O transtorno da compulsão sexual, também chamado de transtorno do impulso sexual excessivo, transtorno hipersexual, apetite sexual excessivo, satiríase ou ninfomania, é classificado como um transtorno sexual na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde — 10ª edição (CID-10). Porém, na CID-11, entra no capítulo dos transtornos de impulsos, e não da sexualidade.¹

O padrão de transtorno da compulsão sexual manifesta-se por um extenso período (6 meses ou mais), afetando negativamente as áreas de funcionamento pessoal, familiar, social, educacional, ocupacional ou outras áreas importantes da vida do indivíduo.²

Durante a elaboração do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), o transtorno da compulsão sexual foi definido como transtorno no qual, nos últimos seis meses, o indivíduo tem fantasias sexuais intensas e recorrentes, fortes desejos e comportamentos em associação com quatro ou mais dos seguintes itens:¹

• Tempo excessivo consumido por fantasias e impulsos sexuais, planejando e se envolvendo em comportamento sexual.
• Engajamento repetitivo em fantasias, impulsos e comportamentos sexuais em resposta a estados de humor disfóricos.
• Engajamento repetitivo em fantasias, impulsos e comportamentos sexuais em resposta a eventos penosos da vida.
• Esforços repetitivos, porém, malsucedidos para controlar ou reduzir fantasias, impulsos ou comportamentos sexuais.
• Engajamento repetitivo em comportamento sexual, ao mesmo tempo desconsiderando o risco de dano físico ou emocional a si e aos outros.

Deve haver sofrimento pessoal ou prejuízo clinicamente significativo em áreas importantes do funcionamento associado a frequência e intensidade das fantasias, impulsos e comportamentos sexuais. No entanto, o transtorno hipersexual não foi incluído na versão final do DSM-5.¹

Por outro lado, parte dos compulsivos sexuais pode apresentar também Transtornos Parafílicos (TPs).

Os Transtornos Parafílicos (TPs) são classificados no capítulo de transtornos sexuais do DSM-5, e os principais são:⁵

• Transtorno voyeurista.
• Transtorno exibicionista.
• Transtorno frotteurista.
• Transtorno do masoquismo sexual.
• Transtorno do sadismo sexual.
• Transtorno pedofílico.
• Transtorno fetichista.
• Transtorno transvéstico.

Além das principais, existem mais de 500 parafilias catalogadas.⁵

Assim, o transtorno da compulsão sexual pode ocorrer com ou sem parafilias. Por gerar sofrimento, demanda tratamento.⁹

Vários quadros psiquiátricos são caracterizados por importante impulsividade, que pode evoluir para compulsividade.

Na impulsividade, há uma falha na inibição motora, e o indivíduo frequentemente escolhe comportamentos de risco.

Compulsões são caracterizadas por inabilidade de adaptar o comportamento apesar do feedback negativo.

A impulsividade é a inabilidade para parar o início das ações, e a compulsividade é a inabilidade de terminar ações iniciadas. Ambas são, portanto, formas de inflexibilidade cognitiva.

Os quadros psiquiátricos com características mais impulsivas são, entre outros:

• Transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH).
• Mania.
• Comportamento antissocial.
• Borderline.
• Transtorno explosivo intermitente.
• Cleptomania.
• Piromania.

Os quadros com características mais compulsivas são, entre outros:

• Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC).
• Transtorno dismórfico corporal.
• Transtorno da escoriação.
• Tricotilomania.
• Compras compulsivas.
• Drogadição.
• Uso compulsivo de internet.
• Síndrome de Tourette.
• Transtornos do espectro autista.
• Hipocondria.
• Somatizações.
• Acumulação.
• Compulsão por comer (obesidade).
• Compulsão por jogar.
• Hipersexualidade (com ou sem parafilias).

O conceito de “highs” denota a liberação de dopamina por meio da realização de atos extremamente prazerosos. As highs podem ser naturais, como vencer uma corrida, comer ou ter um orgasmo sexual. Podem ser químicas no caso do uso de substâncias psicoativas. E podem também ser comportamentais, como ganhar um jogo ou comprar.

É fato que a busca de momentos de intenso prazer com liberação de dopamina (highs) pode se manifestar de forma impulsiva ou compulsiva, levando a quadros psiquiátricos como os anteriormente expostos.

