FIGURA 1 | Abordagem técnica da eletroconvulsoterapia (ECT). // Acesse Seguimento após crise efetiva depois das primeiras sessões de ECT   |   Seguimento após crise não efetiva depois das primeiras sessões de ECT  // BZD, benzodiazepínico; ECG, eletrocardiografia; EEG, eletroencefalografia; HAS, hipertensão arterial sistêmica; HCG, gonadotrofina coriônica humana; IAM, infarto agudo do miocárdio; ICC, insuficiência cardíaca congestiva; TCLE, termo de consentimento livre esclarecido.

A eletroconvulsoterapia (ECT) é um tratamento usado desde 1930 e que permanece como um instrumento fundamental do arsenal terapêutico da psiquiatria. É uma das ferramentas mais eficazes e seguras para pacientes com transtornos psiquiátricos refratários ou com riscos graves e agudos que necessitem de uma intervenção com resposta clínica rápida.

As hipóteses acerca do seu mecanismo de ação evoluíram, assim como o procedimento em si; hoje, acredita-se que haja componentes multifatoriais envolvidos na resposta terapêutica, desde mudanças neurofisiológicas e bioquímicas até ativação de neurogênese.

As contraindicações para ECT não são absolutas, devendo ser analisadas de maneira mais criteriosa e com preocupações adicionais, entre elas:

• Doenças cardíacas instáveis, como infarto agudo do miocárdio (IAM) recente ou arritmias.
• Doenças cerebrovasculares, como tumor, acidente vascular cerebral (AVC) ou aneurismas.
• Condições que aumentam a pressão intracraniana.
• Doenças pulmonares graves.
• Doenças hemorrágicas ou anticoagulação.
• Glaucoma.
• Hipo ou hipercalemia.
• Hipertensão arterial sistêmica (HAS) grave não tratada.
• Condições associadas a um escore de risco 4 (doença sistêmica grave com ameaça à vida) ou 5 (paciente moribundo, morte esperada nas próximas 24 horas) da classificação de status físico da American Society of Anesthesiologists (ASA Physical Status Classification System).

Depressão

A depressão maior é um grave problema de saúde pública; o estudo STAR-D mostrou que cerca de 50% dos indivíduos que receberam monoterapia antidepressiva de primeira linha não tiveram mais que uma resposta parcial. Atualmente, o uso de ECT envolve pacientes com histórico de falha terapêutica. Nessas populações, a ECT mostrou uma taxa de resposta de 60 a 80% e taxa de remissão de 50 a 60%.

Esquizofrenia

Hoje em dia, a ECT é usada tanto de forma isolada como associada a antipsicóticos, mostrando-se uma ferramenta útil em quadros de agudização de sintomas psicóticos e nos pacientes com características catatônicas. Também há evidência para aqueles pacientes com doença refratária à clozapina. Indivíduos com sintomas negativos ou doença crônica têm uma resposta menos favorável ao procedimento.

Mania e estados mistos

Diversas recomendações sugerem que, na atualidade, a ECT é útil em casos de mania aguda, estados mistos graves, em pacientes gravemente suicidas, com características catatônicas e naqueles com doença refratária aos psicotrópicos.

Catatonia

Catatonia é uma síndrome neuropsiquiátrica grave, determinada por características motoras proeminentes, incluindo imobilidade, mutismo, estereotipia e negativismo.

Após realizado o diagnóstico, o uso de benzodiazepínicos tem uma taxa de remissão ao redor de 60 a 70%, independentemente da causa ou das manifestações clínicas, sendo a ECT reservada para casos refratários aos benzodiazepínicos e quadros de catatonia maligna.

Doença de Parkinson

A literatura aponta uma resposta favorável da ECT aos sintomas motores secundários à doença, porém o tempo em que a função motora tem sua melhora sustentada é variável. Segundo alguns autores, pacientes com fenômeno on-off parecem ter uma melhor resposta ao procedimento.

Síndrome neuroléptica maligna (SNM)

A SNM é uma condição causada por um efeito adverso severo dos antipsicóticos. O uso da ECT fica restrito a situações em que haja refratariedade ou contraindicações ao tratamento de escolha.

• Os casos dos pacientes candidatos à ECT são sempre muito complexos. Por isso, o médico que vai avaliar o paciente para o procedimento precisa fazer uma análise tanto dos aspectos psiquiátricos e médicos gerais quanto dos fatores ambientais e psicossociais. Todos esses fatores interferem na realização do procedimento e nos seus resultados, podendo facilitar, dificultar e, em casos extremos, impossibilitar a realização da ECT.
• Conforme recomendação da American Psychiatric Association, a avaliação para o procedimento deve cumprir ao menos estes cinco objetivos:

1. 1. Obter uma história clínica/psiquiátrica detalhada e com revisão da indicação do procedimento.
   2. Revisar as condições médicas preexistentes, os tratamentos prévios e a necessidade de consultoria médica.
   3. Se o médico que realiza essa avaliação não for o mesmo que aplica o procedimento, o primeiro deve recomendar/inserir no prontuário possíveis condições que possam influenciar na qualidade do procedimento ou no aumento de riscos.
   4. Revisar a relação risco-benefício e as outras opções viáveis de tratamento.
   5. Iniciar o processo de consentimento informado.

