas, quer de caráter psicofarmacoterápico, quer de cunho psicoterápico ou de reabilitação (nas mais diversas modalidades).

Um diagnóstico meramente descritivo, baseado apenas na observação isolada de um profissional específico, é restrito, muitas vezes de pouca utilidade e passível de erros terapêuticos frequentes. Assim, é preciso ter sempre em mente que fazer um diagnóstico em crianças é difícil e que este deve ser realizado de maneira cuidadosa, e não de forma superficial e genérica, como se tem observado nos últimos tempos.

Assim, o profissional da psiquiatria da infância deve saber e considerar que essa área reúne em seu seio uma série de fenômenos que englobam quadros biológicos e orgânicos, bem como alterações psíquicas heterogêneas e problemas individuais ou coletivos de saúde mental.

Pela abrangência de um diagnóstico em sua elaboração, é muito importante a colaboração entre diferentes áreas do conhecimento, sendo o psiquiatra infantil alguém que, por sua formação específica, é capaz de diagnosticar precocemente um grande número de problemas de saúde mental, bem como de encontrá-los em nosso meio, carente de recursos humanos e materiais. Assim, é ele quem constrói a interface entre a abordagem biológica (derivada das ciências naturais) e a abordagem humanística nas inter-relações com suas disciplinas. Esse diagnóstico será, portanto, de fundamental importância na estruturação de um projeto terapêutico e, mais ainda, no estabelecimento de perspectivas de evolução e de prognóstico, uma vez que mesmo alterações discretas de desenvolvimento podem ocasionar reações que alterarão, futuramente, de maneira marcante, a conduta da criança envolvida, conforme pode ser observado nas trajetórias apresentadas na Figura 1.1.

Dessa forma, a simples transposição da nosografia e da nosologia do adulto para a criança, como se vem fazendo de maneira sistemática nos últimos anos, é, além de uma simplificação ingênua da área, um problema de grande magnitude, uma vez que delega o cuidado das gerações futuras a quem não tem embasamento para tal. ­Isso é, no mínimo, irresponsável.

FIGURA 1.1 | Possíveis evoluções de dificuldades adaptativas precoces.