Não há consenso sobre o que deveria ser medido na compulsão sexual e qual deveria ser o melhor método: entrevistar os pacientes ou considerar os autorrelatos. A prevalência da compulsão sexual é bem maior no final da adolescência e no adulto jovem do que nos mais maduros. Acredita-se que é mais frequente em homens e atinge de 0,6 a 1,8% da população geral.¹¹ Em relação às parafilias, a mesma falta de consenso ocorre, e mais de 50% da população geral apresenta algum tipo de fantasia parafílica. Por outro lado, quando são preenchidos os critérios para parafilias e TPs, aparecem números menos expressivos.¹²

O DSM-5 indica, como possíveis prevalências de TP, os seguintes dados:⁴

• Transtorno voyeurista (12% em homens e 4% em mulheres).
• Transtorno exibicionista (2 a 4%, sendo provavelmente menor nas mulheres).
• Transtorno frotteurista (10 a 14% dos homens adultos atendidos em ambulatório com TP e hipersexualidade).
• Transtorno do masoquismo sexual (2,2% dos homens e 1,3% das mulheres referiram ter praticado bondage, disciplina, sadomasoquismo, submissão ou dominação nos últimos 12 meses na Austrália).
• Transtorno do sadismo sexual (2 a 30%, dependendo dos critérios diagnósticos).
• Transtorno pedofílico (3 a 5% dos homens, sendo menor nas mulheres).
• Transtorno transvestista (raro em homens e mais raro ainda em mulheres — 3% dos homens afirmam já terem se excitado por vestir roupas femininas).

Nem sempre os TPs vêm acompanhados de hipersexualidade e vice-versa.

Muitas causas foram estudadas para a hipersexualidade, mas ainda há dificuldade de compreender o fenômeno.¹¹ Causas psicológicas e biológicas são discutidas.

Causas psicológicas

O indivíduo hipersexual pode sentir culpa e vergonha por conta de uma história de repressão religiosa, negligência ou abuso na infância. Pode desenvolver uma baixa autoestima que se associa a maiores dificuldades emocionais.^11,13,14

Distorções cognitivas são observadas como “eu sou uma pessoa má, e ninguém pode me amar” ou “minhas necessidades nunca serão satisfeitas se eu for dependente de outras pessoas”.¹¹

Os indivíduos hipersexuais querem ser desejados, mas se escondem por trás de identidades falsas e dramatizações ritualizadas. Buscam experiências imediatas intensas por um meio que garantirá a despersonalização e objetificação.¹¹

Em relação às parafilias, um processo de aprendizado social é relevante quanto à etiologia e é categorizado em três tipos:¹⁵

• Modelo de aprendizado participativo (p. ex., abuso sexual infantil, seguindo o modelo do agressor).
• Modelo de aprendizado não participativo (p. ex., exposição a práticas parafílicas).
• Modelo de aprendizado simbólico (p. ex., arranjo imaginativo com impulsos parafílicos).

Causas biológicas

Fatores genéticos, anormalidades endócrinas, patologias cerebrais e uso de substâncias podem contribuir para a hipersexualidade.

As adicções por drogas, sexo, jogos, internet e comida podem ter mecanismos neurobiológicos semelhantes.¹⁰ Pacientes com hiperprolactinemia ou parkinsonianos que usam agentes dopaminérgicos podem desenvolver hipersexualidade e compulsão por jogos.^11,16 Enquanto a dopamina, a testosterona e principalmente a di-hidro testosterona, além de substâncias dopaminérgicas, como a cocaína e a metanfetamina, estimulam a sexualidade, a serotonina, agindo principalmente em 5-hidroxitriptamina tipo 2a (5HT2a), e a prolactina a inibem.^10,11

Lesões cerebrais, como as que ocorrem nas demências e na síndrome de Kluver-Bucy, podem exacerbar o comportamento sexual.^11,17 Hipersexualidade e parafilias, incluindo pedofilia, podem estar associadas a tumores cerebrais.¹⁸

Várias doenças psiquiátricas podem coexistir com a hipersexualidade, como:¹¹

• Depressão.
• Distimia.
• Abuso de drogas.
• Fobia social.
• TDAH.
• Transtornos ansiosos.
• Parafilias.
• Transtornos do impulso.
• Quadros obsessivos.
• Disfunções sexuais.
• Transtorno do estresse pós-traumático.
• Transtornos de personalidade (paranoide, histriônica, obsessiva, passivo-agressiva).