• Ao avaliar a história psiquiátrica, é importante rever o diagnóstico para o qual a ECT está sendo indicada e também o motivo pelo qual essa opção terapêutica está sendo considerada neste momento.
  • Devem-se pesquisar características do episódio atual, os riscos presentes e as tentativas de tratamento já realizadas.
  • Este também é um momento para esclarecer o paciente e seus familiares a respeito do procedimento, abordar mitos sobre a ECT, além de desfazer ideias irrealistas de que o procedimento seja uma solução mágica.
  • Na maioria dos casos, é possível atrasar o início do tratamento com ECT em poucos dias se o paciente e a família não estiverem seguros e preferirem refletir antes.
• Para a avaliação das condições médicas gerais, a anamnese e o exame físico completo devem analisar o estado clínico global do paciente com ênfase nas condições cardiológicas, respiratórias e neurológicas subjacentes.
  • Entre as condições cardiológicas, história prévia e/ou recente de IAM, uso de próteses metálicas e marca-passos, além de presença de doenças em tratamento (como HAS, insuficiência cardíaca congestiva [ICC] e arritmias), devem ser rigorosamente avaliados, tanto em relação a seu estágio como aos medicamentos em uso para seu controle.
  • Entre as doenças respiratórias, a presença de quadros crônicos e situações de agudização como, por exemplo, crises de asma ou exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) podem exigir estabilização prévia ao procedimento eletroconvulsivo.
  • Doenças neurológicas como tumores cerebrais contraindicavam o tratamento com ECT, mas hoje se sabe que mesmo doenças neurológicas graves como AVC ou situações que ocasionem elevação da pressão intracraniana aumentam o risco, porém não contraindicam absolutamente o procedimento.
• Na prática diária, essas condições podem ser suspeitadas pelo psiquiatra ou por qualquer outro profissional da equipe, e, quando alguma delas estiver presente, a discussão do caso com a equipe torna-se ainda mais necessária.
• O uso de checklists, assim como em outros procedimentos cirúrgicos, visando à padronização da avaliação e, como resultado, à redução da morbimortalidade, é hoje valorizado por alguns autores, principalmente fora do Brasil.
• A avaliação pré-anestésica é outra condição obrigatória para a realização do procedimento. O anestesista deve discutir com o psiquiatra o tipo de anestésico a ser utilizado, assim como sua dose, visto que podem alterar a qualidade da crise.
• A avaliação dos medicamentos em uso pelo paciente é fundamental. Em geral, os antidepressivos e antipsicóticos devem ser mantidos, pois têm efeitos sinérgicos com a ECT. As doses matinais devem ser administradas após a sessão para preservar o jejum (NPO). Pode haver necessidade de suspender o uso de betabloqueadores e anticonvulsivantes, pois eles parecem reduzir o tempo de crise convulsiva e, com isso, podem acarretar redução da eficiência do procedimento.
• O uso de lítio durante a ECT parece estar associado com sintomas confusionais e convulsões espontâneas após o procedimento. Embora a evidência de tais efeitos adversos seja controversa e haja dados na literatura sugerindo que pode ser seguro manter o lítio durante a ECT, a recomendação-padrão é suspender esse medicamento pelo menos dois dias antes da realização do procedimento.
• O uso de benzodiazepínicos é controverso, porém a maioria da literatura recomenda sua suspensão na noite anterior ao procedimento.
• Os medicamentos de uso não psiquiátrico devem ser avaliados caso a caso, sempre objetivando manter a estabilidade clínica do paciente.
• O termo de consentimento livre esclarecido (TCLE) ou informado deve ser obtido, devendo ser assinado pelo paciente antes do procedimento; no caso de impossibilidade deste, um familiar ou responsável deve fornecer o consentimento. Entre as situações de involuntariedade, podem-se citar:
  • Risco de suicídio.
  • Heteroagressividade.
  • Alterações de juízo crítico com risco para si ou terceiros.
  • Psicose.
• A natureza e a gravidade do quadro psiquiátrico, seu provável curso sem ECT, informações sobre o procedimento (riscos e benefícios) e as alternativas terapêuticas, incluindo a opção de não tratar o problema, devem constar neste documento.
• O paciente – antes de ser submetido ao procedimento – deve passar por uma avaliação da equipe de enfermagem, a qual visa verificar:
  • Sinais vitais.
  • Tempo em jejum.
  • Fármacos em uso.
  • Reações alérgicas prévias.
  • Próteses e adornos móveis (que devem ser retirados).
• Ao entrar na sala de procedimento, o paciente deve ter suas vestes trocadas por um avental. Na sequência, são colocados os eletrodos para eletroencefalografia (EEG) e eletrocardiografia (ECG), e um acesso periférico deve estar disponível para indução anestésica. Cada centro pode inserir suas normas, sempre visando à segurança da equipe e do paciente.
• Após o procedimento, a equipe de enfermagem deve ficar atenta aos riscos inerentes ao quadro confusional pós-ECT (riscos de queda e de aspiração após início da realimentação). Deve-se também atentar para risco de crises convulsivas pós-ECT.

Exames complementares

• Após a indicação da ECT, a necessidade de exames complementares deve ser aventada pelo clínico assistente, sendo guiada por elementos retirados da história clínica e do exame físico.
• Exames laboratoriais ou de imagem não são necessários para pacientes sem comorbidades ou com problemas que não acarretem riscos à indução anestésica, exceto teste de gravidez (beta-HCG, gonadotrofina coriônica humana) nas mulheres em idade fértil.