Doenças físicas também devem ser consideradas, como:¹¹

• Demências.
• Lesões cerebrais.
• Síndrome de Kluver-Bucy.
• Síndrome de Tourette.
• Lobotomias frontais.
• Abuso de substâncias, como cocaína e metanfetamina.

A seguir, são apresentados os tipos de tratamento para a compulsão sexual.

Tratamento psicológico: psicoterapia de dessensibilização e reprocessamento por meio do movimento ocular na compulsão sexual

Diversas linhas da psicoterapia tratam as compulsões sexuais, como a cognitivo-comportamental, as psicodinâmicas, a psicodramática, a sistêmica e a gestáltica, entre outras. Neste capítulo, será dada ênfase à psicoterapia de EMDR.

Na psicoterapia sexual, investiga-se a existência de traumas que possam estar ligados aos sintomas apresentados. A terapia de EMDR foi criada por Francine Shapiro em 1987, nos Estados Unidos. É uma terapia que instaura uma mudança de paradigma e outro modo de pensar e de conceber o funcionamento psíquico porque faz um salto epistemológico, posto que não trata as pessoas escutando-as e/ou intervindo com a palavra, mas atuando diretamente no nível do cérebro, trabalhando sobre a interface dos neurônios e das palavras.²⁸

É o cérebro do paciente que faz o tratamento da informação quando se aplica a terapia de EMDR. Algumas questões precisas são propostas para pôr em relevo a desorganização interna, talvez traumática, nos planos sensorial, cognitivo, emocional e corporal. Durante o tratamento, com estimulações sensoriais bilaterais que podem ser oculares, auditivas ou táteis, o terapeuta aplica um protocolo no paciente e, na fase 4, de dessensibilização e reprocessamento, sem interferir nem interpretar, busca um trabalho de reconstrução psíquica.

O modelo terapêutico de EMDR trabalha com as percepções do indivíduo com relação ao evento que possibilitou o trauma psicológico e que foram armazenadas disfuncionalmente. Elas são avaliadas e tratadas de acordo com o protocolo de oito fases e três vertentes: identificando áreas de disfunção presentes e passadas e alternativas positivas para o futuro. A natureza impactante dos eventos pode bloquear a capacidade natural do cérebro de processar esse material até uma resolução adaptativa e saudável. Elege-se um alvo dentro do material não processado, ativando-o e processando-o por meio da estimulação bilateral visual, tátil ou auditiva e com atenção dual: presente e passado, ou presente e futuro.

A EMDR enfoca e localiza o material disfuncional ou perturbador do paciente: a imagem, a crença negativa, a emoção e as sensações físicas associadas ao evento. Com relação aos fatos inscritos no sistema cognitivo, basta terem um elemento em comum para que a carga emocional de um se converta em carga emocional do outro. Os choques conectam-se, ou seja, reúnem-se em um grupo. Para isso, o terapeuta de EMDR utiliza, também, uma técnica denominada ponte de afeto (float back) para buscar qual pode ser a memória original oculta que alimenta, na atualidade, a esfera emocional do paciente. Quando não processada adequadamente, uma angústia demasiadamente forte reaparece de outro modo, pois a angústia, em vez de diminuir, pode aumentar e fazer com que apareçam inquietantes processos dissociativos.

Com um trauma, são construídas crenças negativas. Shapiro assinala que, por meio de movimentos bilaterais, a EMDR provoca o sistema de processamento adaptativo de informação (PAI), que permite associar os dados dessas crenças negativas com as crenças positivas, possibilitando, dessa maneira, uma adaptação. Integra-se, assim, a experiência à narrativa da vida da pessoa, convertendo-se em uma memória viva. Busca-se que o paciente:²⁸

• Reprocesse seus traumas.
• Catalise um processo que ficou detido.
• Possibilite uma aprendizagem, por meio da qual a informação disfuncional se converta em funcional.

As crenças positivas são armazenadas no hemisfério cerebral esquerdo, e as crenças, recordações e emoções negativas, no hemisfério direito. Como o corpo caloso é a estrutura que une os dois hemisférios cerebrais e é uma rede de cerca de 50 milhões de conexões inter-hemisféricas, se cada conexão puder se ativar 20 vezes por segundo, podem-se transferir cerca de mil milhões de impulsos por segundo. Há uma incrível capacidade de comunicação entre um e outro hemisfério.

Na medida em que os pacientes revisitam seu passado e seus traumas, com frequência, relatam haver revivido os eventos, de maneira similar em intensidade, emoções, pensamentos e memórias visuais. Um dos perigos dessa revisitação é que alguns deles podem escapar de um sofrimento emocional intenso, dissociando, ou seja, refugiando-se em uma parte de si mesmos, onde estão isolados de sua dor.

Como o cérebro tem plasticidade, é capaz de crescer e mudar. Shapiro e colaboradores falam que os movimentos bilaterais oculares, táteis ou auditivos, introduzidos durante a aplicação dos protocolos de EMDR, quando as pessoas estão despertas e em pleno uso de suas faculdades mentais, estimulam o mesmo tipo de conexões biológicas e processos benéficos criados no sono de movimento rápido dos olhos (REM, do inglês, rapid eye movement).^29,30

A aprendizagem tem lugar na medida em que os pensamentos e a informação se consolidam e se integram com outras recordações, como durante o sono REM. Durante o sono, o cérebro é capaz de analisar e de manipular informações, coletadas em experiências anteriores durante o despertar. Bergmann relata que esse fenômeno é muito similar ao que ocorre com a EMDR, quando redes de informação se reconectam a outras, aparentemente não relacionadas.^29,30

A composição genética de um indivíduo combina-se com suas experiências, de modo que o desenvolvimento físico e psicológico depende de fatores em que os genes e o ambiente estão em contínua inter-relação. Ainda que os genes estabeleçam os níveis potenciais de ganho, a conduta da pessoa depende também das experiências ambientais. Quando as reações e as condutas negativas no presente podem ser rastreadas diretamente até a memória anterior, são definidas como não processadas. Portanto, estão armazenadas no cérebro e contêm ainda as emoções, sensações físicas e crenças que foram experimentadas anteriormente.

Há reações automáticas, que controlam as emoções e vivem das associações neurais dentro das redes de memória. Ainda que a genética desempenhe um papel importante, em geral, a base do sofrimento é a maneira como as memórias das experiências passadas se armazenam no cérebro. Felizmente, as memórias armazenadas funcionalmente são, também, a base da saúde mental.

De acordo com Shapiro, as informações de casos clínicos com tratamento por EMDR, de diversos cantos do mundo, mostram a existência da multiplicidade de fatores comuns entre pessoas de sociedades diferentes. Se há um sintoma, há alguma experiência que o causou e que está contribuindo para a sua existência. As emoções, condutas, crenças ou sensações negativas que o causaram podem ser reprocessadas.²⁸

Os cérebros constantemente fazem conexões que estão fora da consciência, inclusive durante o processamento. Algumas reações não se embasam na realidade atual, mas são causadas, principalmente, por memórias passadas. Às vezes a raiva, a tristeza, o medo ou a ansiedade são apropriados, mas, outras vezes, não. As conexões inconscientes do sistema de memória, todavia, seguem afetando as reações do presente. No caso clínico 2, será possível observar como o paciente traz, para o presente de sua vida sexual, ansiedades relativas a experiências vividas na sua infância.

A maioria dos sintomas tem características negativas, emoções perturbadoras crônicas e crenças negativas causadas pelas memórias não processadas atualmente e armazenadas no cérebro. Para dar sentido a uma experiência atual, as percepções e o que se vê, ouve ou sente enlaçam-se com as redes de memória existentes. Quando a situação atual dispara uma memória similar não processada, que contém a imagem, as emoções, as crenças e as sensações perturbadoras de uma época anterior, o indivíduo experimenta o mundo de forma distorcida, e, apesar de haver passado muitos anos, é como se a vivência passada estivesse presente. O diálogo interno negativo que se pode experimentar está diretamente relacionado com a perspectiva que a pessoa teria no momento da experiência negativa.²⁸

Graças ao fato de que a EMDR ativa o sistema parassimpático, facilita-se a entrada, na consciência, da informação disfuncional. Quando um paciente evoca o trauma, reativa defensivamente seu sistema simpático e volta a se agitar e se defender. Não basta o reviver em si porque esse ato apenas produziria uma reconsolidação da memória ou uma retraumatização. Deve-se dessensibilizar as cenas traumáticas centrais para reprocessá-las ou extingui-las como focos patogênicos.

O PAI é um mecanismo de cura que existe no cérebro e que está desenhado para tomar qualquer tipo de confusão emocional e levá-la a níveis de saúde mental e de resolução adaptativa, o que permite ao indivíduo ser mais apto à sobrevivência como ser humano. Mudar as recordações dá conformidade à maneira como o indivíduo vê a si mesmo e muda a forma como vê os demais em suas relações pessoais e desempenho profissional.

Shapiro afirma que a EMDR pode tratar traumas de perdas precoces, e as pessoas podem alterar limites pouco sadios, melhorar a comunicação, a empatia e os cuidados oferecidos e recebidos para uma melhor integração e adaptação funcional às relações interpessoais do presente e do futuro. Assim, podem-se tratar traumas de apego, que Bowlby descreveu. No caso clínico 2, o paciente trata seus traumas infantis, em relações que entende, no mundo atual, como ligadas a apegos inseguros e abusivos.^28,31

Fases do protocolo de dessensibilização e reprocessamento por meio do movimento ocular

É possível observar como a investigação inicial para montar o protocolo de aplicação de EMDR toma o paciente como uma unidade holística, que trata cada realidade como um todo distinto à soma de suas partes.

Fase 1: história clínica do paciente

É importante ponderar o caso, sistêmica e individualmente, para identificar os alvos apropriados para o processamento.²⁸ O tratamento é baseado em uma avaliação da pessoa, da estrutura familiar, da história individual da criança e de seu funcionamento atual.

A experiência desempenha um papel muito importante na vida interna. Distingue-se o que se chama de grandes traumas, com T maiúsculo, ao que a comunidade psicológica atribuiu a origem dos transtornos de estresse pós-traumático (TEPTs), do que a EMDR denomina como pequenos traumas, com t minúsculo.

Os grandes traumas estão relacionados a guerras, crimes, violências, sequestros, ataques terroristas e catástrofes naturais, que o paciente percebe como ameaçadores para sua vida, ou seja, eventos tão estressantes que transbordam a capacidade habitual de enfrentamento e desencadeiam respostas de medo ou sensação angustiante de perda de controle e impotência. Atualmente, pode-se pensar na pandemia do coronavírus como um fator traumatogênico.

Os traumas com t minúsculo, por sua vez, manifestam-se nas situações aparentemente inofensivas, mas não menos problemáticas, que podem ter consequências tão duradouras quanto as que provocam os traumas com T maiúsculo. Assim, os traumas com t minúsculo podem acabar assentados na mente do paciente e governar suas condutas durante décadas.

Durante a fase da história clínica, o terapeuta utiliza diversas técnicas para identificar os traumas com T maiúsculo e t minúsculo e os disparadores que deverão ser processados.²⁸

A fase da história do paciente também é a primeira oportunidade de começar a delinear o que a pessoa terá que aprender para superar os déficits de desenvolvimento causados pelo trauma e a falta de socialização adequada. No caso clínico 2, será possível observar como o paciente foi desenvolvendo suas potencialidades de autocontrole na identificação dos disparadores de suas compulsões sexuais, bem como no reprocessamento de seus traumas, além do aumento de sua autoestima como ser sexual buscando o prazer.

Deve-se formular questionamentos concretos sobre a história, as características e os padrões de reação pessoal do indivíduo. E, ainda, realizar uma triagem para avaliar se é adequado aplicar a EMDR em situações clínicas tradicionais ou em assistências psicológicas pontuais.

Fase 2: preparação

A EMDR enfatiza a coparticipação entre terapeuta e sujeito. Para prosseguir com a terapia, a pessoa aprende técnicas de autocontrole, como a respiração diafragmática, por exemplo, que poderá usar para:

• Eliminar qualquer medo ao processamento.
• Reduzir o sofrimento entre as sessões.
• Enfrentar o que surgir entre elas.

A estabilização, o fortalecimento do sujeito e a criação de uma boa relação terapêutica são elementos básicos da fase de preparação. Em termos do PAI, as reações de transferência são claramente a interação entre as situações atuais, e a contratransferência ocorre quando as memórias não processadas do terapeuta são estimuladas. A capacidade de sintonia e sensibilidade quanto às necessidades e aos sinais não verbais do sujeito, oferecendo consideração positiva incondicional e modelando valores relacionais positivos, depende da capacidade do terapeuta de estar presente, atento e com boa interação. Temas ligados à sexualidade ainda podem ser tabu, mesmo para os psicoterapeutas, o que demanda a necessidade de também trabalharem seus eventuais traumas nessa área.

Fase 3: avaliação

A terceira fase do tratamento por EMDR consiste na avaliação, durante a qual o psicoterapeuta identifica os aspectos do objetivo que deverá ser processado e seleciona uma imagem ou cena específica do evento escolhido que melhor represente a memória.²⁸

O terapeuta de EMDR tenta identificar algumas das crenças negativas das três categorias: responsabilidade, vulnerabilidade ou controle, que ainda podem estar ocultas. Essas crenças conectadas a alguns eventos recentes podem não ser mais do que a ponta do iceberg, pois não apenas os pensamentos, mas também as sensações físicas negativas dos eventos originais estão armazenadas no cérebro e podem fornecer informações úteis para identificar o que está controlando o modo de ser do indivíduo.

Durante a fase 3, o alvo escolhido é ativado de maneira controlada, e os componentes devem ser extraídos e medidos. Busca-se o resultado de experiências perturbadoras armazenadas de forma disfuncional nas redes de memória. O acesso a esses eventos e seu processamento resultaria em uma transformação das informações armazenadas e na liberação de seus atributos negativos. Nesses casos, eventos semelhantes são agrupados em clusters ou grupos, e elege-se um evento representativo para cada grupo.

Como todos os eventos estão conectados por meio das redes associativas de memória, os efeitos positivos do tratamento aparecerão e serão generalizados para os demais membros do grupo. Sempre que possível, os alvos devem ser processados em ordem cronológica: primeiro, eventos anteriores.

A crença positiva é uma avaliação que o sujeito faz de si mesmo, que carrega poder pessoal e que incorpora o mesmo tema ou problema pessoal da cognição negativa. Essa autoavaliação deve ser expressa em termos positivos, indicando a maneira pela qual o sujeito prefere pensar em si mesmo na atualidade. É necessário que a crença positiva seja subjetiva, e não uma descrição dos fatos, nem um desejo. Assim, deve ser ampla, generalizável, autorreferente, realista, afirmativa e, sempre que possível, naquele momento, referente à cena traumática ou traumatogênica escolhida. O terapeuta pergunta: “quando você se lembra dessa imagem ou incidente, o que você gostaria de pensar sobre si mesmo agora?”²⁸

O psicoterapeuta avalia as sensações físicas, que são as memórias somáticas que fazem parte da rede armazenada. Depois que o processamento for concluído com êxito, tais sensações não deverão mais estar presentes. O psicoterapeuta de EMDR também avalia as emoções apresentadas no momento presente. Para completar a avaliação das medidas básicas e estimular o material disfuncional, em continuação, pede ao sujeito que evoque a imagem do evento em si e a mantenha em sua mente, juntamente com a crença negativa. Então, pergunta: “Quando você pensa na imagem ou incidente e nas palavras da crença negativa, que emoção está acontecendo agora?”.

Em seguida, também pergunta ao paciente: “Em que parte do seu corpo você sente essa perturbação?”. As respostas do corpo a um trauma frequentemente constituem um aspecto importante do tratamento. Essa pergunta supõe que há tipicamente uma ressonância física que corresponde ao material disfuncional.³³

Muitas pessoas talvez requeiram treinamento para conhecer suas sensações, já que podem ter aprendido a se separar psicologicamente de seus corpos, como resultado de uma perturbação contínua ou por acreditarem que suas necessidades nunca serão atendidas.³³

Fase 4: dessensibilização e reprocessamento

A fase 4 é chamada de dessensibilização e reprocessamento e abarca todas as respostas da pessoa, não apenas memórias, mas também as compreensões e associações que possam surgir ao longo das sessões, à medida que o evento selecionado vai se modificando e solucionando suas facetas perturbadoras. Dessa forma, o processo associativo automático oferece a possibilidade de identificar e resolver eventos semelhantes, que possam estar associados ao alvo. O terapeuta oferece à pessoa uma série de estímulos bilaterais, visuais, auditivos ou táteis, com variações e mudanças de foco apropriadas, até que seu nível de unidades subjetivas de perturbação seja reduzido para 0 ou 1 ecológico.

Ao final de cada série de estímulos, o indivíduo informa as novas associações que podem ter surgido. De acordo com a resposta, o terapeuta pode instruir o paciente a concentrar-se nas novas informações que surgiram ou retornar ao alvo inicial. Trabalha-se com os diferentes canais associativos até que o sujeito possa retornar ao alvo inicial sem nenhuma perturbação, com grau em que as respostas são apropriadas, válidas e aplicáveis no ambiente em que se desenvolve atualmente, na vida real.

Fase 5: instalação de crença positiva

Após o processamento de um alvo específico, até unidades subjetivas de perturbação iguais a 0 ou 1 ecológicas, o psicoterapeuta verifica se a crença positiva desejada, identificada no início da sessão, segue sendo apropriada ou se surgiu uma melhor. Essa fase do tratamento da EMDR é chamada de instalação porque o objetivo consiste em instalar e intensificar a força da crença positiva, descrita pela pessoa para substituir sua crença negativa original.

Fase 6: exame corporal

A sexta fase da EMDR é a de exame corporal, uma vez que seja alcançado um escore na SUDS de 0 ou 1 ecológico e um na VOC de 7 ou 6 ecológico. A fase do exame corporal identifica qualquer sensação física com perturbação residual.²⁸

Quando uma pessoa é afetada negativamente por um trauma, as informações relacionadas ao evento traumatogênico podem ser armazenadas na memória corporal, em lugar da memória narrativa, razão pela qual a pessoa retém as emoções e sensações físicas negativas relacionadas ao evento original. Quando essas informações são reprocessadas, podem passar para a memória narrativa ou verbalizável, ação com a qual desaparecem os sentimentos negativos e as sensações corporais associadas. Por esse motivo, não se encerra uma sessão de tratamento com EMDR até que o sujeito possa evocar a imagem, alvo original, sem experimentar nenhuma tensão corporal.

Fase 7: fechamento

Na fase 7 da EMDR, observa-se se o paciente está em um estado adequado de equilíbrio emocional no final da sessão. Se o processamento estiver incompleto, e o paciente apresentar algum tipo de perturbação, uma das técnicas de autocontrole é usada.

Fase 8: reavaliação

A fase de reavaliação abre cada sessão seguinte. É importante observar e avaliar se os efeitos do tratamento foram mantidos e determinar se há novos temas que precisam ser explorados. Um dos objetivos da fase de reavaliação é determinar o funcionamento atual do paciente nos sistemas interpessoais relevantes. O psicoterapeuta avalia se:³³

• O indivíduo reprocessou o material disfuncional.
• Se a crença positiva aumentou.
• Se psicoeducação e apoio suficientes foram oferecidos para superar os déficits anteriores.

Independentemente das observações nas sessões, a avaliação só pode ser verificada registrando-se o progresso após as experiências de vida no mundo real.³³

Tratamento medicamentoso

O tratamento medicamentoso ideal é aquele que alivia a hipersexualidade e os TPs, mantendo um comportamento sexual adequado. Ou seja, o indivíduo deve conseguir exercer sua atividade sexual com pessoas que consentem e tenham capacidade de consentir sem excessos ou desvios que possam levá-lo ao sofrimento. Para que tal fato ocorra, é fundamental o diagnóstico clínico geral, psiquiátrico e sexual. Doenças como lesões cerebrais, alterações hormonais, depressão, ansiedade generalizada, fobia social, disfunções sexuais, TP, entre outras, precisam ser levadas em consideração para a escolha da melhor medicação para cada caso.¹⁹

Malandain e colaboradores apontam os inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRSs) como primeira escolha no tratamento dos hipersexuais.³⁴ Porém, é importante destacar que esse não é o caso quando ocorre um episódio maníaco. Tratar um paciente com transtorno exibicionista em crise maníaca usando um antidepressivo (AD) tende obviamente a exacerbar a agitação. Tratar um compulsivo sexual que tem ejaculação retardada com um agonista 5HT2a pode causar anorgasmia. Portanto, é fundamental o diagnóstico global.³⁵

Os ADs podem inibir a sexualidade principalmente por meio da ação serotoninérgica agonista em 5HT2a, que inibe a libido, retarda o orgasmo e, às vezes, dificulta a ereção. Assim, os ISRSs, como a fluoxetina, são os mais utilizados. Outros ADs que são anticolinérgicos, anti-histamínicos e anti-α1 adrenérgicos também inibem a sexualidade e podem ser outras opções.³⁶

Os APs inibem a sexualidade principalmente pela ação antidopaminérgica, que dificulta o desejo, a excitação e o orgasmo. Aqueles que provocam maior prolactinemia são mais inibidores, como é o caso da risperidona.³⁷ Assim como nos ADs, as ações anticolinérgicas, anti-histamínicas e anti-α1 adrenérgicas dificultam a função sexual.¹⁹ No entanto, APs que são agonistas parciais de D2, como o aripiprazol, podem, algumas vezes, induzir à hipersexualidade.³⁸

As ações gabaérgicas ou antiandrogênicas dos estabilizadores do humor parecem ter papel importante para inibir a função sexual nos TPs e na hipersexualidade.^19,39 Carbamazepina, ácido valproico, lítio ou topiramato podem ser utilizados para tal fim principalmente em pacientes maníacos e impulsivos, enquanto oxcarbazepina e lamotrigina tendem a ser menos eficazes para atingir essa inibição.^40–43

Savard e colaboradores⁴⁴ apresentaram estudo do uso da naltrexona no tratamento da hipersexualidade. Verholleman e colaboradores abordaram o uso dessa substância quando tal transtorno é induzido por medicações dopaminérgicas antiparkinsonianas. A naltrexona é um antagonista opioide utilizado no tratamento do alcoolismo. Sua ação antidopaminérgica explica a inibição da função sexual; porém, pode piorar a depressão.⁴⁵

Quando é necessária uma ação mais efetiva sobre a sexualidade exacerbada, a literatura descreve o uso de antiandrógenos. Os mais utilizados são medroxiprogesterona, ciproterona e agonistas parciais de LHRH. A medroxiprogesterona age sobre a 5α-redutase e hormônios hipofisários, inibindo o efeito androgênico. A ciproterona tem ação antiandrogênica em intensidade semelhante à da medroxiprogesterona e maior do que a dos ADs. Compete com receptores de androgênios das células-alvo e possui também ação progestagênica, inibindo a produção de gonadotrofinas pela hipófise.¹⁹ Entretanto, pode piorar a depressão.

Os agonistas parciais de LHRH (gosserrelina, leuprolide e triptorrelina) são inibidores mais potentes da ação androgênica, levando a níveis de castração química. Essas substâncias não são regulamentadas para tal uso no Brasil. As apresentações injetáveis de depósito dos antiandrógenos facilitam a adesão.¹⁹

Caso o paciente hipersexual e/ou parafílico seja depressivo, fóbico, obsessivo ou tenha outra indicação do uso de ADs, pode melhorar do quadro com o próprio tratamento da doença psiquiátrica. O uso de ADs agonistas do receptor 5HT2a tende a inibir o comportamento sexual inadequado. Pacientes psicóticos tratados com antidopaminérgicos também podem ter aliviados os sintomas hipersexuais. O mesmo raciocínio ocorre com os estabilizadores do humor. O uso de antiandrógenos, no entanto, é reservado para casos mais graves.¹⁹

O tratamento medicamentoso do transtorno compulsivo sexual e dos TPs é o mesmo. Porém, as comorbidades são importantes para a escolha da melhor substância para cada caso. É desejável que a função sexual adequada seja preservada, mas nem sempre esse ideal é alcançado.^19,34

O transtorno da compulsão sexual e os TPs produzem sofrimento e, portanto, demandam tratamento. Os diagnósticos de possíveis outros transtornos sexuais, psiquiátricos e da clínica geral são fundamentais para a escolha da medicação mais adequada a cada caso. Busca-se a inibição da hipersexualidade e/ou dos TPs, se possível, sem inibir a função sexual saudável. Medicações antidepressivas, antipsicóticas, estabilizadores do humor e substâncias antiandrógenas são descritas na literatura. Saber os mecanismos de ação desses fármacos é fundamental para a escolha do remédio ideal.

Em relação às psicoterapias, várias técnicas são utilizadas. Destacou-se aqui a psicoterapia de EMDR como uma possibilidade de desenvolvimento de autocontrole emocional decorrente de traumas tratados quando associados ao transtorno de compulsão sexual.